Лечение бронхэктазии. Принципы и препараты

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Лечение бронхэктазии. Принципы и препараты

Бронхоэктазия — хроническое заболевание дыхательных путей, которое характеризуется утолщением стенки бронхов и их дилатацией, с клиническими симптомами постоянного продуктивного кашля и общей слабости.
Клиническое течение характеризуется обострениями с гнойной мокротой и увеличением ее объема и усилением недомогания.

Цели лечения бронхэктазии:
• Увеличение продолжительности жизни. Эра антибиотиков значительно изменила выживаемость при бронхоэкта-зии. В настоящее время ведут споры, согласно которым бронхозктазия не вызывает снижение выживаемости по сравнению с популяцией соответствующего возраста. Таким образом, современное лечение специально не нацелено на повышение выживаемости.
• Сохранение функции легких. Постоянная инфекция в дыхательных путях связана с интенсивным нейтрофильным воспалительным ответом, с большим количеством протеолитических ферментов, разрушающих стенку дыхательных путей. Средняя потеря функций легких по показателю ОФВ1 составляет примерно 50 мл в год. Контролируя инфекцию, преследуют цель сохранить функции легких.
• Профилактика обострений. Обострения возникают непредсказуемо и снижают качество жизни. Доказана тесная связь между количеством обострений в год и снижением качества жизни. Обострения у пациентов с хронической синегнойной инфекцией приводят к госпитализации.
• Уменьшение симптомов и улугшение кагества жизни. Доказано, что люди чувствуют себя лучше, когда у них образуется меньше мокроты и их жизнь меньше нарушается обострениями.

Убедившись, что лечение главной причины установлено (т.е. Ig при иммунодефиците), фокус в лечении хронического заболевания нацеливают на основной патофизиологический процесс, известный как порочный круг.

Улучшение очищения дыхательных путей при бронхоэктазиях

Люди с бронхоэктазией должны получать рекомендации от физиотерапевта для самостоятельного применения методов очищения дыхательных путей дома. Определенный метод следует выбирать в зависимости от пораженной доли на КТ, степени тяжести заболевания, количества мокроты и предпочтений пациента. Наиболее часто используемый метод в Великобритании — активный цикл дыхания. Однако применение вибрирующих устройств с положительным давлением на выдохе [«Акапелла» (Acapella) или «Флаттер» (Flutter)] довольно эффективно, и некоторые пациенты отдают предпочтение этому.
Бронходилататоры помогают пациентам с признаками обратимой бронхиальной обструкции.

Лечение муколитиками и гиперосмолярными растворами предлагают в качестве вспомогательного средства к физическим методам очищения дыхательных путей. Рекомбинантную человеческую ДНазу (рчДНазу) изучают и считают не эффективной. Она точно учащает снижение функций легких и вызывает обострения. Таким образом, рчДНазу не рекомендуют для регулярного применения. Продолжают исследования гипертонического солевого раствора маннитола и его порошка для ингаляций.

Снижение бактериальной нагрузки при бронхоэктазиях

Пациенты с бронхоэктазией чувствуют себя лучше, когда у них образуется меньше мокроты и она приобретает слизистый характер. В слизистой мокроте (по сравнению с гнойной) намного меньше свободной эластазы и МПО, и она потенциально менее вредна для дыхательных путей. Антибактериальное лечение нацелено на снижение бактериальной нагрузки в дыхательных путях и улучшение количества и цвета мокроты. Эрадикация бактерий не всегда возможна из-за структурного повреждения и нарушения местных защитных механизмов.

Посев мокроты помогает установить возбудителя для составления индивидуального плана лечения антибиотиками.

Принципы:
• выполнить первоначальную «очистку» с помощью антибиотика, действующего на возбудитель, и при необходимости принимать его на протяжении минимум 2 нед и дольше;
• снизить бактериальную нагрузку;
• изменить характер мокроты на близкий к слизистому и свести ее количество к минимуму.

Эффективное лечение означает сокращение количества мокроты и изменение ее характера на слизистый. Если из мокроты по-прежнему высевают возбудителя, но пациент чувствует себя хорошо и мокрота слизистая, это не рассматривают как неэффективное лечение.
При закреплении эффективности лечения прием антибиотиков прерывают, чтобы установить время до рецидива.

Пациенты контролируют характер и количество мокроты дома. Им рекомендуют связываться со специалистами в случае рецидива.
Если рецидив в исходном состоянии (т.е. гнойная мокрота увеличена в связи с недомоганием) возникает рано (в течение 6-8 нед) и в анамнезе имеются частые рецидивы, тогда после дальнейшего лечения эффективным препаратом следует назначить поддерживающую дозу антибиотиков, чувствительных к возбудителю. Этого подхода придерживаются независимо от вида возбудителя (Haemophilus influenzae или РА). У пациентов с хронической синегнойной инфекцией намного выше вероятность того, что потребуется внутривенное применение антибиотиков для контроля течения заболевания в первую очередь, а для поддерживающей терапии — небулизированный Колимицин®.

При бронхоэктазии вопрос о проведении поддерживающей антибиотикотерапии рассматривают:
• при частом курсовом приеме внутрь антибиотиков или более 4 обострений в год;
• быстром рецидиве (менее чем через 8 нед) после курса антибиотиков;
• более 2 госпитализаций в год для внутривенного введения антибиотиков.

Пациентам, чувствующим себя хорошо в течение 3 мес и больше без рецидивов, рекомендуют приобретать эффективный антибиотик, чтобы принимать его в случае обострения.

Важно, чтобы пациент сдавал мокроту на анализ в начале обострения и информировал терапевта или медицинскую сестру о начале приема антибиотиков. При этом вид возбудителя подтверждают, а в случае неэффективности лечения подбирают подходящий антибиотик второй линии. Ключевые пункты:
• Определение рецидива/обострения:
— усиление кашля;
— увеличение количества мокроты;
— гнойный характер мокроты;
— усиление недомогания.

• Лечение рецидива;
— назначить антибиотики;
— послать мокроту на посев;
— при неэффективности антибиотиков скорригировать назначения с учетом результатов посева мокроты.

Противовоспалительное лечение при бронхоктазии

Существует теоретическое обоснование, почему ингаляционные глюкокортикоиды следует использовать при постоянном лечении бронхоэктазии. Ответ организма на хроническую бактериальную персистенцию в дыхательных путях вызывает их повреждение. Клинические исследования менее убедительные, и ингаляционные глюкокортикоиды не рекомендуют, кроме стандартного лечения сопутствующей астмы.

Имеется единственное важное исключение. Бронхоэктазия, связанная с неспецифическим язвенным колитом, очень чувствительна к лечению глюкокортикоидами через рот, и контроль симптомов поддерживают с помощью ингаляционной глюко-кортикоидной терапии.

Иммуномодулирующее лечение при бронхоктазии

Азитромицин считают эффективным средством при MB, исходя из улучшения функций легких и уменьшения обострений.
Азитромицин действует через ряд механизмов, включая разрушение бактериальных quorum sensing протеинов, уменьшение образования бактериальных факторов вирулентности и сокращение продукции воспалительных цитокинов эпителиоцитами и фагоцитами организма.

Крупномасштабные исследования при бронхоэктазии, не связанной с MB, отсутствуют, однако, по предварительным данным, азитромицин полезен. Из-за отсутствия данных по отдаленной безопасности и рандомизированных клинических испытаний его применение ограничивают трудными случаями неэффективности обычной поддерживающей антибактериальной терапии при синегнойной инфекции.

Имеются важные предостережения при длительном применении азитромицина.
• Азитромицин не следует применять, пока не исключена инфекция, вызван ная нетуберкулезными микобактериями.
• Пациентов следует предупреждать о возможной ототоксичности препарата и немедленном прекращении лечения при возникновении у них звона в ушах.

- Читать "Наблюдение (диспансеризация) при бронхэктазии. Прививки (вакцинация)"

Оглавление темы "Бронхоэктазии (бронхоэктатическая болезнь, бронхоэктазы)":