Хронические осложнения гемофилии у детей

Физиология:

Популярные разделы сайта:

Хронические осложнения гемофилии у детей

Долговременными осложнениями гемофилии А и В являются хроническое разрушение сустава, риск трансфузионной передачи инфекционного заболевания и образование ингибиторов как фактора VIII, так и фактора IX. Интенсивное или профилактическое лечение снижает вероятность проблем хронической артропатии, но не исключает их совсем. Риск трансфузионной передачи заболеваний сводится до минимума или даже совсем исключается благодаря использованию высокоочищенных или рекомбинантных продуктов, но для лечения многих пациентов более старшего возраста используются продукты, полученные из плазмы (дериваты).

Поэтому основной долговременной причиной заболеваемости и смертности у подростков старшего возраста и взрослых с гемофилией являются такие заболевания, как ВИЧ-инфекция, гепатит С или В. Ингибиторы образуются при замещении фактора VIII как рекомбинантными продуктами так и дериватами. Высокоочищенный фактор IX или рекомбинантный фактор IX способствуют образованию ингибиторов фактора IX, но некоторые из этих препаратов могут вызывать анафилаксию Индуцирование иммунной толерантности к фактору IX у некоторых пациентов приводит к развитию у них нефротического синдрома.

Самым известным хроническим осложнением гемофилии является артропатия. При отсутствии лечения гемофилия протекает с циклическими рецидивирующими кровоизлияниями в определенные суставы, в том числе в один и тот же сустав, или сустав-мишень. После кровотечения в сустав лейкоциты выделяют в него протеолитические ферменты и гемовое железо индуцирует пролиферацию макрофагов. Все это способствует развитию воспаления в синовиальной оболочке, в результате чего она утолщается и образует разветвляющиеся выросты, проникающие в сустав. Они могут ущемляться и вызывать дальнейшие кровотечения.

Хрящевая поверхность разрушается до такой степени, что в конечном счете обнажается кость, что может привести к срастанию сустава. Когда происходит первое кровоизлияние в сустав ребенка, этот сустав еще не разрушен. Синовиальная сумка эластична и может вместить достаточное количество крови. Часто сустав распухает гораздо больше, чем болит. У пациентов более старшего возраста с далеко зашедшим гемартрозом в суставе может образоваться столько рубцов, что для крови остается очень мало места. У таких пациентов сустав часто больше болит, чем распухает. Как только обнаруживаются признаки образования сустава-мишени, необходимо провести краткосрочную или долгосрочную профилактику для предупреждения прогрессирования артропатии и уменьшения воспаления.

Хотя риск передачи инфекции при переливании значительно снижается за счет использования дериватов плазмы, которые подвергаются термообработке, иммунной очистке и химической обработке, большинство центров по лечению гемофилии, тем не менее, рекомендуют пользоваться рекомбинантными продуктами, потому что они не содержат известных человеческих вирусов. Несмотря на то. что некоторые дериваты имеют в своем составе человеческие альбумины, риск передачи вирусной инфекции является лишь теоретическим. В настоящее время разработаны рекомбинантные продукты, которые не содержат человеческого или животного белка.

Многие взрослые пациенты с гемофилией были ранее заражены ВИЧ, но изменение технологии производства трансфузионных продуктов в середине 80-х годов прошлого века позволило минимально снизить риск передачи этой инфекции. Тем не менее многие взрослые пациенты остались ВИЧ-инфицированными. Опыт этой «эпидемии» свидетельствует о том, что нужна большая осторожность, чтобы не допустить неожиданного распространения аналогичных инфекций в будущем. Хронический гепатит С и даже гепатит В продолжают оставаться проблемой для многих больных гемофилией старшего возраста, но у более молодых пациентов риск передачи этих заболеваний фактически исключен за счет использования рекомбинантных продуктов. Однако все еще сохраняется возможность передачи с дериватами плазмы парвовируса и вируса гепатита А, поскольку благодаря особенностям своей структуры они нечувствительны к тепловой обработке и обработке детергентами.

Существует неподтвержденная возможность передачи через кровь болезни Крейтцфельдта-Якоба. t Инфузия дефицитного фактора свертывания может вызвать иммунный ответ у пациентов с дефицитом фактора VIII или IX. Ингибиторы представляют собой антитела, направленные против фактора VIII или IX и блокирующие их свертывающую активность. Обычно первым признаком наличия такого ингибитора является невозможность купирования кровотечение соответствующей заместительной терапией. В более редких случаях ингибитор выявляется в последующих рутинных тестах. Ингибиторы образуются примерно у 25 % пациентов с гемофилией А; этот процент несколько ниже у пациентов с гемофилией В, у многих из которых имеется неактивный нефункциональный белок, благодаря чему они в меньшей степени подвержены развитию иммунного ответа. У многих пациентов продуцируемый ингибитор нейтрализуется при регулярно проводимых инфузиях. У иных пациентов титр ингибитора повышается с последовательными инфузиями, и они должны быть Десенсибилизированы введением факторов VIII и IX в больших дозах для насыщения антител, что позволило бы организму выработать иммунную толерантность.

Если десенсибилизация неуспешна, кровотечение следует купировать концентратом активированного протромбинового комплекса либо рекомбинантным фактором VIIa. Применение этих продуктов во многих случаях позволяет «обойти» ингибитор, но повышает риск тромбоза. Пациентам с ингибиторами необходимо обратиться в больницу, которая занимается лечением таких пациентов и осуществляет обширные программы для пациентов с гемофилией.

В настоящее время наиболее оптимальная помощь пациентам с гемофилией оказывается в специальных центрах по лечению гемофилии. Такие центры занимаются обучением пациентов и членов их семей, а также профилактикой и/или лечением осложнений гемофилии, включая хронические заболевания суставов, образование ингибиторов, а также инфекционные осложнения, например гепатит С или ВИЧ-инфекцию. В этих центрах работают врачи, медицинские сестры, ортопеды, физиотерапевты и работники психологической и социальной сферы.

- Читать "Дефицит фактора XI - гемофилия С у детей"

Оглавление темы "Коагулопатии у детей":