Хилезный асцит. Острый первичный перитонит у детей

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Хилезный асцит. Острый первичный перитонит у детей

Хилезный асцит развивается в результате порока развития, травмы или обструкции брюшной части грудного лимфатического протока, встречается нечасто, но в любом возрасте. К его причинам относят пороки развития, тяжи брюшины, системный лимфангиоматоз, хроническое воспалительное заболевание кишечника, опухоль, увеличение лимфатических узлов, перенесенную операцию на брюшной полости, травму.

У новорожденных развитие асцита сопровождается быстрым вздутием живота, плохим прибавлением массы тела и поносом. Часто возникают периферические отеки. Выраженный хилезный асцит может привести к отеку мошонки, паховой или пупочной грыже, дыхательной недостаточности.

Диагностика хилезного асцита основана на наличии молочно-белой асцитической жидкости, полученной в ходе лапароцентеза после употребления жирной пищи. Анализ жидкости позволяет обнаружить высокое содержание белков, триглицеридов и лимфоцитов. На фоне голодной диеты жидкость становится серозной. У пациентов развивается гипоальбуминемия, гипогаммаглобулинемия и лимфопения.

Лечение включает адекватную диету с высоким содержанием белка, малым количеством жиров и обязательным наличием среднецепочечных триглицеридов, которые всасываются непосредственно в систему воротной вены. Иногда при истощении назначают парентеральное питание, которое приводит также к ослаблению лимфотока и повышает вероятность самостоятельного закрытия дефекта грудного лимфатического протока. Лапароцентез повторяют лишь в тех случаях, когда асцит приводит к дыхательной недостаточности. При неэффективности консервативного лечения показана лапаротомия для поиска очага истечения лимфы.

Острый первичный перитонит у детей

Воспаление брюшинной выстилки брюшной полости может развиться вследствие инфекционного, аутоиммунного или химического процесса. Инфекционный перитонит обычно разделяют на первичный (спонтанный) и вторичный. При первичном перитоните источник инфекции расположен за пределами брюшной полости и попадает в нее гематогенно или лимфогенно. Вторичный перитонит развивается в результате разрыва полых органов брюшной полости либо абсцесса органов брюшной полости.

Перитонит у новорожденного может развиться в результате внутриутробного инфицирования, но чаще его причиной служит инфицирование во. время или сразу после родов. Перитонит может быть следствием сепсиса, пупочной инфекции, перфорации кишки, некротического энтероколита, реже — разрыва аппендикса или дивертикула Меккеля.

Первичным перитонитом обычно называют бактериальную инфекцию брюшной полости без явных признаков внутрибрюшного источника инфекции, преимущественно у детей с асцитом на фоне нефротического синдрома или цирроза. Редко острый первичный перитонит развивается на фоне полного здоровья. Наиболее распространенные возбудители — пневмококки, стрептококки группы А, энтерококки, стафилококки и грамотрицательная кишечная флора, особенно Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae.
Мальчики и девочки болеют одинаково часто в большинстве случаев в возрасте до 6 лет. Изредка возбудителем перитонита становятся Mycobacterium tuberculosis и М. bovis.

Начало может быть постепенным или внезапным с лихорадкой, болью в животе, рвотой, диареей и интоксикацией. Характерны тахикардия, гипотензия и поверхностное частое дыхание, обусловленное болью при глубоком вдохе. При пальпации живота определяются симптом Щеткина-Блюмберга и выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Кишечная перистальтика ослаблена или отсутствует. Применение кортикостероидов может ослабить клинические проявления перитонита и привести к поздней диагностике.

Диагностика и лечение перитонита у детей. Характерен лейкоцитоз (преимущественно, за счет нейтрофилов), хотя у пациентов с циррозом печени на уровень лейкоцитоза может влиять феномен гиперспленизма. При нефротическом синдроме имеет место протеинурия. На рентгенограмме брюшной полости расширение петель толстой и тонкой кишки, обособление петель вследствие утолщения стенки толстой кишки. При отсутствии в анамнезе данных о нефротическом синдроме или циррозе печени дифференциальная диагностика перитонита и острого аппендицита зачастую невозможна.

Окончательный диагноз можно установить только при лапаротомии. Если известно, что у ребенка заболевание печени, почек или асцит, раздражение брюшины служит показанием к диагностическому лапароцентезу. При перитоните выпот в брюшную полость содержит лейкоциты в количестве 250 в 1 мкл и более, 50 % которых нейтрофилы.

К другим признакам перитонита при исследовании жидкости из полости брюшины относят pH < 7,35, градиент рН артериальной крови и асцитической жидкости более 0,1, повышенное содержание лактата. В мазке жидкости, окрашенной по Граму, обычно единичные грамположительные, реже грамотрицательные бактерии. Наличие смешанной бактериальной флоры в асцитической жидкости либо свободного воздуха на обзорной рентгенограмме живота у ребенка с предполагаемым первичным перитонитом служит основанием для лапаротомии с целью обнаружения перфорации полого органа.

Посев перитонеальной жидкости проводят так же, как и посев крови. Следует немедленно начать парентеральное введение антибиотиков — цефотаксима в сочетании с аминогликозидами; в зависимости от результатов исследования чувствительности к антимикробным препаратам схему корректируют (при обнаружении устойчивых штаммов пневмококков назначают ванкомицин). Антибиотикотерапию продолжают в течение 10-14 дней.

Вариант первичного перитонита — перитонит с отрицательным результатом посева асцитической жидкости, но высоким содержанием в ней лейкоцитов (около 500/мкл); при этом внутрибрюшной источник инфекции отсутствует, а сведений о применении антибиотиков в анамнезе нет. Перитонит этой формы лечат как первичный.

- Читать "Острый вторичный перитонит у детей. Абсцесс брюшной полости детей"

Оглавление темы "Перитонит и диафрагмальная грыжа у детей":