Хронический пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. Существуют различия в заболеваемости пиелонефритом мужчин и женщин в разные возрастные периоды. Эти различия связаны с нарушением уродинамики и инфицированием мочевыводящих путей у представителей разного пола. В целом среди больных пиелонефритом преобладают женщины. В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у мужчин.

Наиболее частым возбудителем хронического пиелонефрита является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные бактерии, стафилококки и энтерококки. Наблюдаются особенности этиологической структуры пиелонефрита в зависимости от условий возникновения заболевания.

Хронический пиелонефрит протекает длительно с чередованием фаз активного, латентного воспалительного процесса в почках и ремиссии.

Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями, может быть причиной развития бактериемического шока и острой почечной недостаточности.

При обострении хронического пиелонефрита клиническая симптоматика ярко выражена и характеризуется ознобом, высокой лихорадкой, интоксикацией, болями в пояснице (усиливающимися при пальпации, ходьбе, поколачивании), тошнотой, рвотой, симптомами сепсиса (у 30% больных).

В анализе крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, реже — анемию, повышение С-реактивного белка, возможны увеличение мочевины и креатинина, бактериемия.

В анализе мочи выявляют протеинурию, лейкоцитурию, эритроцитурию (особенно при мочекаменной болезни), реже — цилиндрурию, пиурию, бактериурию (10⁴ КОЕ/мл и выше). При исследовании мочи с помощью диагностических полосок (Dipsticks) — положительная реакция на лейкоциты и нитриты.

У больных пожилого возраста клиническая симптоматика при обострении пиелонефрита может быть скудной. Возможны вненочечные симптомы — прогрессирующая слабость, потеря аппетита, адинамия или признаки нарушения функции других органов (прежде всего развитие сердечной и легочной недостаточности).

Диагноз обострения хронического пиелонефрита ставится на основании анамнеза, клинической картины, лабораторных методов исследования. Дополнительно проводят УЗИ почек и органов малого таза, рентгенологические методы исследования, компьютерную томографию и др.

Этиологическая диагностика включает:

• выявление достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании (у больных с мочевым катетером — при надлобковой пункции мочевого пузыря). Диагностически значимая величина бактериурии для грамотрицательных микроорганизмов — 10⁴ КОЕ/мл, для стафилококка — 10³ КОЕ/мл;

• окраску мазка из осадка мочи по Грамму, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя;

• исследование мочи культуральным методом (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно выполнять у всех пациентов в стационаре;

• исследование крови на стерильность — обязательно при подозрении на бактериемию (высокая лихорадка, ознобы) и в отделении интенсивной терапии. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность взятия мочи и крови. Мочу для проведения микробиологического исследования следует собирать до начала антибактериальной терапии. Если больной получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2-3 дня до исследования.

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, антибактериальную терапию (эмпирическую и этиотропную), симптоматическую терапию, профилактику рецидивов и обострений.

Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам. Однако применение антибиотиков без восстановления пассажа мочи не дает устойчивого эффекта. Отток мочи восстанавливают обычно хирургическим путем. Нередко восстановление пассажа мочи позволяет получить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальной терапии.

В случае развития гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса проводится также терапия коагуляционных нарушений и гиповолемии.

Важное значение в лечении пиелонефрита принадлежит применению противовоспалительных средств, немедикаментозным мероприятиям — ограничению двигательной активности в острый период, поддержанию достаточного питьевого режима.

Антимикробная фармакотерапия при пиелонефрите должна основываться на результатах микробиологического исследования и определения чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Учитывая постоянную доступность материала для микробиологического исследования и возможность выделения ведущего возбудителя, эмпирический выбор антибиотиков следует признать адекватным только на начальном этапе терапии. При получении результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована.

Антибактериальные препараты для лечения пиелонефрита, возникшего вне стационара, следует выбирать с учетом данных региональных фармакоэпидемиологических исследований. В основе планирования антибактериальной терапии пиелонефрита в стационаре должны лежать данные локального мониторирования внутрибольничных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, так как уровень резистентности микроорганизмов в медицинских учреждениях существенно различается.

При обострении пиелонефрита в амбулаторных условиях лекарственные средства выбора: амоксициллин/клавуланат, фторхинолоны, цефалоспорины (цефиксим, цефтибутен, цефуроксим).

Препараты назначают внутрь в течение 10-14 сут.

При госпитальном пиелонефрите назначают фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), цефотаксим, цефтриаксон, нетилмицин.

Альтернативные лекарственные средства: имипенем, меропенем, пиперациллин/ тазобактам, тикарциллин/клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, нетилмицин, пефлоксацин, тобрамицин, эртапенем. Препараты вводят сначала внутривенно, затем после стабилизации состояния пациента через 3-4 суток переводят на пероральный прием.

Длительность терапии определяется состоянием больного, обычно она составляет 10-14 дней, но может быть увеличена до трех недель при персистировании возбудителя в моче.

Особенности антибактериальной терапии обострения хронического пиелонефрита у беременных заключаются в назначении препаратов, которые не обладают токсическим действием на плод.

Оценка эффективности лечения. Применение антибактериальных препаратов, как правило, вызывает достаточно быстрое (в течение 2-3 дней) улучшение самочувствия пациентов и уменьшение клинической симптоматики. Полного исчезновения симптомов заболевания обычно удается достичь к 4-5-му дню лечения, нормализации анализов мочи и гемограммы — к 5-7-му.

Критериями излечения являются исчезновение симптомов обострения, нормализация анализа мочи. На фоне эффективной антибактериальной терапии моча становится стерильной к 3-4-му дню лечения. При сохранении возбудителя в моче после окончания курса терапии целесообразно продолжение применения антибиотика (с учетом чувствительности) еще в течение 1-2 недель.

Решающее значение в успехе лечения ОИМП имеет максимальная коррекция обструктивных факторов, аномалий и патологии мочевыводящих путей. До тех пор пока факторы риска возникновения ОИМП не будут устранены, полное излечение данной группы пациентов не представляется возможным.

Ввиду частых рецидивов осложненных инфекций мочевыводящих путей увеличивается риск возникновения резистентной микрофлоры. Учитывая это, до и после проведения антибактериальной терапии необходимо проводить посевы мочи для выявления патогена и определения его чувствительности к препаратам.

Наиболее эффективными препаратами для лечения госпитальной инфекции мочевыводящих путей с учетом чувствительности основных возбудителей являются карбапенемы, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, ванкомицин, фуразидин (фурагин).

Следует относиться крайне осторожно к профилактическому применению антибактериальных средств при частых обострениях пиелонефрита. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Необоснованно профилактическое назначение антибиотиков больным пожилого возраста и пациентам с постоянным мочевым катетером, так как у них риск осложнений терапии существенно превышает пользу от их применения.

Более целесообразны немедикаментозные методы профилактики обострений пиелонефрита: адекватный питьевой режим — 1,2-1,5 л/сут (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), фитотерапия.

Учитывая вышеизложенное, для успешного проведения антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей необходимо придерживаться следующих правил:
• адекватно выбирать препарат для начальной эмпирической терапии;
• обязательно проводить бактериологический контроль;
• переходить на этиотропную монотерапию как можно раньше;
• проводить ступенчатую терапию в зависимости от динамики клинической картины;
• обеспечить адекватный и своевременный контроль эффективности проводимой терапии;
• первичную оценку эффективности терапии проводить через 48-72 ч;
• соблюдать оптимальные сроки продолжительности лечения;
• обеспечить рациональную профилактику инфекций в стационаре.

- Читать далее "Особенности госпитальной (внутрибольничной) инфекции в урологической клинике"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.8.2020