Диагностическая пункция при опухоли мозжечка. Особенности ликвора
Несмотря на высокий уровень комплексного клинического обследования, нередко в диагностике опухолей мозжечка у детей встречаются затруднения.
Длительное латентное течение, развитие заболевания после перенесенных инфекций и травм, вторичные общемозговые и стволовые симптомы, маскирующие локальные симптомы, наконец, нередко наблюдаемые температурные реакции и изменения крови затрудняют не только постановку топического диагноза, но даже определение характера поражения — воспалительного или опухолевого. В неясных случаях прибегают к диагностическим операциям.
При опухолях мозжечка, протекающих с резким повышением внутричерепного давления, от спинномозговой пункции обычно воздерживаются, так как она может привести к смещению мозжечка в большое затылочное отверстие и ущемлению ствола мозга со всеми вытекающими отсюда осложнениями. Если же люмбальная пункция необходима для окончательного суждения о диагнозе, то она (в случае повышения внутричерепного давления) производится одновременно с вентрикулярной пункцией.
Одновременное производство вентрикулярной и люмбальной пункций является наиболее простой диагностической операцией при опухолях мозжечка, приносящей в то же время больному облегчение вследствие разгрузки ликворной системы.
Вентрикулярную пункцию для исключения возможных диагностических ошибок мы всегда производим с обеих сторон, чтобы, получить информацию о наличии или отсутствии симметричной водянки головного мозга и о диссоциации между вентрикулярными и люмбальными ликворами. В некоторых случаях этих сведений бывает достаточно для решения вопроса о характере и локализации процесса.
На нашем материале при астроцитомах мозжечка было произведено 147 диагностических люмбальных пункций 259 больным. Оказалось, что в половине случаев (72) в ликворе не было белково-клеточной диссоциации, которую считают характерной для опухоли: у 64 больных люмбальный ликвор был нормальным, у 8 состав его оказался характерным для гидроцефалии.
Белково-клеточная диссоциация наблюдалась у 75 больных. Повышение белка было нерезким — от 0,4 до 1 %0 и в 5 случаях сопровождалось некоторым повышением количества клеток (9—19 в 1 мкл).
Состав вентрикулярного ликвора при астроцитомах у большинства больных (122) был гидроцефальным, однако довольно часто ликвор оставался нормальным (33); в 10 наблюдениях содержание белка было слегка увеличено (0,3—0,4%0). Повышение содержания белка в вентрикулярном ликворе всегда происходило на фоне повышенного содержания белка в люмбальном ликворе, но уровень его по сравнению с последним всегда был ниже.
Увеличение содержания белка в спинномозговой жидкости наблюдалось как при прорастаниях опухоли в IV желудочек, так и при локализации только в мозжечке (7 наблюдений без прорастания в IV желудочек) и чаще при наличии кисты.
При медуллобластомах белково-клеточная диссоциация в люмбальном ликворе наблюдалась у 37 больных из 60, которым была произведена пункция. Из них у 17 больных определялся цитоз, который был иногда довольно значительным и колебался от 15/3 до 344/3, преобладали лимфоциты, встречались также измененные нейтрофилы, макрофаги. Атипичные опухолевые клетки в спинномозговой жидкости до операции встретились нам только в 2 наблюдениях, в одном из них количество опухолевых клеток составляло до 78% клеток (мальчик 10 лет). При медуллобластомах довольно часто в вентрикулярном ликворе, несмотря на водянку, содержание белка было равно 0,2—0,3%о, а в 13 наблюдениях из 76 количество белка было повышено до 0,35—1,5°/оо; в единичных случаях (2) в вснтрикулярном ликворе увеличивалось количество клеток до 28/3—108/3, преимущественно лимфоцитов.
Следует заметить, что повышенный цитоз в спинномозговой жидкости, который иногда может быть следствием кровоизлияний в злокачественную опухоль, мол-сет не нарушать благоприятное послеоперационное течение. Так, у больного, у которого до операции в вентрикулярном ликворе было 0,23°/оо белка и 108/3 клеток, послеоперационный период прошел гладко, наблюдались регресс симптомов и хорошее состояние в последующем.
При саркомах мозжечка белково-клеточная диссоциация в люмбальном ликворе наблюдалась у 26 из 37 больных, которым была произведена люмбальная пункция. Иногда увеличение содержания белка в ликворе (0,4—2,5'%0) сопровождалось повышением цитоза (6 больных), который в некоторых случаях доходил до 600/3—1200/3 (в основном лимфоциты и измененные нейтрофиллы).
Как показали повторные пункции, у этих больных, с течением времени происходило неуклонное повышение белка в ликворе при постепенном снижении цитоза.
Опухолевые клетки были обнаружены в ликворе только у 1 больного, мальчика 2 лет.
Вентрикулярный ликвор при саркоме мозжечка имел по преимуществу гидроцефальный характер (28 наблюдений), но так же, как при медуллобластомах, несмотря на водянку, часто (21 больной) белка содержалось в ликворе от 0,2 до 0,3%0. У 9 больных наблюдалось увеличение содержания белка до 0,4-1,5°/о, которое у 3 больных сопровождалось небольшим плеоцитозом (28/3). Высокое содержание белка в вентрикулярном ликворе, как показали случаи, верифицированные на вскрытии, встречались либо при метастазировании опухоли по субарахноидальным пространствам и желудочкам головного мозга, либо при большой опухоли, заполняющей полость IV желудочка.
Итак, при доброкачественных опухолях мозжечка, астроцитомах, люмбальный ликвор сохраняется нормальным в 43,7% случаев. В 50,8% случаев наблюдается нерезко выраженная белково-клеточная диссоциация. На ранних фазах заболевания люмбальный ликвор может быть гидроцефальный по характеру и не отличается по составу от вентрикулярного, как это имело место в 5,5% наших наблюдений. В дальнейшем при развитии заболевания уже возникает разница между составом вентрикулярного и люмбального ликвора. Независимо от того, прорастает ли опухоль в ликворные пути (IV желудочек, сильвиев водопровод) или локализуется только в мозжечке, возможно появление белково-клеточной диссоциации.
В большинстве случаев вентрикулярный ликвор при астроцитомах мозжечка имеет гидроцефальный характер. Повышение белка в вентрикулярном ликворе бывает незначительным (до 0,3—0,4%) и встречается редко — в 6% наблюдений.
При злокачественных опухолях мозжечка (медуллобластомах, саркомах) нормальный состав люмбального ликвора встречается редко, всего в 16,5% случаев. В основном (83,5% случая) наблюдается либо выраженная белково-клеточная диссоциация, либо повышение белка и плеоцитоз.
В 3% случаев в люмбальном ликворе были обнаружены опухолевые клетки.
При злокачественных опухолях в 16% случаев значительно увеличивалось содержание белка (до 1,53/оо), а в отдельных случаях и клеток (до 108/3) в вентрикулярном ликворе. Повышение белка в вентрикулярном ликворе в большинстве случаев оказывалось прогностически неблагоприятным признаком и отражало либо метастазирование по субарахноидальным пространствам и желудочкам мозга, либо распространение опухоли в IV желудочек, сильвиев водопровод и большую цистерну. Вентрикулярные пункции производились больным не только с диагностической, но и с лечебной целью для уменьшения внутричерепного давления. На высоте гипертензионно-гидроцефального криза вентрикулярная пункция производилась по витальным показаниям как неотложная помощь и заканчивалась установлением длительного дренажа желудочковой системы по А. А. Арендту в модификации С. И. Салазкиной.
- Читать "Длительный дренаж при опухоли мозжечка. Показания"
Оглавление темы "Диагностика опухоли мозжечка":- Клинические примеры медуллобластомы мозжечка у детей
- Нарушения функции мозжечка, стволовые симптомы при медуллобластомах мозжечка у детей
- Саркома мозжечка у детей. Клиника, проявления
- Диагностическая пункция при опухоли мозжечка. Особенности ликвора
- Длительный дренаж при опухоли мозжечка. Показания
- Рентгенконтрастные исследования при опухоли мозжечка. Эффективность
- Недостатки вентрикулографии при опухоли мозжечка. На что обратить внимание?
- Пример вентрикулографии при опухоли мозжечка
- Вентрикулография с эмульсией майодила при опухоли мозжечка. Майодилография
- Вертебральная ангиография при опухоли мозжечка. Клинический пример