Активное консервативное лечение связано с возможностью экстракорпоральной мембранной оксигенации и стабилизации состояния больного перед оперативным вмешательством. Ранее диафрагмальная грыжа рассматривалась как показание к неотложному хирургическому лечению. В настоящее время с учетом роли легочной гипертензии и гипоплазии легких, а также отрицательного влияния оперативного вмешательства на функцию легких операцию проводят в более поздние сроки.
Сдавление легких органами грудной клетки оказывает заметно менее выраженное отрицательное влияние на состояние ребенка, чем легочная гипертензия и гипоплазия легких.

Традиционно реанимационные меры сводятся к седации, миорелаксации и переводу на ИВЛ с умеренной гипервентиляцией (Рсо2 25-30 мм рт. ст.). В настоящее время появляется все больше сообщений о целесообразности преднамеренной гиперкапнии, которая характеризуется равной или даже более высокой выживаемостью пациентов и снижает потребность в экстракорпоральной мембранной оксигенации. Показана инфузионная терапия, инотропная поддержка сердечной деятельности дофамином, устранение ацидоза с помощью раствора бикарбоната натрия (целевой уровень рН крови > 7,5).

При стабилизации состояния пациента (стабильное легочное сосудистое сопротивление без существенного сброса крови справа налево) показано оперативное лечение (обьгано через 24-72 ч после рождения). При невозможности стабилизировать состояние и сохранении выраженного внутрилегочного сброса крови требуется экстракорпоральная мембранная оксигенация. Некоторое улучшение состояние обеспечивают введение дофамина и ингаляция закисью азота, но это нерадикальные средства лечения пациентов с диафрагмальной грыжей и легочной гипертензией.
Закись азота при рефрактерной легочной гипертензии заменяют дипиридамолом. Сурфактант иногда временно улучшает оксигенацию у детей с диафрагмальной грыжей.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация в сочетании с миорелаксацией и аспирацией содержимого желудка через назогастральный зонд существенно снижает объем грыжевого выпячивания органов брюшной полости. Длительность экстракорпоральной мембранной оксигенации у новорожденных с диафрагмальной грыжей существенно выше, чем при сохранном фетальном типе кровообращения или аспирации мекония, и составляет 7-14 дней, а иногда — 2-4 нед.

Срок оперативного вмешательства у ребенка в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации не определен. В одних центрах предпочитают как можно скорее устранить дефект с последующей длительной экстракорпоральной мембранной оксигенацией, в других — стремятся отложить операцию до тех пор, когда пациент сможет обходиться без оксигенации. В любом случае рецидив легочной гипертензии сопровождается высоким риском смертельного исхода, поэтому отменять оксигенацию следует с большой осторожностью.

Если нельзя отменить оксигенацию после оперативного вмешательства, то просто прекращают лечение либо назначают закись азота и готовят ребенка к трансплантации легких. Высокочастотная ИВЛ имеет ограниченную эффективность у новорожденных с врожденной диафрагмальной грыжей.

При оперативном вмешательстве целесообразно использовать доступ со стороны брюшной полости, поскольку может потребоваться хирургическая коррекция незавершенного поворота кишечника. При избыточном давлении в брюшной полости швы накладывают только на кожу либо применяют пластиковый мешок. В настоящее время закрывать большой дефект диафрагмы предпочтительно заплатой из синтетического материала (тефлон); ранее для этой цели применяли аутологичный мышечный лоскут либо просто накладывали прочные швы.

Осознание компрессионного влияния висцеральных органов на развивающиеся легкие и доступность методов пренатальной диагностики позволили сделать вывод о целесообразности консервативных мер, направленных на обратное развитие гипоплазии легких и патологических изменений легочного сосудистого русла у плода. Пренатальное применение кортикостероидов в экспериментальных исследованиях на животных стимулировало созревание легких при диафрагмальной грыже. Предприняты и успешные попытки вправления грыжи у плода.

Эксперименты на животных показали, что окклюзия трахеи у плода приводит к ускорению развития легких в связи с сохранением в них большего объема жидкости. Рандомизированные исследования по сравнению методов вправления грыжевого выпячивания и окклюзии трахеи у плода со стандартной терапией новорожденного были прекращены, поскольку различия по числу осложнений и смертельных исходов между группами отсутствовали.

- Читать "Прогноз диафрагмальной грыжи у детей"

1. Асцит у детей. Причины
2. Хилезный асцит. Острый первичный перитонит у детей
3. Острый вторичный перитонит у детей. Абсцесс брюшной полости детей
4. Диафрагмальная грыжа у детей. Причины
5. Клиника и диагностика диафрагмальной грыжи у детей
6. Лечение диафрагмальной грыжи у детей
7. Прогноз диафрагмальной грыжи у детей
8. Релаксация диафрагмы у детей. Эпигастральная грыжа у ребенка
9. Развитие дыхательной системы. Эмбриология
10. Адаптация легких к дыханию воздухом. Легкие плода