Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде при сочетанной, множественной и сопровождающейся шоком изолированной травме

Оглавление статьи:

1. Оценка тяжести состояния и сортировка пострадавших с политравмой
2. Обязательные вопросы (если пострадавший в сознании)
3. Алгоритм ABCD
4. Диагностика повреждений у пострадавших, находящихся в спутанном или ясном сознании
5. Порядок оказания помощи пострадавшему в терминальном состоянии
6. Порядок оказания помощи пострадавшему с наличием дыхания и кровообращения
7. Алгоритм действий бригады СМП при оказании помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой
8. Наиболее часто встречающиеся ошибки
9. Список использованной литературы

а) Оценка тяжести состояния и сортировка пострадавших с политравмой. Тяжесть состояния пострадавшего зависит главным образом от интенсивности внутреннего и наружного кровотечения, нарушения проходимости дыхательных путей и механизма дыхания, нарушения регуляции дыхания и кровообращения вследствие повреждения головного мозга и высоких повреждений спинного мозга. О степени тяжести судят по глубине нарушения жизненных функций — дыхания, кровообращения, функции головного мозга.

В условиях догоспитального этапа нет времени и возможности оценивать более сложные, тем более лабораторные, показатели, но даже по простым показателям можно достаточно точно определить прогноз политравмы, а главное — уделить основное внимание наиболее тяжело пострадавшим больным, что очень важно при групповых несчастных случаях и массовых катастрофах.

Более всего для этих целей подходит «травматическая шкала» (TS) американских авторов (табл. 2).

При сумме баллов 12 по 3 позициям вероятность положительного исхода политравмы составляет более 80%, 912 баллов — от 40 до 80%, 6-9 — от 7 до 40%, 3-6 — менее 7%. Показатели тяжести состояния лабильны и могут достаточно быстро меняться в худшую сторону в зависимости от интенсивности кровотечения, нарастания обструкции дыхательных путей, углубления черепно-мозговых и спинномозговых расстройств. Адекватное и правильное лечение приводит к стабилизации тяжести состояния или меняет его в лучшую сторону.

б) Обязательные вопросы (если пострадавший в сознании):

1. Где отмечаются сильные боли (голова, шея, грудь, живот, поясница, таз, конечности верхние, конечности нижние)? Участки тела, на которые указывает пострадавший, должны быть обследованы более тщательно.

2. Может ли открыть рот? При переломах челюсти открывание рта ограниченно.

3. Имеется ли головокружение? Головокружение возникает при снижении АД вследствие шока и внутренней кровопотери.

4. Трудно ли дышать? При переломах ребер пострадавший не может глубоко вздохнуть, дышит часто и поверхностно.

5. Есть ли нарушения чувствительности и движений в нижних конечностях? Нарушения чувствительности и движений характерны для повреждения спинного мозга.

6. Где имеются ранения? Раны должны быть осмотрены на предмет объема и интенсивности кровотечения.

Определение тяжести состояния и диагностика повреждений у пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии

Прежде всего устанавливают, жив ли пострадавший (признаки смерти см. в соответствующем разделе настоящего Руководства).

Диагностику следует проводить по алгоритму ABCD (Airway — проходимость дыхательных путей, Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs — введение ЛС во время сердечно-легочной реанимации): вначале определяют проходимость дыхательных путей, потом эффективность дыхания, затем состояние кровообращения, далее диагностируют основные жизненные повреждения.

в) Алгоритм ABCD:

1. При нарушении проходимости дыхательных путей лицо пострадавшего синюшно, он делает попытки вдоха, которые явно неэффективны из-за препятствия прохождению воздуха по верхним дыхательным путям. Осмотр полости рта позволяет обнаружить выпавший зубной протез у пожилого пациента; у молодого человека при коме часто достаточно выдвинуть нижнюю челюсть вперед и восстановить тем самым проходимость дыхательных путей.

2. При аспирации лицо пострадавшего также синюшно, испачкано рвотными массами, попытки вдоха неэффективны. Очистка рта отсосом или протиранием салфеткой восстанавливает дыхание, однако при попадании рвотных масс и крови в трахею и бронхи дыхание остается неэффективным, и в таких случаях необходима интубация с отсасыванием содержимого трахеи и бронхов.

3. Шок III степени развивается как синдром при падении ОЦК на 30% и более, то есть когда человек теряет 2 л крови и более. Чаще всего при политравме кровопотеря возникает вследствие внутреннего кровотечения, однако при травматических отрывах конечностей, обширных открытых переломах основное значение приобретает наружное кровотечение. Пострадавший резко бледен, покрыт холодным потом, температура тела понижена, пульс частый, малого наполнения, определяется только на сонных и бедренных артериях, систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.

Дыхание вначале частое, а в терминальных стадиях редкое (до нескольких дыханий в 1 мин), может наблюдаться периодическое дыхание. При наличии острой кровопотери следует исключить следующие опасные для жизни повреждения: большой гемоторакс и двусторонний гемоторакс, гемоперитонеум, нестабильный перелом таза с забрюшинной гематомой.

4. Для ЧМТ характерны раны и гематомы волосистой части головы, деформация свода черепа вследствие переломов свода черепа, там же определяется ненормальная подвижность (размягчение). Необходимо фиксировать наличие кровотечения из уха или носа, неравномерность зрачков, их реакцию на свет, а также способность открывания глаз, двигательную и речевую функцию согласно шкале комы Глазго.

5. Признаки челюстно-лицевой травмы — деформация нижней челюсти в виде западения подбородка (двусторонний перелом нижней челюсти), нарушение прикуса, отрыв и смещение альвеолярного отростка с экстракцией зубов, ранения слизистой оболочки полости рта, нередко сообщающиеся с зоной перелома нижней челюсти. Для переломов верхней челюсти характерны деформация лица за счет удлинения средней зоны лица и его асимметрии, патологическая подвижность (проверять очень осторожно!) альвеолярного отростка верхней челюсти, кровотечение (ликворотечение) из носа, односторонний или двусторонний экзофтальм за счет ретробульбарного кровоизлияния.

6. Повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга диагностировать у пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, очень трудно, поэтому во всех случаях, когда по механизму травмы (удар сзади с запрокидыванием головы, падение с высоты и т.д.) нельзя исключить перелом шейного отдела позвоночника, шея пострадавшего должна быть иммобилизована специальным воротником. Острые расстройства дыхания, вплоть до апноэ, возникают при высоких (выше V шейного сегмента) повреждениях спинного мозга, когда поражается диафрагмальный нерв и диафрагма выключается из дыхания.

7. В отличие от расстройства дыхания при асфиксии и ЧМТ в случаях напряженного или двустороннего пневмоторакса (острый газовый синдром) возникает резко выраженная одышка (тахипноэ). Характерен внешний вид пациента: выраженная подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, синюшность кожи, одышка (до 40 дыханий в 1 мин), пациент ловит воздух открытым ртом, в дыхании участвуют даже мышцы шеи. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание резко ослаблено, перкуторно — выраженный тимпанит.

8. Флотирующая грудь возникает при множественных переломах ребер (5 и более) по двум или нескольким анатомическим линиям. Флотация хорошо выражена при передних и переднебоковых клапанах. Объективно находят явную деформацию грудной клетки, при вдохе участок грудной стенки западает, а при выдохе, наоборот, западает.

г) Диагностика повреждений у пострадавших, находящихся в спутанном или ясном сознании. Задача врача скорой помощи в этих случаях значительно облегчается. Все его действия направлены:

1) на оценку общего состояния пострадавшего и диагностику шока, острой дыхательной недостаточности, черепномозговых нарушений;

2) диагностику повреждений внутренних органов груди и живота;

3) выявление повреждений позвоночника, таза;

4) выявление переломов длинных трубчатых костей, внутрисуставных переломов, отслойки кожи и клетчатки;

5) Определение размера и характера ранений мягких тканей.

Общее состояние оценивают в соответствии со шкалой комы Глазго, систолическим АД и ЧДД.

д) Порядок оказания помощи пострадавшему в терминальном состоянии. Терминальное состояние (пациент без сознания, дыхание отсутствует или резко нарушено, пульс определяется только на сонной или бедренной артерии, тахикардия, АД ниже 70 мм рт.ст., тоны сердца глухие, аритмия).

Основные этапы реанимации пациента в терминальном состоянии — восстановление проходимости дыхательных путей, адекватные ИВЛ и оксигенация крови, восстановление сердечной деятельности и поддержание кровообращения на минимальном уровне, обеспечивающем жизнедеятельность головного мозга, функции легких и сердца.

1. Восстановление проходимости дыхательных путей состоит из четырех последовательных действий: устранение западения языка, туалет полости рта и глотки, введение ротовоздуховода, раздувание легких путем 3-4 дыханий через трубку «рот в рот» и искусственное дыхание маской и мешком АМБУ. Однако не всегда ситуация позволяет положить пострадавшего на спину на носилки, а затем начать проведение указанных действий.

При заклинивании дверей автомобиля и отсутствии дыхания или неадекватном дыхании у пострадавшего необходимо разбить стекло, откинуть его туловище и голову на спинку сиденья и выполнить необходимые действия по восстановлению дыхания. Очень осторожно следует относиться к рекомендациям резко запрокидывать голову перед выведением нижней челюсти: больному с острым инфарктом миокарда это не принесет вреда, а у пострадавшего с политравмой, включая перелом шейного отдела позвоночника, может вызвать повреждение спинного мозга.

2. Западение корня языка устраняют небольшим и осторожным разгибанием головы, открыванием рта и выдвижением нижней челюсти вперед путем давления пальцами обеих рук на ее углы. Помощник врача (фельдшер) в этот момент производит туалет полости рта, протирая марлевым тампоном на корнцанге полость рта, удаляя выбитые зубы, протезы и другие инородные тела.

Если рот заполнен рвотными массами или кровью, их удаляют вакуумным отсосом, проникая катетером возможно дальше в глотку до входа в трахею. После этого вводят ротовоздуховод; если спонтанное дыхание не восстанавливается после нескольких вдохов «рот в рот», начинают искусственное дыхание мешком АМБУ, подготавливаясь к интубации трахеи. Второй фельдшер в это время производит венепункцию и готовится к в/в вливанию коллоидных растворов.

Интубация трахеи — метод выбора у крайне тяжелых пострадавших с ведущей ЧМТ и глубокой комой, аспирацией рвотных масс и крови, при челюстно-лицевой травме.

После того как восстановлена проходимость дыхательных путей, из трахеи и бронхов удаляют отсосом рвотные массы и кровь, проводят искусственную вентиляцию воздухом, воздушно-кислородной смесью или чистым кислородом.

Об эффективности вентиляции судят по результатам аускультации обеих половин грудной клетки: появление дыхательных шумов в такт со сжиманием мешка — свидетельство работы обоих легких. Отсутствие дыхательных шумов с какой-либо стороны может наблюдаться при напряженном пневмотораксе или при слишком глубоком введении интубационной трубки, когда она проскальзывает в правый главный бронх и закупоривает левый бронх.

Если в момент остановки дыхания была сердечная деятельность, то быстрое (в течение 3-4 мин) восстановление более или менее адекватной легочной вентиляции значительно улучшает деятельность сердца.

3. При остановке сердца (асистолия) приступают к непрямому массажу сердца, который при травматических повреждениях имеет свои особенности с учетом того, что почти половина пострадавших с политравмой имеют переломы ребер, а некоторые — и переломы грудины. В связи с этим наружный массаж сердца при признаках переломов ребер (крепитация, подкожная эмфизема, деформация грудной клетки) может производиться исключительно с легкими усилиями.

Основная причина остановки сердца пострадавших — массивная кровопотеря, когда пострадавший теряет более 50% ОЦК. Метод выбора в таких случаях — наложение противошокового костюма «Каштан» и проведение наружного массажа в надутом костюме. При надутом костюме из кровяных депо нижней половины тела и брюшной полости в центральный объем крови в течение 3-4 мин поступает 1,5-2 л собственной, абсолютно совместимой крови пострадавшего.

Костюм «Каштан» является эффективным средством временной остановки внутрибрюшного кровотечения, кровотечений в толщу ягодичных мышц и мышц бедер.

Продолжая наружный массаж сердца и ИВЛ чистым кислородом, накладывают электроды и регистрируют ЭКГ хотя бы в одном отведении. В/в вводят 1 мл 0,1% раствора норэпинефрина и 100 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната. При появлении на ЭКГ мелковолновой фибрилляции выполняют электроимпульсную дефибрилляцию.

е) Порядок оказания помощи пострадавшему с наличием дыхания и кровообращения. По экстренности оказания помощи такие пострадавшие могут быть рассортированы на группы:

1) с нарушением ритма дыхания вследствие повреждения дыхательных путей (черепно-лицевые повреждения), тяжелой закрытой и открытой травмы груди, ЧМТ, алкогольной интоксикации или отравления;

2) массивным наружным кровотечением;

3) травматическим шоком и острой внутренней кровопотерей (пациенты с внутренним кровотечением в полости груди или живота, переломами таза, позвоночника, конечностей);

4) повреждением спинного мозга и ЧМТ;

5) пациенты VII группы, то есть имеющие многочисленные повреждения, но ни одного ведущего, у которых расстройства дыхания и гемодинамики выражены умеренно.

В первую очередь оказывают помощь пострадавшим с нарушениями дыхания: она заключается в восстановлении проходимости дыхательных путей и поддержании адекватной легочной вентиляции. Угнетение и неадекватность дыхания (брадипноэ, дыхание типа Чейна-Стокса) обычно бывает у лиц с тяжелой ЧМТ, травмой лицевого скелета, шеи, шейного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга; при тяжелой закрытой травме груди (напряженный пневмоторакс, флотирующая грудь) чаще возникает тахипноэ (одышка).

Необходимо также исключить алкогольную интоксикацию и отравление наркотиками и другими химическими агентами. Способы восстановления проходимости дыхательных путей описаны выше. Напряженный пневмоторакс устраняют дренированием плевральной полости дренажем с клапаном. Массивное наружное кровотечение останавливают одновременно с мероприятиями по восстановлению адекватного дыхания. В лечении шока и острой кровопотери, сопровождающей внутреннее кровотечение, основное место принадлежит инфузионной терапии.

Вливание производят в локтевую вену путем венепункции и установки катетера типа Браунюля или пункции — катетеризацией центральной вены. При тяжелом состоянии пострадавшего (систолическое АД 70 мм рт.ст. и ниже) темп вливания должен составлять 1000 мл за 20 мин, при необходимости — в 2 вены.

Неврологический дефицит вследствие ЧМТ следует выявить еще на догоспитальном этапе. Важно определить следующие моменты:

1) уровень сознания (возбужден, неадекватен или, наоборот, вял, адинамичен; в последнем случае определяют возможность открывания глаз, двигательную и речевую функции соответственно шкале комы Глазго);

2) ширина зрачков, их равномерность, реакция на свет;

3) признаки повышения внутричерепного давления (урежение и нарушения ритма дыхания, брадикардия);

4) с целью выявления гемиплегии оценивают движение симметричных конечностей (стопы, кисти, пальцы стоп и кистей).

Восстановление проходимости дыхательных путей и остановка кровотечения в полость рта и глотки (см. выше).

Помощь при тяжелых травмах груди состоит в наложении окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, оксигенизации при помощи кислородного аппарата или наркозно-дыхательного аппарата, клапанного дренирования плевральной полости при напряженном пневмотораксе.

Абдоминальные травмы требуют максимально быстрой доставки в больницу для оперативной остановки кровотечения или ушивания повреждения полого органа. Одновременно проводят интенсивные струйные инфузии (при внутрибрюшном кровотечении) в 2 вены кристаллоидных растворов и кровезаменителей со скоростью 1000 мл за 20 мин.

Методы лечения переломов конечностей — иммобилизация переломов, наложение стерильных повязок на раны и открытые переломы. При множественных переломах таза и нижних конечностей быстрой и малотравматичной иммобилизации достигают путем наложения ПШК «Каштан» с надуванием ножных секций.

При отрывах конечностей, когда имеется открытый перелом бедра, голени, плеча или предплечья с повреждением магистральных сосудов, а проксимальный и дистальный отделы конечностей соединены между собой кожно-мышечным мостиком, накладывают пневматический жгут на проксимальный отдел конечности, транспортную шину на всю конечность, по возможности устраняя деформацию, а рану рыхло тампонируют стерильными салфетками, смоченными раствором хлоргексидина.

При травматических ампутациях, когда конечность оторвана полностью, накладывают пневматический жгут на культю, а рану закрывают стерильной повязкой, смоченной раствором антисептика (нитрофурал, хлоргексидин).

Алгоритм действий бригады СМП при оказании помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой:

1. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей следует провести удаление инородных тел, зубных протезов, отсасывание рвотных масс, крови, слизи из ротоглотки.

2. Нарушение сознания от 8 баллов и ниже по шкале комы Глазго служит показанием для ИВЛ.

3. Апноэ, брадипноэ служат показанием для ИВЛ с помощью маски, интубации, ИВЛ с помощью аппарата.

4. В случае аспирации необходимы интубация, отсасывание крови, рвотных масс из трахеи, ИВЛ с помощью аппарата.

5. При острой кровопотере, шоке I-II степени показаны венепункция, переливание декстрана (ср. мол. масса 50 00070 000) (Полиглюкина*) в дозе 400 мл, а при продолжающемся падении АД — наложение противошокового костюма «Каштан».

6. Острая кровопотеря, шок III степени служат показанием для наложения противошокового костюма «Каштан», венепункции и переливания кровезаменителей и кристаллоидных растворов.

7. Тахипноэ с цианозом и участием в дыхании вспомогательных мышц: при напряженном пневмотораксе проводят дренирование плевральной полости клапанным дренажем, интубацию, отсасывание содержимого трахеи, ИВЛ с помощью аппарата, обезболивание.

8. В случаях открытого пневмоторакса необходимы окклюзионная повязка, клапанный дренаж, а при выраженной дыхательной недостаточности — интубация и ИВЛ.

9. При большом гемотораксе назначают в/в переливание кровезаменителей и растворов кристаллоидов, оксигенотерапию, возвышенное положение, а при продолжающемся падении АД накладывают ножные секции противошокового костюма «Каштан».

10. Травма органов живота с внутрибрюшным кровотечением служит показанием для наложения противошокового костюма «Каштан», в/в кровезаменительной и противошоковой терапии (с интенсивностью вливания 1000 мл за 30 мин), обезболивания наркотическими анальгетиками.

11. В случае травмы полых органов живота проводят в/в противошоковую терапию, обезболивание ненаркотическими анальгетиками.

12. При отрыве конечностей, травматической ампутации накладывают пневматический жгут с максимальным давлением 250 мм рт.ст. на верхнюю конечность и 500 мм рт.ст. на нижнюю конечность, повязку с хлоргексидином или асептическую повязку на рану культи, осуществляют в/в обезболивание и переливание кровезаменителей.

13. Перелом таза (при наличии бесспорных признаков) считают показанием для применения противошокового костюма «Каштан» или вакуумных носилок и проведения в/в обезболивания.

14. В случае перелома шейного отдела позвоночника накладывают шейный бандаж, назначают в/в обезболивание.

15. При переломе грудного и поясничного отделов позвоночника показаны положение больного на спине на жестких носилках, вакуумные носилки и в/в обезболивание.

16. Переломы конечностей служат показанием для в/в обезболивания (трамадол, буторфанол или раствор тримеперидина и дифенгидрамина) и иммобилизации.

17. При наружных ранах с кровотечением проводят временную остановку кровотечения, накладывают повязку, при шоке и острой кровопотере назначают в/в переливание кровезаменителей, противошоковую в/в терапию и обезболивание.

ж) Наиболее часто встречающиеся ошибки:

1. Недостаточная диагностика жизнеугрожающих состояний: комы, шока, острой кровопотери, нарушений дыхания — и соответственно отсутствие адекватного лечения или лечение не в полном объеме.

2. Нарушение последовательности оказания помощи по степени экстренности. Первым делом восстанавливают дыхание и временно останавливают артериальное кровотечение. Начинают восполнение кровопотери, после чего приступают к шинированию переломов и наложению повязок на раны.

3. Недостаточная иммобилизация или отсутствие ее при переломах шейных позвонков, особенно у пострадавших с отсутствием сознания.

4. Недостаточный объем инфузий кристаллоидов и кровезаменителей при шоке III степени (необходимо перелить не менее 1000 мл в первые 20 мин).

5. Отсутствие интубации и ИВЛ при аспирации и острых нарушениях дыхания, а также при нарушении сознания.

Видео первая помощь при автотравме и ДТП

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Скорая медицинская помощь."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.9.2026