Классификация сочетанных, множественных и сопровождающихся шоком изолированных травм

Сочетанной травмой называется повреждение механическими травмирующими агентами двух или более анатомических областей тела человека. В нашей стране помимо термина «сочетанная травма», в литературе используют и термин «политравма» [то есть повреждения, нанесенные несколько раз одним травмирующим предметом или несколькими травмирующими (ранящими) предметами, оцененные по шкале тяжести политравм (ISS; от injury severity score) на 17 баллов и более], хотя в зарубежной литературе эти понятия тождественны.

В современной отечественной литературе, посвященной вопросам хирургии повреждений, считается, что число анатомических областей — семь:

• голова и лицо;
• шея;
• грудь;
• живот;
• таз;
• позвоночник;
• конечности.

Нецелесообразно выделять открытую и закрытую сочетанную травму, так как у пострадавшего могут быть и те, и другие повреждения. В структуре сочетанной травмы преобладают закрытые повреждения. Из открытых наиболее часто встречаются открытые переломы конечностей и переломы свода и основания черепа.

Пострадавших с сочетанной травмой по тяжести повреждений и их шокогенности принято делить на три группы.

Первую группу (40% от всех сочетанных повреждений) составляют раненые с легкими повреждениями мягких тканей. В эту же группу пострадавших с легким шоком (легкораненых) чаще входят травмы конечностей, незначительные повреждения таза, груди.

Вторая группа (до 30%) — это раненые с шоком средней степени тяжести. В этой группе также преобладают повреждения конечностей и, кроме того, груди и живота. Особенностью этой группы пострадавших является преобладание по тяжести ранений одной локализации над повреждениями других областей.

Пострадавшие с тяжелым шоком (30%) составляют третью группу пострадавших с сочетанными повреждениями. Здесь преобладают черепно-мозговая травма, повреждения груди, живота, множественные травмы конечностей.

Эта группа пострадавших является и наиболее тяжелой в плане диагностики, так как при этом тяжелые сочетанные повреждения нескольких анатомических областей приобретают черты нового патологического состояния в связи с возникновением важного самостоятельного функционального компонента травмы — феномена взаимного отягощения. Это значительно увеличивает общую тяжесть повреждения: не представляя непосредственной угрозы для жизни, каждое локальное повреждение в своей совокупности нередко обусловливает летальный исход.

Сочетанный характер повреждений наиболее типичен для автодорожной травмы, кататравмы, взрывной травмы, где, помимо местного действия поражающих факторов взрыва, имеет место дистантное повреждение органов и ранение осколками различных областей тела, и для огнестрельных ранений, когда раневой канал проходит через несколько анатомических областей. Встречается также сочетание огнестрельных и закрытых повреждений.

Статистика и актуальность проблемы. Из всех больных с травмами, получивших стационарную медицинскую помощь, пострадавших с сочетанными и множественными повреждениями всего 5-8%. Однако на них приходится до 70% летальных исходов. Свыше 75% пострадавших от травм составляют люди трудоспособного возраста.

В возрасте до 40 лет у мужчин и до 35 лет у женщин травматизм составляет главную причину смерти. По количеству «недожитых» лет жизни травмы опережают две основные причины смертности населения — онкологические и сосудистые заболевания, вместе взятые, обусловливая серьезный социально-экономический ущерб для всех государств мира.

На первом месте по причинам возникновения политравмы стоят автодорожные происшествия — от 55 до 70% всех несчастных случаев. На втором — падения с высоты, достигающие 15-25%. Остальные причины (производственные, спортивные, рельсовые травмы и травмы в результате побоев) среди тяжелых травм встречаются гораздо реже, составляя не более 8-15% всех пострадавших.

Острота проблемы дорожно-транспортного травматизма по-прежнему сохраняется, однако статистические показатели свидетельствуют о некоторой положительной динамике. По данным Росстата, в Российской Федерации смертность от дорожно-транспортных происшествий снизилась с 14,0 в 2010 г. до 9,3 в 2021 г. на 100 тыс. населения, число погибших в ДТП в 2010 г. составило в абсолютных цифрах 20 037 человек, в 2021 г. — 13 632 человека (Российский статистический ежегодник. 2022: Стат. сб. / Росстат. Р76 М., 2022. 691 с.).

В России с 1 января 2009 г. учет летальных исходов при ДТП проводится в соответствии с общемировыми стандартами. Смерть считается наступившей от ДТП, если она произошла в течение 30 сут с момента аварии, а не 7 сут, как было до этого.

Опыт медицинского обеспечения в чрезвычайных ситуациях и в военных конфликтах последних лет свидетельствует о том, что проблема политравмы имеет особую актуальность. Это связано с тем, что как при стихийных бедствиях и техногенных авариях, так и в современной войне сочетанные, множественные и сопровождающиеся шоком изолированные травмы преобладают в общем числе нуждающихся в медицинской помощи пострадавших.

В нашей стране изучение сочетанных и множественных травм имеет давнюю историю. Сформировалось несколько научных школ, среди которых следует отметить ЦИТО (Каплан А.В., Пожарисский В.Ф.), НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Охотский В.П., Соколов В.А.) в г. Москве, Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова (Ерюхин И.А., Гуманенко Е.К.) и НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Селезнев С.А., Шапот Ю.Б., Багненко С.Ф. и др.) в Санкт-Петербурге.

Большое значение имеет создание системы оказания медицинской помощи пострадавшим при ДТП, в рамках которой в нашей стране сформировано более 300 специализированных травматологических центров разного уровня. В настоящее время вопросы хирургии повреждений являются одними из ключевых вопросов на многих медицинских конгрессах как в России, так и за рубежом вследствие того, что большинство повреждений носят сложный характер и представляют большую проблему для диагностики и лечения.

а) Классификация. В настоящее время имеется большое количество различных классификаций сочетанных и множественных повреждений, в том числе предложенных рядом отечественных исследователей в течение последних пяти десятилетий интенсивного изучения этой проблемы (Еланский Н.Н., 1942; Гориневская В.В., 1952; Вишневский А.А., Шрайбер М.И., 1975; Вагнер Е.А., 1981 и др.). Все они имеют в основном описательный характер. Повреждения делятся на открытые и закрытые, проникающие и непроникающие.

Открытые, в свою очередь, подразделяются на огнестрельные, минно-взрывные, колотые, колото-резаные, рубленые и так далее, а по характеру раневого канала — на слепые, сквозные и касательные.

Среди закрытых повреждений различают ушибы и сдавления с повреждением либо без повреждения внутренних органов (груди, живота, полости черепа) и костей скелета.

Перечисленные признаки механических повреждений и были положены в основу практически всех известных классификаций.

К изолированным травмам следует относить повреждение одного внутреннего органа, в пределах одной анатомической области либо одного сегмента конечности.

Множественными травмами следует обозначать повреждения двух или более органов в одной анатомической области или повреждения двух и более сегментов конечностей.

Комбинированными травмами называют повреждения, наносимые несколькими ранящими факторами — механическими, термическими, радиационными.

Под сочетанными травмами понимаются повреждения двух и более анатомических областей тела в различных сочетаниях: голова, шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности (рис. ниже).

Классификация механических травм

Доминирующей травмой следует считать то из сочетанных повреждений, которое имеет наивысший (у данного пострадавшего) балл шокогенности.

Классификация пострадавших включает выявление всех повреждений, установление ведущего повреждения, формирование диагноза в определенной последовательности и отнесение повреждений пострадавшего к одной из семи групп. Полностью достоверное ранжирование бывает возможным только в стационаре после тщательного обследования пострадавших, а у части из них окончательная верификация диагноза происходит после оперативного вмешательства — лапаротомии, трепанации черепа, торакоцентеза и тому подобного или по результатам патологоанатомического исследования.

Диагноз предусматривает следующие разделы:

1) имеющиеся повреждения по анатомическим областям сверху вниз (начиная с головы, заканчивая конечностями);

2) жизнеугрожающие последствия повреждений;

3) степень травматического шока;

4) осложнения травматического и нетравматического генеза;

5) сопутствующие серьезные заболевания.

При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам:

1-я группа — сочетанная ЧМТ;
2-я группа — сочетанная травма спинного мозга;
3-я группа — сочетанная травма груди;
4-я группа — сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;
5-я группа — сочетанная травма опорно-двигательного аппарата;
6-я группа — сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей);
7-я группа — сочетанная травма без ведущего повреждения.

Ведущие повреждения в группах больных с сочетанными травмами приведены ниже.

1-я группа: тяжелая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома, тяжелая челюстно-лицевая травма с повреждением основания черепа.

2-я группа: травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегией или параплегией.

3-я группа: повреждения сердца, аорты; обширные разрывы легких с кровотечением, напряженным пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс; травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжелой степени.

4-я группа: разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; разрывы почек с кровотечением.

5-я группа: синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы двух и более сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела.

6-я группа: сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорно-двигательной системы в различных вариантах.

Если имеется повреждение несколькими ранящими факторами, то к диагнозу механических травм добавляют травму, нанесенную другими факторами (например, ожог пламенем грудной стенки площадью 6% и т.д.).

Примеры формулировки диагноза:

1. Тяжелая сочетанная травма головы, груди, живота, таза, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Открытая травма груди с переломом тела правой ключицы по типу перфорации с незначительным смещением костных отломков. Закрытая травма живота с инерционными разрывами брюшины. Закрытая ротационно-нестабильная травма таза с переломом правой боковой массы крестца и переломами правых лонной и седалищных костей.

Множественная травма конечностей. Закрытая травма левого бедра с ушибом, тромбозом бедренной артерии, тромбозом и частичным разрывом глубокой бедренной артерии. Закрытый перелом правой большеберцовой кости в нижней трети со смещением костных отломков.

Множественные ушибы, ссадины туловища, конечностей. Продолжающееся внутритазовое и внутритканевое кровотечение. Некомпенсированная ишемия левой нижней конечности. Острая кровопотеря крайне тяжелой степени. Терминальное состояние.

2. Взрывная травма. Тяжелая сочетанная травма головы, конечностей. Закрытая черепно-мозговая травма с нетяжелым повреждением головного мозга. Множественная травма конечностей с переломами костей обоих предплечий, обеих плечевых костей. Неполный отрыв средней трети правого предплечья. Тяжелое осколочное цервико-торакальное ранение справа с боковым повреждением правой подмышечной артерии.

Некомпенсированная ишемия правой верхней конечности. Острая кровопотеря тяжелой степени. Травматический шок 2-й степени.

3. Множественная травма конечностей. Закрытый перелом обеих костей левой голени в средней трети со смещением костных отломков. Открытый (3В степени по Густило-Андерсену) перелом обеих костей левой голени со смещением костных отломков. Обширная отслойка кожи левой голени. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая кровопотеря средней степени тяжести. Травматический шок 1-й степени.

4. Тяжелое сочетанное колото-резаное ранение шеи, конечностей. Слепое резаное глубокое ранение 2-й анатомической зоны шеи слева с повреждением глотки. Множественные (6) резаные раны левого предплечья. Острое отравление этанолом средней степени тяжести. Суицидная попытка.

Видео шоковый индекс Альговера, степени кровопотери и анемии

- Рекомендуем вам также статью "Клиническая картина сочетанных, множественных и сопровождающихся шоком изолированных травм"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.9.2026