Уровни травмоцентров и организация медицинской помощи в них

Оглавление статьи:

1. Травмоцентр III уровня
2. Травмоцентр II уровня
3. Травмоцентр I уровня
4. Список использованной литературы

а) Травмоцентр III уровня. Травмоцентр III уровня — это объединенные на функциональной основе структурные подразделения медицинской организации, обеспечивающие организацию и оказание всего спектра медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, их осложнениями и последствиями.

Травмоцентр III уровня может быть сформирован в составе республиканской (краевой, областной, окружной) больницы, больницы скорой медицинской помощи или другой крупной многопрофильной больницы.

В травмоцентре III уровня выделяют следующие структурные подразделения:

• стационарное отделение скорой медицинской помощи;
• операционное отделение для противошоковых мероприятий;
• отделение реанимации и интенсивной терапии;
• отделение лучевой диагностики с кабинетом компьютерной томографии;
• отделение (кабинет) функциональной диагностики;
• отделение (кабинет) ультразвуковой диагностики;
• отделение клинической лабораторной диагностики;
• отделение (кабинет) переливания крови;
• хирургическое отделение;
• травматологическое отделение;
• отделение сочетанной травмы;
• отделение (кабинет) эндоскопии;
• отделение (койки) сосудистой хирургии;
• нейрохирургическое отделение.

Руководителем травмоцентра III уровня может быть назначен врач-специалист по специальности либо «хирургия», либо «травматология-ортопедия», либо «анестезиология-реаниматология», имеющий стаж работы по одной из указанных специальностей не менее 5 лет, а также прошедший повышение квалификации по вопросам оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.

Для полноценной работы травмоцентра III уровня необходимо обеспечить круглосуточное функционирование операционного отделения для противошоковых мероприятий и наличие ответственного дежурного врача-специалиста (хирурга или травматолога-ортопеда) по приему пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, а также выделенного дежурного врача — анестезиолога-реаниматолога, операционных медицинских сестер и медицинских сестер-анестезистов.

Кроме того, для оказания экстренной медицинской помощи таким пострадавшим должны осуществлять круглосуточное дежурство врачи-специалисты разного профиля, в том числе анестезиолог-реаниматолог, нейрохирург, травматолог-ортопед, сердечно-сосудистый хирург, уролог, терапевт, акушер-гинеколог, оториноларинголог, офтальмолог, хирург, владеющий эндовидеохирургическими технологиями, рентгенолог, врач ультразвуковой диагностики.

В травмоцентре III уровня должна быть налажена система оповещения о доставке пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком.

Для полноценного функционирования травмоцентра III уровня необходимо определить его зону ответственности, откуда осуществляется медицинская эвакуация пострадавших при ДТП.

В травмоцентр III уровня госпитализируются пострадавшие при ДТП с травмами, сопровождающимися шоком, любой тяжести и локализации, доставленные с места ДТП, а также пострадавшие, переводимые из травмоцентров I и II уровней, в том числе переводимые для этапного хирургического лечения последствий травм, полученных при ДТП.

Наряду с оказанием медицинской помощи пострадавшим травмоцентр III уровня обеспечивает круглосуточную консультативную помощь медицинским организациям по вопросам лечения пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, в том числе по вопросам внедрения в клиническую практику новых лечебнодиагностических технологий.

Травмоцентр III уровня участвует в организации системы статистического учета, ведет отчетность по травмам, сопровождающимся шоком, проводит анализ распространенности, структуры, причин травматизма и разрабатывает программы их профилактики совместно с другими заинтересованными организациями.

б) Травмоцентр II уровня. Травмоцентр II уровня — это объединенные на функциональной основе структурные подразделения центральной районной больницы, городской многопрофильной больницы или больницы скорой медицинской помощи, обеспечивающие оказание экстренной медицинской помощи в стационарных условиях пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком.

Одним из основных условий функционирования травмоцентра II уровня является Определение его зоны ответственности, откуда осуществляется медицинская эвакуация пострадавших при ДТП.

Необходимое количество травмоцентров II уровня составляет один травмоцентр II уровня на не менее чем 150 тыс. человек населения, проживающего в зоне его ответственности.

Обязательными функционирующими круглосуточно структурными подразделениями медицинской организации, в составе которой сформирован травмоцентр II уровня, являются:

• стационарное отделение скорой медицинской помощи либо приемное отделение;
• операционное отделение для противошоковых мероприятий либо противошоковая палата;
• отделение реанимации и интенсивной терапии;
• отделение лучевой диагностики, обеспечивающее ультразвуковую и рентгеновскую диагностику, в том числе компьютерную томографию;
• отделение (кабинет) переливания крови;
• клинико-диагностическая лаборатория;
• хирургическое отделение;
• травматологическое отделение.

Для полноценной работы травмоцентра II уровня необходимо обеспечить круглосуточное функционирование операционного отделения для противошоковых мероприятий либо противошоковой палаты и наличие ответственного дежурного врача-специалиста (хирурга или травматолога-ортопеда) для приема пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, а также анестезиолога-реаниматолога, рентгенолога, операционных медицинских сестер и медицинских сестер-анестезистов.

Наряду с этим необходимо также предусмотреть возможность привлечения в травмоцентр II уровня в течение 1-2 ч с момента поступления пострадавшего с травмами, сопровождающимися шоком, нейрохирурга, а также при необходимости других врачей-специалистов «узкого» профиля, в частности сердечно-сосудистого хирурга, торакального хирурга, оториноларинголога.

Кроме того, необходимо обеспечить круглосуточную доступность выполнения в травмоцентре II уровня рентгенографии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, эндовидеохирургических операций и эндоскопии.

В травмоцентре II уровня должна быть налажена система оповещения о доставке пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком.

В травмоцентр II уровня госпитализируются пострадавшие, доставленные с места ДТП, с травмами любой тяжести, а также пострадавшие, переводимые из травмоцентров I уровня.

В травмоцентре II уровня должна быть оказана экстренная медицинская помощь в стационарных условиях пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, любой тяжести и локализации. Однако спектр этой помощи ограничивается отсутствием в этих стационарах ряда отделений, осуществляющих оказание специализированной медицинской помощи. Поэтому целесообразно считать, что экстренная медицинская помощь в полном объеме всем пострадавшим в травмоцентре II уровня может быть оказана только в остром периоде травматической болезни.

Важно подчеркнуть, что из всех пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, поступивших в стационар, где сформирован травмоцентр II уровня, около 15% имеют тяжелые, прежде всего, гнойные осложнения в позднем периоде травматической болезни.

Эта категория больных, а также пострадавшие с повреждениями относительно редкой локализации (орган зрения, мочевыводящие пути, ЛОР-органы, лицевой скелет, трахея и т.д.), будут нуждаться в лечении в условиях отделений, осуществляющих оказание специализированной медицинской помощи, находящихся в медицинской организации, в составе которой сформирован травмоцентр III уровня. В этой связи целесообразно организовать круглосуточную связь с травмоцентром III уровня для обеспечения консультативной помощи по лечению пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком.

Следует отметить, что оптимальным вариантом организации экстренной медицинской помощи пострадавшим с травмами, сопровождающимися шоком, является их медицинская эвакуация с места ДТП в крупную многопрофильную больницу, в составе которой сформирован травмоцентр III уровня, которая обладает полным набором диагностических и лечебных технологий.

Однако в связи с невозможностью медицинской эвакуации с места ДТП сразу в травмоцентр III уровня всех пострадавших целесообразным является выделение среди доставленных в травмоцентр II уровня тех групп пострадавших, которым необходим перевод в травмоцентр III уровня в кратчайшие сроки для спасения их жизни и здоровья. К указанным группам следует отнести:

• группу пострадавших, которые в силу характера травмы нуждаются в лечении с привлечением врачей-специалистов «узких» профилей;

• группу пострадавших, у которых прогнозируются септические осложнения и которым предстоит длительное лечение с этапными оперативными вмешательствами.

Таким образом, переводу из травмоцентра II уровня в травмоцентр III уровня в кратчайшие сроки с момента поступления в травмоцентр II уровня подлежат:

• все пострадавшие с травмами, сопровождавшимися развитием травматического шока III степени, имеющие сомнительный или отрицательный прогноз по шкале Ю.Н. Цибина (более 24 ч или прогноз с отрицательным значением). Как правило, у всех пациентов этой группы в позднем периоде травматической болезни развиваются гнойно-септические осложнения.
Лечение таких пострадавших длительное, сопряжено со значительными ресурсозатратами, требует привлечения большого количества лечебных и диагностических технологий, доступных только в травмоцентре III уровня;

• пострадавшие, у которых имеется острая массивная кровопотеря (более 2500 мл) в сочетании с источниками так называемой скрытой кровопотери (переломы длинных трубчатых костей, таза). Эти пациенты нуждаются в переводе в связи с высоким риском развития гнойных осложнений;

• пострадавшие, имеющие тяжелую черепно-мозговую травму, независимо от степени шока (исключение составляют пациенты с признаками нарастания отека и дислокации головного мозга, медицинская эвакуация которых возможна после устранения данных состояний);

• пострадавшие с черепно-лицевой травмой, требующей выполнения отсроченных операций;

• пострадавшие, нуждающиеся в последующем остеосинтезе более двух сегментов;

• пострадавшие с осложненными переломами позвоночника, с синдромом нарушения проводимости спинного мозга, ушибами спинного мозга, которые сопровождаются неврологическим дефицитом;

• пострадавшие с множественными двусторонними переломами ребер с формированием реберного клапана;

• пострадавшие с ранними критериями развития сепсиса: повышение уровня прокальцитонина в сыворотке более 2 нг/мл является безусловным признаком развития сепсиса и должно быть показанием к переводу в травмоцентр III уровня.

Целью перевода в травмоцентр III уровня является оказание пострадавшему медицинской помощи, соответствующей тяжести и характеру его повреждений, а также уровню развития современных медицинских технологий. Кроме того, сама медицинская эвакуация должна быть максимально безопасной и не должна ухудшить общее состояние пациента.

Существует два основных аспекта обеспечения безопасности медицинской эвакуации.

1. Соблюдение общих правил транспортировки больных. Тяжелые пострадавшие должны переводиться из стационара в стационар только в условиях реанимобиля в сопровождении выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации. В условиях реанимобиля возможна транспортировка пострадавших с нарушением витальных функций. Кроме этого, сама транспортировка, перекладывание пострадавшего могут значительно ухудшить общее состояние.

Поэтому необходимо предусмотреть возможность протезирования витальных функций во время движения. Такой путь зачастую бывает единственным, если пострадавший нуждается в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, которая может быть оказана только в травмоцентре III уровня.

2. Правильный выбор момента для перевода пострадавшего. Всех пострадавших, которые подлежат переводу, условно можно разделить на 4 группы:

- пострадавшие в ДТП без нарушения витальных функций, нуждающиеся в лечении с привлечением врачей-специалистов «узких» профилей, которое может быть оказано только в травмоцентре III уровня. Перевод пациентов этой группы должен быть осуществлен максимально быстро, но только после полноценной и всеобъемлющей диагностики, целью которой является исключение признаков повреждений внутренних органов и тяжелой черепно-мозговой травмы;

- пострадавшие с тяжелой травмой, которая сопровождается либо тяжелой кровопотерей, либо травматическим шоком III степени, имеющие сомнительный или отрицательный прогноз течения острого периода травматической болезни. Пациенты этой группы нуждаются в переводе в реанимационное отделение травмоцентра III уровня. Возможность транспортировки таких больных определяет прежде всего состояние центральной гемодинамики.

В травмоцентре II уровня пострадавший должен быть выведен из шока, иными словами, у него должны быть стабилизированы гемодинамические показатели.

Выведение из шока тяжелого пострадавшего, а соответственно, стабилизация гемодинамики, невозможно без выполнения комплекса хирургических мероприятий экстренного порядка. Эти мероприятия включают обеспечение дыхания, окончательную остановку наружного и внутреннего кровотечения, стабилизацию диафизарных переломов длинных трубчатых костей и костей таза при нарушении целостности тазового кольца, а также устранение сдавления головного мозга.

После выведения из шока, в раннем постшоковом периоде пострадавший должен быть переведен в травмоцентр III уровня;

- пациенты нейрохирургического профиля. Пострадавшие с сотрясением, ушибом головного мозга легкой и средней степени тяжести могут быть оставлены на месте в травмоцентре II уровня. Все пациенты с ушибом головного мозга тяжелой степени подлежат переводу в травмоцентр III уровня. Сроки перевода нейрохирургических больных должны быть максимально ранними, особенно если пациент имеет тяжелую сочетанную черепно-мозговую травму.

Устранение компрессии головного мозга должно выполняться на месте нейрохирургом, после чего индивидуально решается вопрос перевода в травмоцентр III уровня.

Противопоказаниями к транспортировке являются нестабильность гемодинамики и признаки нарастания отека и дислокации головного мозга. Также подлежат переводу в травмоцентр III уровня пострадавшие со спинальной травмой и с травмами периферической нервной системы;

- пациенты с тяжелыми гнойными осложнениями травматической болезни или сепсисом. Условием перевода таких пациентов является стабильность гемодинамики. Своевременная диагностика и правильная трактовка анализов, как правило, позволяют заподозрить развитие гнойно-септических осложнений еще до их клинических проявлений. И именно этот период является в большинстве случаев оптимальным с точки зрения перевода.

В каждом случае возможность выполнения медицинской эвакуации в травмоцентр III уровня решается совместно со специалистами травмоцентра III уровня и со специалистами медицинской организации, которая будет выполнять данную медицинскую эвакуацию. При этом целесообразно, чтобы руководитель травмоцентра II уровня координировал данную медицинскую эвакуацию.

в) Травмоцентр I уровня. Травмоцентр I уровня формируется в медицинской организации, в частности в центральной районной больнице, имеющей в своем составе реанимационные койки, хирургические койки и/или койки скорой медицинской помощи. Медицинская эвакуация в травмоцентр I уровня пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, должна осуществляться в исключительных случаях, к которым относятся:

• невозможность медицинской эвакуации пациента сразу в травмоцентр II или III уровня в силу объективных причин, в частности обусловленных климатическими и географическими факторами;

• терминальное состояние пациента, препятствующее его медицинской эвакуации сразу в травмоцентр II или III уровня.

Для полноценного функционирования травмоцентра I уровня также необходимо определить его зону ответственности, откуда осуществляется медицинская эвакуация пострадавших при ДТП.

Медицинская эвакуация пострадавших в травмоцентр I уровня, безусловно, серьезно отличается в разных районах субъектов РФ. С этой точки зрения следует рассматривать раздельно стационары, расположенные в районах с низкой и высокой плотностью населения.

В районах с низкой плотностью населения пострадавшие с травмами, сопровождающимися шоком, могут быть госпитализированы в травмоцентр I уровня при удаленности травмоцентра II или III уровня свыше 100 км от травмоцентра I уровня. В данном случае в субъекте РФ должна быть организована медицинская эвакуация пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, из травмоцентров I уровня в травмоцентр II или III уровня в кратчайшие сроки с момента их поступления в травмоцентр I уровня.

В случае дефицита необходимых врачей-специалистов в травмоцентрах I уровня целесообразно рассмотреть вопрос об их прикомандировании в травмоцентр I уровня из других медицинских организаций, в том числе в рамках работы вахтовым методом.

В районах с высокой плотностью населения показаниями для госпитализации в травмоцентр I уровня будут только ситуации, требующие хирургического вмешательства, без которого реанимационные мероприятия обречены на неудачу в течение ближайших 10-20 мин. Такими повреждениями являются обширные разрушения грудной или брюшной стенки, кровотечения из синусов головного мозга, кровотечения из магистральных сосудов.

Для полноценного функционирования травмоцентра I уровня необходимо наличие дежурных специалистов — хирурга и анестезиолога-реаниматолога, операционной медицинской сестры и медицинской сестры-анестезиста.

Также в травмоцентре I уровня должна быть организована система оповещения о доставке пострадавших с травмами, сопровождающимися шоком, и круглосуточная связь с травмоцентром III уровня для обеспечения консультативной помощи.

Оснащение стационара, в котором сформирован травмоцентр I уровня, должно обеспечивать оказание экстренной медицинской помощи, в том числе сердечно-легочная реанимация, временная остановка наружного кровотечения, обезболивание, инфузионная терапия травматического шока, транспортная иммобилизация переломов длинных трубчатых костей, лечебная иммобилизация несложных переломов костей кисти, предплечья, лодыжек, выполнение несложных хирургических обработок ран мягких тканей, выполнение экстренной профилактики столбняка.

Организация медицинской эвакуации пострадавшего с травмами, сопровождающимися шоком, из травмоцентра I уровня в травмоцентр II или III уровня должна быть осуществлена в кратчайшие сроки с момента его поступления в травмоцентр I уровня.

Следует обратить внимание, что деятельность травмоцентров I уровня должна находиться под особым контролем руководства органов государственной власти в сфере охраны здоровья субъектов РФ, а также руководителя травмоцентра III уровня и службы скорой медицинской помощи.

Пострадавшие должны переводиться из травмоцентра I уровня выездной бригадой скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации. При переводе из травмоцентра I уровня особое значение приобретает протезирование витальных функций пострадавшего. В отличие от травмоцентра II уровня выбор момента для перевода пострадавшего несколько иной.

Единственно правильным решением для тяжелых пострадавших является срочный перевод после осуществления хирургического гемостаза и стабилизации переломов длинных трубчатых костей (при наличии травматолога-ортопеда — внеочаговый остеосинтез, при его отсутствии — гипсовыми повязками).

Перевод осуществляется на фоне продолжения противошоковой инфузионно-трансфузионной терапии, в том числе в условиях адреномиметической поддержки. Противопоказанием к переводу может быть только агональное состояние пациента.

Время транспортировки пострадавшего реанимобилем не должно превышать 3 ч. В случае предполагаемой более длительной транспортировки следует либо доукомплектовать реанимобиль дополнительными баллонами с кислородом, либо рассматривать альтернативные пути эвакуации, в частности с помощью воздушных судов. Все переводы из травмоцентра I уровня должны осуществляться при непосредственном участии и руководстве как специалистов травмоцентра III уровня, так и специалистов медицинской организации, которая будет выполнять медицинскую эвакуацию.

Видео работа службы скорой медицинской помощи (СМП) при ДТП

- Рекомендуем вам также статью "Классификация сочетанных, множественных и сопровождающихся шоком изолированных травм"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.9.2026