Псевдоэпидемии нетуберкулезных микобактерий

Выделение НТМБ из клинического материала может свидетельствовать о болезни или колонизации. Диагноз колонизации ставят в тех случаях, когда выделение культуры от больного не сопровождается симптомами заболевания. Повторное выделение редко встречающихся культур НТМБ от находящихся в стационаре пациентов без клинических признаков микобактериоза может вызвать подозрение о развитии псевдоэпидемии. Псевдоэнидемию можно определить как ложную или искусственно созданную инфекцию. Как правило, в этих случаях виды микобактерий, аналогичные выделяемым от больных, начинают обнаруживать в водных источниках. После Организации контроля эффективности очистки воды, увеличения степени ее хлорирования, деконтаминации оборудования или установки водных фильтров выделение НТМБ из воды прекращается.

Системы горячего водоснабжения известны как резервуары возбудителей при большинстве вспышек и псевдоэпидемий, вызванных НТМБ. Несколько видов НТМБ являются термофилами, поэтому они живут и размножаются при температуре 45°С и выше. К ним относятся М. xenopi, М. avium complex, М. smegmatis. Не термофильные НТМБ находят только в системах холодного водоснабжения. К ним относятся М. gordonae, М. chelonei, М. abscessus и М. fortuitum. О наличии в больничной водопроводной воде М. kansasii сообщалось во всех странах. В связи с этим рекомендуется проводить регулярный бактериологический контроль госпитальных систем водоснабжения на присутствие в них НТМБ.

Инфицирование НТМБ при бронхоскопии может происходить на любой стадии контакта пациента с источником инфекции или во время процедуры: в результате недостаточной дезинфекции прибора, при загрязнении растворов для местной анестезии, водопроводной воды, моющих дезинфектантов или др. растворов. В этих случаях возможно увеличение частоты выделения НТМБ от больных, что может быть расценено как псевдоэпидемия. Для подтверждения источника инфицирования необходимо проводить обследование объектов методом посева на микобактерии.

В 1992 г. наблюдалась псевдоэпидемия НТМБ. Бактерии были обнаружены в баке машины для мытья и дезинфекции бронхоскопов. Как правило, бронхоскопию проводят всем больным с подозрением на туберкулез, микобактериоз и другую патологию легких. За 6 месяцев процедуру бронхоскопии прошли 46 больных, у 16 из них в мазках были обнаружены кислотоупорные палочки. Культура микобактерий идентифицирована как М. avium у больного СПИДом, как М. tuberculosis — у больного с клиникой активного деструктивного туберкулеза. У 4 больных культура микобактерий не получена. У остальных 10 больных выделены культуры М. chelonei (7 культур) и М. gordonae (3 культуры), причем у больных не было отмечено клинических признаков заболевания. Следовательно, выделение культуры микобактерий можно рассматривать как колонизацию у больных, которая произошла при бронхоскопии. Источником инфицирования больных служили различные части бронхоскопа, анестетики, водопроводная вода.

М. gordonae — самый распространенный сапрофит и один из наиболее часто встречающихся в практических лабораториях вид МБ. В США среди всех выделенных в течение года НТМБ 30% приходится на долю М. gordonae. По нашим данным, за 10 лет наблюдения этот вид был выделен в среднем у 3,8% больных. Первоначально М. gordonae были выделены из водопроводной воды (tap water scotochromagen) и известны как М. aquae или бактерии водопроводной воды. Их часто выделяют из промывных вод желудка, бронхиального секрета и другого материала от больных-носителей, но в подавляющем большинстве случаев они не вызывают заболеваний. В то же время встречаются отдельные сообщения о случаях менингита, перитонита и кожных поражений, вызванных этим видом МБ.

В литературе приводятся сведения о нескольких псевдоэпидемиях, вызванных М. gordonae.

Так, например, выделение большого количества культур М. gordonae в лаборатории соматической больницы послужило поводом для тщательного расследования причин. Материал для диагностики получали от больных с помощью аэрозольного ингалятора. Отмечено, что у больных, в материале которых были обнаружены М. gordonae, отсутствовали признаки микобактериальных заболеваний. В поисках источника инфекции были сделаны контрольные посевы воды из лаборатории, из машины, вырабатывающей аэрозоль, и воды из водопроводного крана, которой больные обычно пользовались для полоскания ротовой полости. В результате этого слепого эксперимента установлено, что все 7 культур М. gordonae из 50 проб воды были выделены из одного источника — воды из водопроводного крана больничных палат. Этот случай еще раз подтвердил, что проточная вода является постоянным источником М. gordonae. Важно помнить, что даже простого полоскания ротовой полости в течение нескольких секунд достаточно для того, чтобы микобактерии были впоследствии выделены при посевах от больных лиц. Использование автоклавированной воды из этого же источника уменьшило частоту выделения НТМБ до 1 изолята из 50 исследованных проб.

Во время другой псевдоэпидемии в течение 10 месяцев выделяли М. gordonae в пробах клинического материала от больных. Всего было выделено 32 культуры. Обращало на себя внимание расхождение между данными клинических проявлений и частотой обнаружения микобактерий в исследуемом материале. Для установления возможных причин контаминации материала были исследованы пробы воды из различных источников, в том числе воды, полученной после таяния льда в холодильнике. Установили, что источником псевдоэпидемии был лед из холодильника.

Описаны внутрибольничные псевдоэпидемии, вызванные М. gordonae и М. chelonei. Поводом для эпидемиологического расследования послужило расхождение между отсутствием клинической симптоматики у больных и частым массивным выделением этих МБ в патологическом материале. Было установлено, что источником колонизации и контаминации являлись деионизированная вода, которая использовалась в лаборатории для приготовления реактивов, и бак для мытья и дезинфекции фибробронхоскопов.

Нозокомиальные вспышки нетуберкулезных микобактерий (НТМБ)

Длительное загрязнение дистиллированной воды в этой бактериологической лаборатории М. abscessus привело к двум псевдовспышкам. Они были распознаны с помощью RFLP-метода генодиагностики, основанного на полиморфизме длин фрагментов рестрикции (restriction fragments length polymorphism — RFLP) хромосомной ДНК выделенных штаммов микобактерий. Ретроспективный анализ показал, что если в 1988-1992 гг. М. abscessus в лаборатории ежегодно обнаруживали в количестве 0,14% от всех выделенных культур, то в 1993 г. и 1994 г. количество их резко возросло и составило 9,52 и 18,18% соответственно. Высокий процент выделения культур М. abscessus послужил основанием для поиска единого источника загрязнения. С помощью генетических методов авторы изучили 21 штамм М. abscessus, выделенный в данной лаборатории за 6 лет от 15 больных, и 1 штамм из дистиллированной воды, которая готовилась в этой же лаборатории. Только у 6 из 15 больных были незначительные клинические проявления микобактериоза. Все штаммы, выделенные от больных и из дистиллированной воды, имели идентичный генотип. После перехода на использование для работы дистиллированной воды коммерческого производства М. abscessus больше не обнаруживали. Таким образом, молекулярногенетический метод позволил определить источник лабораторного загрязнения.

Описана псевдоэпидемия в Чикаго, причиной которой явились НТМБ, циркулирующие в системе водоснабжения госпиталя. Исследование водопроводной воды, использующейся для обработки бронхоскопов, показало загрязнение ее микобактериями. При посеве диагностического материала от больных выделены культуры М. gordonae, М. avium и М. scrofulaceum.

Для контрольных посевов с целью выявления микобактерий брали образцы деионизированной воды из контейнера и из хранилища, также исследовали воду из водопроводного крана, которая использовалась для приготовления деионизированной воды.М. gordonae были выделены из водопроводной воды и из воды хранилища. В ходе 8-месячного наблюдения у 70 (12,4%) из 565 обследованных больных в мазках были обнаружены кислотоупорные палочки. У большинства обследованных больных результаты микроскопического анализа трактовались как ложноположительные в связи с тем, что у них не было отмечено признаков заболевания микобактериозом. Только двум больным с положительными результатами анализов и подозрением на микобактериоз был назначен курс противотуберкулезной терапии. Для предотвращения контаминации воды были установлены фильтры на исходящие трубы в патологоанатомической лаборатории и в бронхоскопическом кабинете, с ежемесячной заменой фильтров. Все образцы, взятые для контроля фильтрованной воды, были отрицательными при микроскопическом и бактериологическом исследованиях.

М. avium — одни из наиболее частых возбудителей заболеваний человека. Ретроспективный анализ 138 историй болезни больных микобактериозом легких показал, что в Северо-Западном регионе РФ 75,4% заболеваний вызвано М. avium. Поэтому выделение этого вида МБ у пациентов должно особенно настораживать и бактериолога, и врача-клинициста.

Псевдобактериурию, на основании обнаружения MAC в моче больных, наблюдали в клинической больнице г. Денвера. За полтора года М. avium выделены из мочи 29 больных, не имеющих клинических признаков заболевания. Серотипирование культур МБ показало, что все они принадлежали к 4-му серотипу. Поиск источника контаминации привел исследователей в бактериологическую лабораторию. М. avium была выделена из раствора фенолового красного, который использовали в лаборатории как индикатор, и из деионизированной воды, применяющейся для приготовления реактивов. Кроме того, НТМБ были выделены из водопроводной воды в лаборатории и в 4 больничных палатах. Выделенные культуры М. avium также относились к 4-му серотипу. Для предупреждения контаминации водопроводной воды в системе водоснабжения были установлены микробиологические фильтры. При контрольных пробах воды в течение года выделено только 2 штамма М. avium, тогда как в предыдущем году — 26. Таким образом, исследование показало, что у 29 больных имела место псевдобактериурия. Авторы отмечают важность фильтрации воды, использующейся для приготовления реактивов, и успешное применение серотипирования как маркера источника контаминации НТМБ.

Бронхоскопические исследования, явившиеся причиной псевдоинфекции М. xenopi, наблюдали в крупнейшем пульмонологическом центре штата Мичиган. На протяжении последних трех лет от 20 больных был выделен 21 штамм НТМБ этого вида, что составило 35% от всех выделенных культур МБ. До этого ежегодное выделение М. xenopi в этом центре не превышало 0,3% от всех микобактерий. Внезапный рост выделения М. xenopi потребовал провести углубленное клиническое обследование больных.

На основании критериев, разработанных Американским торакальным обществом, диагноз «Заболевание легких, вызванное М. xenopi» был установлен двум больным. У одного больного с абсцессом легких при посеве аспирата были выделены М. xenopi. Выделение НТМБ у остальных 17 больных было классифицировано как псевдоинфекция М. xenopi. НТМБ у этих больных были выделены из материала, полученного при бронхоскопии (у 13), из мокроты (у 3) и из эндобронхиальной трубки (у 1).

Проведенный анализ процесса бронхоскопии и обработки бронхоскопов показал, что всем больным бронхоскопию проводили в эндоскопическом кабинете. Один бронхоскоп использовали для трех пульмонологических больных. После этого бронхоскоп мыли с мылом в чистой воде, затем для дезинфекции помещали на 10 мин в дезинфицирующий раствор, прополаскивали водой, промывали спиртом и высушивали на открытом воздухе. Одни и те же дезинфицирующие ванны использовали для всех скопических приборов, в том числе цистоскопов, эндоскопов и бронхоскопов. При бактериологическом исследовании бронхоскопов, приготовленных для использования, М. xenopi выделили в 13 (2,8%) случаев из 466 проб. Учитывая, что этот вид микобактерий относится к термофилам, посевы для выявления М. xenopi были сделаны из проб горячей и холодной воды, взятых в трех зданиях больницы. Из 45 проб воды были изолированы 18 культур М. xenopi (40%). Причем в теплой воде было больше НТМБ, чем в холодной. Непосредственно в эндоскопическом кабинете культуры микобактерий были обнаружены в воде, использовавшейся для споласкивания бронхоскопов.

Эпидемиологическое и лабораторное исследование показало, что существовало несколько причин контаминации бронхоскопов. Госпитальная вода, контаминиро-ванная НТМБ, — основной источник М. xenopi. Недостаточная дезинфекция бронхоскопов, споласкивание их в контаминированной воде и недостаточное время сушки — все это возможные факторы колонизации бронхоскопов.

Массовое одновременное выделение М. xenopi из различного диагностического материала может происходить в результате контаминации патологического материала. В 1983 г. наблюдали значительный рост выделения М. xenopi в лаборатории Областного ПТД города К. (табл. 36.2). Установлено, что с января по май 2012 г. увеличилось количество выделенных культур этого вида МБ из патологического материала от больных с заболеваниями легких. Удельный вес М. xenopi в структуре выделенных НТМБ составил 54,5% против 23,6% в 1982 г. Подавляющее большинство культур (38) было выделено от больных однократно, а 10 культур — от 2 больных, страдающих микобактериозом легких. Около 40% культур были выделены из ингаляционного материала и промывных вод бронхов. Территориально все больные, выделявшие М. xenopi, проживали недалеко от противотуберкулезного диспансера (ПТД), что указывало на возможность единого источника инфицирования.

При обследовании процедурного кабинета, где проводилось взятие материала для бактериологического исследования, выявлены грубые нарушения санитарноэпидемического режима. Однако посевы проб водопроводной и дистиллированной воды дали отрицательные результаты. Источник инфицирования диагностического материала установить не удалось, но после проведения санитарно-технических мероприятий в ПТД контаминации патологического материала М. xenopi отмечено не было. Это наблюдение еще раз подтвердило, что даже незначительного количества НТМБ, попавшего в среду культивирования, достаточно для получения ложноположительного результата посева.

Нозокомиальные вспышки нетуберкулезных микобактерий (НТМБ)

Нозокомиальные псевдоэпидемии влекут за собой много отрицательных последствий. У больного увеличивается срок пребывания в стационаре. Врач ставит больному диагноз второго заболевания и назначает курс лечения. Прием неадекватной терапии может стать причиной утяжеления основного заболевания.

Бактериологическая лаборатория расходует дополнительное время и реагенты на идентификацию ложноположительных посевов, определение источника инфекции, исследуя большое количество возможных мест их обитания и колонизации. Следует наладить связь между врачами-бактериологами и клиницистами, чтобы обеспечить правильную интерпретацию результатов посева, установить соответствие выделенного микроорганизма и наблюдаемых клинических признаков болезни. Чтобы оценить положительный результат посева, необходимо выполнить дополнительные многократные бактериологические исследования больного.

Псевдовспышка нетуберкулезного микобактериоза развивается достаточно медленно и часто охватывает период в 1,5-2 года. На разрешение псевдоэпидемии также требуется длительный период времени, необходимый для роста, развития и идентификации выделенной культуры, установления ее этиологической значимости.

Предотвращение псевдоэпидемий требует постоянного бактериологического контроля медицинской техники и приборов, выполнения контрольных измерений, обучения персонала работе с вверенным ему оборудованием. В бактериологических лабораториях во избежание ложноположительных результатов необходимо проводить мероприятия по внутреннему и внешнему контролю качества. Новые технологии, включающие молекулярно-генетические методы исследования, следует использовать для раскрытия и последующего контроля за псевдовспышкой, вызванной нетуберкулезными микобактериями.

- Читать далее "Проблема внутрибольничной туберкулезной инфекции (нозокомиальной туберкулезной инфекции)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.12.2020

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.