По клиническим признакам и до начала лечения пневмоцистной пневмонии по тяжести стратифицируется на легкое, умеренной тяжести и тяжелое заболевание. Эта классификация помогает клиницистам в выборе соответствующих препаратов с доказанной эффективностью. Согласно единой формулировке НИЗ, адъювантная глюкокортикостероидная терапия рекомендуется при умеренной или тяжелой пневмонии.

Эффект обнаруживается, если прием глюкокортикостероидов начинается в течение 72 ч после специфической терапии антителами к пневмоцистной пневмонии. Следует отметить, что ко-тримоксазол, дапсон и примахин не назначаются пациентам с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, поскольку у них имеется высокий риск гемолиза. Следовательно, ее концентрацию следует проверять до начала лечения.

а) Ко-тримоксазол в течение 21 дня является лечением первой линии пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов, независимо от ее тяжести и при отсутствии противопоказаний. Этот режим — эффективный у 90% пациентов с легким заболеванием и у 70% с тяжелой пневмонией. Побочные реакции на ко-тримоксазол встречаются часто и обычно появляются на 6-14 день лечения. Наиболее часто возникают нейтропения и анемия, сыпь (может быть тяжелой), лихорадка и патология функциональных печеночных тестов.

У пациентов, получающих ко-тримоксазол, следует контролировать полный анализ крови, функцию печени, анализ мочи и электролиты минимум 2 раза в неделю.

У ВИЧ-инфицированных пациентов выше вероятность побочных реакций на ко-тримоксазол; причина этого не установлена. Если сыпь незначительная, она обычно лечится антигистаминными препаратами, и проводится тщательный мониторинг, чтобы убедиться в отсутствии ухудшения.

Пациентам с умеренным/тяжелым заболеванием следует назначать 120 мг/кг в день внутривенного в 3-4 приема на протяжении 3 дней, а затем 90 мг/кг в день внутривенно еще 18 дней. Эта стратегия считается такой же эффективной, как прием препарата в высокой дозе в течение 21 дня, но она имеет низкую частоту нарушения функции костного мозга. Трудности проведения длительной внутривенной терапии означают, что многие клиницисты переводят пациентов, показывающих хороший и длительный ответ, на пероральный прием препарата приблизительно через 1 нед. При легком/умеренном заболевании назначается ко-тримоксазол 1920 мг внутрь 3 раза в день в течение 21 дня или внутривенный режим.

б) Препараты второй линии в лечении пневмоцистной пневмонии. Согласно современным данным, имеются незначительные различия в эффективности рекомендуемых препаратов второй линии, и выбор режима обычно определяется переносимостью пациента и его способностью принимать препарат внутрь или внутривенно. Должен быть переходной период в лечении в 48 ч, пока не развилась токсичность к препарату первой линии. Рекомендаций экспертов следует придерживаться у пациентов, не реагирующих на лечение.

Клиндамицин и примахин в комбинации имеют лучший профиль токсичности, чем внутривенный пентамидин. Это делает его предпочтительным препаратом второй линии, он эффективен приблизительно у 70% пациентов. Метгемоглобинемия при приеме примахина возникает у 40% пациентов. Однако она снижается при ежедневном приеме 15 мг примахина вместо 30 мг. Диарея часто возникает при приеме клиндамицина. В этом случае образцы стула следует посылать на исследование на токсин Clostridium difficile.

в) Триметоприм-дапсон — подходящий выбор для легкой/умеренной пневмоцситной пневмонии. Бессимптомная метгемоглобинемия возникает у большинства пациентов (на прием дапсона). Приблизительно у 50% пациентов развивается легкая гипергликемия на прием триметоприма. Эту лекарственную комбинацию переносит приблизительно 1/3 пациентов, у которых позже возникает нетяжелая, но сохраняющаяся сыпь на котримоксазол.

г) Внутривенный пентамидин в основном используется только при тяжелом заболевании в случае неэффективности котримоксазола. Нефротоксичность, гипотензия, лейкопения, панкреатит и гипо- и гипергликемия встречаются относительно часто. Длительный период полувыведения пентамидина означает, что побочные эффекты могут возникнуть в любое время (даже через несколько дней или недель после отмены препарата).

д) Дальнейшая поддержка. СРАР полезно применять у пациентов с гипоксией. Она устраняет необходимость в искусственной вентиляции легких. Это особенно важно в первые несколько дней терапии или при ухудшении состояния пациента после бронхоскопии. Отсутствие ответа на явно «соответствующее» лечение является результатом ряда факторов; их следует тщательно выявлять и исключать. Они приводятся в таблице ниже.

- Читать "Туберкулез ВИЧ-инфицированного больного. Клиника, диагностика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 13.5.2021