Алгоритм диагностики причины покраснения глаз и потери зрения

а) Клинический случай. Женщина, менеджер по маркетингу, среднего возраста, с жалобами на покраснение и липкие выделения из правого глаза в течение 2 дней. Она не хотела идти к врачу, но в конце концов пошла, потому что глаз вызывал все больше неудобств. Когда она входит в клинику, вы замечаете, что она пытается держать правый глаз закрытым. Каковы основные отличительные признаки и что бы вы искали на осмотре?

Патология глаз может сопровождаться покраснением глаз, потерей зрения или и тем, и другим. Некоторые из этих состояний быстро приводят к необратимой потере зрения, если их не устранять, другие выглядят тревожными, но на самом деле относительно безобидны, а третьи — постепенно «отбирают» зрение и не проявляются до поздних стадий. Первоначальный подход должен быть направлен на определение того, какие пациенты нуждаются в срочном специализированном вмешательстве, а какие — в первичной медико-санитарной помощи.

Покраснение глаз

1. Выявление тревожных признаков и опасных причин. Начните с оценок симптомов пациента, остроты зрения и непосредственного осмотра глаза с помощью фонарика (фундоскопия дает мало дополнительных сведений). Ищите следующие тревожные признаки.

• Любая боль сверх легкого дискомфорта. Это может быть глазная боль, боль при движении глаз, головная боль (отраженная) или общее плохое самочувствие.

• Любые жалобы на потерю зрения или объективные доказательства такового.

• Тяжелая форма светобоязни, т.е. пациент не может держать глаза открытыми. Это свидетельствует о поражении роговицы. Незначительное ощущение песка в глазу допустимо.

• Факторы риска: травма глаз в анамнезе, недавняя офтальмологическая процедура или угнетение иммунитета.

• Тревожные результаты обследования: гипопион, гифема, помутнение или затемнение роговицы, покраснение роговицы (фиолетовое кольцо вокруг роговицы), хемоз.

Определите опасные причины покраснения глаз.

Алгоритм диагностики причины покраснения глаз и потери зрения

2. Несерьезные этиологии. При отсутствии тревожных признаков или предположения об опасной патологии предполагайте следующие этиологии, которые, как правило, можно контролировать в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Покраснение обоих глаз:

• Инфекционный конъюнктивит. Покраснение обоих глаз с легким дискомфортом и острым началом у пациента без других жалоб с сохранением остроты зрения. Могут появиться выделения: при бактериальном конъюнктивите — гнойные, при вирусном конъюнктивите водянистые, а утром глаз может не открываться из-за корочки. Очень часто сначала поражается один глаз, а потом и второй. Пациент мог контактировать с больными, это заболевание весьма заразно.

• Аллергический конъюнктивит. Зудящие, слезящиеся глаза, болезнь часто связана с аллергией (ринит, астма, экзема). В отличие от инфекционного конъюнктивита, выделения обычно минимальные, зуд более выраженный, и оба глаза краснеют одновременно.

• Сухость глаз (сухой кератоконъюнктивит). Легкая эритема и дискомфорт, ухудшающиеся при нагрузке на глаза (например, при чтении). Если состояние тяжелое, рассмотрите возможность наличия вторичной причины сухости глаз, например синдром Шегрена.

Покраснение одного глаза:

• Конъюнктивит. Инфекционный конъюнктивит может быть односторонним.

• Кровоизлияние под конъюнктиву. Пациент, который чувствует себя хорошо, с внезапным появлением кровоизлияния в глаз с четкими границами, которое может быть спонтанным или связанным с кашлем, чиханьем или напряжением (повышающим внутриглазное давление). Выделений нет. Это выглядит пугающе, но на самом деле безобидно.

• Эписклерит. Легкое раздражение и секторный (или диффузный) сосудистый застой. Обычно состояние самокупируется.

• Пресептальная флегмона. Эритематозное и опухшее веко, обычно отражающее восходящее распространение инфекции от синусита. Отличается от флегмоны глазницы, при которой также наблюдаются тревожные признаки в виде хемоза, слепоты, офтальмоплегии и токсичности.

Острая потеря зрения

Острая потеря зрения почти всегда является серьезной патологией, которую не следует игнорировать.

Алгоритм диагностики причины покраснения глаз и потери зрения
Подход к острой потере зрения

Определите клиническую картину.

• Устойчивая потеря зрения с покраснением глаз. Подумайте о серьезной патологии переднего сегмента, например острой закрытоугольной глаукоме (см. раздел «Покраснение глаз»).

• Устойчивая болезненная потеря зрения. Рассмотрите патологии переднего сегмента (см. раздел «Покраснение глаз»), а также неврит зрительного нерва и артериитную ишемическую невропатию зрительного нерва.

• Устойчивая безболезненная потеря зрения. Проведите обследование на наличие относительного афферентного дефекта зрачка. Присутствие этого дефекта предполагает значительную патологию зрительного нерва или сетчатки. (Примечание: катаракта и рефракционная аномалия не вызывают относительного афферентного дефекта зрачка). Изучите задний сегмент с помощью прямой фундоскопии, а также проведите непрямую офтальмоскопию и обследование глаз с помощью щелевой лампы.

• Преходящая потеря зрения («черная пелена»). Подозревайте ПНМК и имитирующие его состояния.

Алгоритм диагностики причины покраснения глаз и потери зрения

Устойчивая безболезненная потеря зрения. Аномальный сосок зрительного нерва

• Ишемическая невропатия оптического нерва (передняя). Снижение цветового зрения, относительный афферентный дефект зрачка и нижний высотный дефект поля. Сосочек зрительного нерва опухает, если поражен передний сегмент зрительного нерва. Обследуйте другие черепные нервы, чтобы исключить верхнюю глазничную щель или синдром кавернозного синуса. Существует два типа ишемической невропатии зрительного нерва.
- Артериитная: из-за васкулита, например гигантоклеточного артериита (спросите о головной боли, челюстной хромоте, болезненности волосяной части кожи головы и сделайте анализ скорости оседания эритроцитов).
- Неартериитная: из-за микрососудистых заболеваний (например, сахарного диабета, гипертензии и т.д.).

• Неврит зрительного нерва. Потеря зрения в одном глазу с пониженным цветовым зрением, относительным афферентным дефектом зрачка и отеком сосочка зрительного нерва. Может наблюдаться боль при движении глаз. Этиологии включают аутоиммунные заболевания, такие как рассеянный склероз, а также инфекционные и постинфекционные причины. Кроме того, могут иметься другие неврологические симптомы или признаки, которые указывают на этиологию, лежащую в основе.

Устойчивая безболезненная потеря зрения. Аномальная сетчатка

Причины безболезненной потери зрения, связанные с сетчаткой, выявляются непосредственно при обследовании заднего сегмента путем фундоскопии.

Устойчивая безболезненная потеря зрения. Нормальный задний сегмент

При нормальных результатах обследования заднего сегмента вероятная патология находится в заднем зрительном нерве или в головном мозге. Ключевым является распределение потери поля зрения.

Битемпоральная гемианопия. Поражение хиазма зрительных нервов, например аденома гипофиза.

Гомонимная гемианопия. Поражение в контралатеральном зрительном тракте, зрительной лучистости или затылочной доле. Поражение теменной доли вызывает контралатеральную нижнюю квадрантонопию, а поражение височной доли — контралатеральную верхнюю квадрантонопию. Поражения затылочной доли охватывают нижний и верхний квадрант, желтое пятно может быть не задето.

Нижний высотный дефект поля. Часто возникает при ишемической невропатии зрительного нерва (сосочек зрительного нерва в норме, если затронут только задний сегмент). См. данные об ишемической невропатии зрительного нерва.

Исследования. Этиологию гемианопии нужно определять путем МРТ головного мозга и/или гипофизарной ямки.

Преходящая безболезненная потеря зрения

Черная пелена — это внезапная преходящая безболезненная потеря зрения. Некоторые отличительные признаки в этом сценарии.

ПНМК. Это главная проблема, так как потеря зрения может указывать на нарушение кровоснабжения глазной артерии. Классическая история — это отрицательные визуальные явления (черная пелена) в течение 5-10 мин. Делайте срочные исследования, как и для любого другого ПНМК, и работайте с диагнозом «височный артериит».

Мигрень с аурой. Потеря зрения может предшествовать головной боли, возникать одновременно с ней или независимо от нее. Это состояние сложно отличить от ПНМК. Вот некоторые подсказки:
1) аура мигрени может проявляться как положительное визуальное явление (например, вспышка света), а не отрицательное;
2) аура мигрени обычно длится дольше (например, 30 мин), чем ПНМК (не абсолютно, некоторые приступы ПНМК могут длиться довольно долго);
3) в анамнезе могут быть повторяющиеся эпизоды;
4) пациенты обычно имеют более низкий профиль сердечно-сосудистого риска (у пациента с патологией сосудов и множественными сопутствующими заболеваниями нужно тщательно все взвесить, прежде чем приписать эпизод потери зрения ауре мигрени).

Судорожные приступы с аурой. Слепота встречается редко, другие ауры — гораздо чаще.

Гипогликемия. Двусторонняя потеря зрения с другими симпатическими симптомами (тахикардия, пальпитации, диафорез), которые устраняются при приеме еды или напитка с содержанием глюкозы.

Хроническая потеря зрения

На некоторые заболевания приходится основная часть случаев постепенной, безболезненной прогрессирующей потери зрения. Они могут быть симметричными или асимметричными.

• Аномалии рефракции. Например, пресбиопия. Улучшение остроты зрения за счет стенопеического отверстия позволяет предположить аномалию рефракции, поддающуюся оптической коррекции.

• Катаракта. Представляет собой общее размытие зрения, увеличение бликов и «звездочек» вокруг источников света и увеличение близорукости (из-за изменения индекса рефракции хрусталика). Ищите вторичные причины катаракты (например, сахарный диабет, стероиды) и другие патологии, которые ограничили бы остроту зрения в случае операции.

• Глаукома. В отличие от острой закрытоугольной глаукомы, хроническая закрытоугольная или открытоугольная глаукома вызывает медленно прогрессирующую потерю зрения, потерю периферического поля зрения («туннельное зрение») и ореолы вокруг источников света. Фундоскопия выявляет повышенное соотношение чаши к сосочку (>0,6) или даже атрофию зрительного нерва, если она выражена в тяжелой форме. Измерьте внутриглазное давление, которое неизменно высоко (>21 мм рт.ст.).

• Возрастная макулярная дегенерация. Представляет собой плохое центральное зрение (потеря или искажение). При фундоскопии обнаруживаются макулярные друзы, атрофия, макулярная неоваскуляризация (сухая возрастная макулярная дегенерация) или экссудат и кровотечение (мокрая возрастная макулярная дегенерация). Кроме того, при просмотре линии решетки Амслера будут волнистыми или неправильной формы.

• Диабетическая ретинопатия. Фундоскопия выявляет кровоизлияния, экссудат, макулярный отек и неоваскуляризацию. Изначально состояние протекает бессимптомно, но может привести к потере зрения. Пациенты обычно долго страдают от плохо контролируемого сахарного диабета. При острой потере зрения или внезапном ухудшении зрения следует предполагать кровоизлияние в стекловидное тело или вытяжное отслоение сетчатки, которые ассоциируются с диабетической ретинопатией.

• Роговичная слепота. Например, трахома, кератит, вызывающие помутнение роговицы, заметное при тщательном осмотре переднего сегмента.

• Токсическое воздействие лекарств. Например, из-за гидроксихлорохина, этамбутола.

P.S. Используя полученные знания, запишите свой подход к клиническому случаю в начале данной статьи на сайте, ПРЕЖДЕ ЧЕМ читать дальнейшее обсуждение.

б) Обсуждение случая. В анамнезе наблюдается покраснение одного глаза с выделениями. Самая распространенная причина — конъюнктивит, но, как ни странно, пациентка испытывает несоразмерно высокий уровень дискомфорта, и она, кажется, не может держать глаз открытым. Это тревожные признаки. Главный отличительный признак — бактериальный кератит.

Ее следует тщательно обследовать на предмет помутнения роговицы, потери зрения или гипопиона (редко). Спросите, носит ли она контактные линзы, и, если да, использовала ли она их ненадлежащим образом (например, повторное использование одноразовых линз, недостаточная очистка твердых линз и т.д.), что еще больше усиливает подозрение на кератит. Ей следует немедленно прекратить ношение контактных линз. Направьте ее к офтальмологу. Осмотр глаза с помощью щелевой лампы с применением окрашивания флюоресцеином подтвердит диагноз.

в) Основные концепции:

1. Первоначальная оценка покраснения глаз должна быть сосредоточена на выявлении тревожных признаков, которые могут свидетельствовать об опасных патологиях, таких как острая закрытоугольная глаукома, гипопион, гифема, кератит, ирит, склерит или флегмона глазницы.

2. При острой потере зрения нужно рассмотреть опасные причины покраснения глаза, обследовать пациента на наличие относительного афферентного дефекта зрачка и выполнить фундоскопию для выявления аномалий сетчатки и сосочка зрительного нерва. Если сетчатка и сосочек зрительного нерва в норме, рассмотрите возможность патологии зрительного нерва или головного мозга.

3. Для пациентов с преходящей потерей зрения (черная пелена) необходимо срочно провести исследования на наличие ПНМК.

г) Часто возникающие ошибки:

1. Боль в глазах, сильная светобоязнь, потеря зрения, помутнение или покраснение роговицы не являются признаками конъюнктивита. Нужно учитывать более опасные этиологии покраснения глаз.

2. Пациентов с черной пеленой нужно срочно направить в неврологию, а не в офтальмологию. Если направить пациента не к тому специалисту, это может вызвать задержку в диагностике.

д) Вопросы:

1. ИССЛЕДУЙТЕ! Посмотрите на фотографии: а) различных причин покраснения глаз и б) фундоскопические изображения различных этиологий потери зрения. Опишите результаты и научитесь распознавать эти патологии.

2. ДУМАЙТЕ! Вы когда-нибудь сталкивались с пациентом с покраснением глаз, диагноз которого отличался от конъюнктивита или кровоизлияния под конъюнктиву? Как вы или ваша команда поняли, что это не просто конъюнктивит?

Видео проводящий путь зрительного анализатора (зрительного нерва)

- Вернуться в оглавление раздела "Пропедевтика внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.6.2022

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.