Клиническая картина сочетанных, множественных и сопровождающихся шоком изолированных травм

Оглавление статьи:

1. Основные синдромы
2. Сочетанная травма головы
3. Сочетанная травма позвоночника
4. Сочетанная травма груди
5. Сочетанная травма живота
6. Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата
7. Сочетанная травма двух и более полостей (областей)
8. Сочетанная травма без основного повреждения
9. Список использованной литературы

а) Основные синдромы. Основными синдромами при сочетанной травме являются следующие.

1. Острая кровопотеря в сочетании с шоком. Выраженность зависит от объема (калибр поврежденного сосуда, количество излившейся крови, уровень кровяного давления), времени, прошедшего с момента травмы.

A. По темпу кровотечения разделяют на профузные (свыше 100 мл/мин), сильные (свыше 50 мл/мин), умеренные (3050 мл/мин). Профузные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в течение нескольких минут и практически не поддаются купированию. Их причина: повреждение аорты, полых вен и крупных их ветвей, крупных сосудов брюшной полости. Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, сопровождающейся классическим травматическим шоком.

Б. Обязательные симптомы травматического шока — снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы — ответ организма на гиповолемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они не успевают развиться вовсе. Так, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпе кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.

B. При профузном и сильном кровотечении гипотония развивается в течение нескольких минут и быстро прогрессирует, пульс нитевидный и вскоре перестает определяться на периферических артериях, дыхание замедлено до нескольких дыхательных экскурсий в минуту, сознание отсутствует. Смерть наступает вследствие паралича дыхательного центра с одновременной остановкой сердца. Иногда остановка дыхания происходит на 1-2 мин раньше остановки сердца.

Г. По уровню систолического АД можно примерно определить общую кровопотерю: при падении его до 100 мм рт.ст. — 1,8-2 л, при 60 мм рт.ст. — 2,5-3 л. Ориентировочную кровопотерю можно представить и по характеру травмы.

Д. При наличии возрастных (или приобретенных) заболеваний сердечно-сосудистой системы переносимость кровопотери и шока снижается пропорционально возрасту и тяжести этих заболеваний. Летальность от шока (при прочих равных условиях) увеличивается на 10% каждые 10 лет после 60 лет у мужчин и после 65 лет у женщин.

2. Мозговая кома — основное проявление повреждения головного мозга. Степень комы проще всего определить согласно Шкале комы Глазго, которая анализирует только три показателя: открывание глаз, речевую функцию и движение конечностей.

3. Острая дыхательная недостаточность — основное нарушение при сочетанной травме груди, а также у пострадавших VI группы (см. ниже), где одним из ведущих повреждений является травма груди. Причины острой дыхательной недостаточности — нарушения проходимости дыхательных путей, компрессия одного или обоих легких вследствие пневмоторакса, нарушение экскурсии грудной клетки (механизма дыхания) вследствие переломов ребер по нескольким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь).

4. Апноэ и обструкция дыхательных путей рвотными массами и кровью чаще всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди обструкция возникает при внутренних разрывах легких с легочным кровотечением, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой. Основной симптом этой патологии — сегментарный долевой или тотальный ателектаз легкого.

б) Сочетанная травма головы. Основное повреждение — тяжелая травма головы в виде внутричерепных гематом, ушибов головного мозга III степени (внутримозговые гематомы), в том числе с кровоизлиянием в желудочки мозга, субарахноидальные кровоизлияния тяжелой степени. Другие повреждения не носят фатального характера и проявляются в виде переломов опорнодвигательного аппарата (60%), переломов ребер (40%), ранений мягких тканей (15%). Нарушения деятельности головного мозга в виде мозговой комы различной степени тяжести определяют клиническую картину.

Шок в виде умеренной гипотонии (систолическое АД до 90 мм рт.ст.) возникает относительно редко (у 10-15% пострадавших). Шоковая гипотония развивается у тех пострадавших, у которых имеются переломы крупных сегментов конечностей (например, бедра или голени), открытые переломы с наружным кровотечением, обширные раны лица или волосистой части головы, то есть когда кровопотеря составляет более 1 л. При отсутствии явных признаков кровопотери падение АД больше зависит от поражения ствола мозга, а не от гиповолемии.

Классификация механических травм

в) Сочетанная травма позвоночника. Травмы позвоночника в виде повреждения спинного мозга с пара- и тетраплегией являются определяющими. Они всегда возникают вследствие нестабильных переломов тел и дужек позвонков в шейном, грудном или поясничном отделе. Из других повреждений характерны переломы опорно-двигательного аппарата (70%), ребер (20%), ранения мягких тканей (10%). Характер нарушения жизненно важных функций при травме спинного мозга зависит от уровня его повреждения.

При травме верхних отделов (шейного и верхнегрудного) на первый план выступают нарушения дыхания, обусловленные параличом дыхательной мускулатуры грудной клетки. Дыхание приобретает тип диафрагмального, то есть дыхательные движения видны в области живота, экскурсии грудной клетки минимальны. При повреждении спинного мозга на уровне IV шейного сегмента, в котором расположен центр диафрагмального нерва, к параличу дыхательной мускулатуры грудной клетки присоединяется паралич диафрагмы, в связи с чем самостоятельное дыхание прекращается и при отсутствии срочной помощи такие больные погибают в течение нескольких минут от асфиксии.

Повреждение выше C4 приводит к развитию восходящего отека спинного мозга с поражением продолговатого мозга, остановкой дыхания и сердечной деятельности. Повреждение спинного мозга на уровне Th1-4, в боковых рогах которых располагаются вегетативные центры, иннервирующие сердце, может вызвать аритмии и внезапную остановку сердца. При повреждении спинного мозга ниже Th7 расстройства жизненно важных функций организма менее выражены и прогностически более благоприятны. На первый план выходит травматический шок.

г) Сочетанная травма груди. Основные повреждения — большой гемоторакс, напряженный пневмоторакс, флотирующая грудь. Редко (менее 0,5%) возникают разрывы левого купола диафрагмы с пролабированием внутренностей брюшной полости, гемотампонада сердца, внутренние разрывы легких с легочным кровотечением, разрывы пищевода. Во всех случаях имеются переломы ребер, в том числе двусторонние.

Внеторакальные травмы включают в себя травмы опорно-двигательного аппарата (60%), травму головного мозга легкой степени (60%), ранения мягких тканей (10%). Главное патофизиологическое нарушение — тяжелая дыхательная недостаточность. При кровотечении в плевральную полость одновременно с ней выражена артериальная гипотония. В случаях «чистой» острой дыхательной недостаточности АД чаще всего повышено. Особое место занимает компрессия грудной клетки (травматическая асфиксия, синдром верхней полой вены).

По своим проявлениям она стоит ближе к травме головного мозга или жировой эмболии, так как ведущими являются мозговые расстройства вследствие множественных малых кровоизлияний в корковой и подкорковой зоне головного мозга. Компрессия грудной клетки возникает вследствие резкого и относительно длительного сдавливания ее. Вследствие нарушения венозного оттока от верхней половины тела резко повышается давление в системе верхней полой вены с образованием множественных мелких кровоизлияний (петехий) в коже, слизистых оболочках и внутренних органах, прежде всего в головном мозге. Возможно стойкое синее окрашивание верхней половины туловища и лица.

Это один из основных видов травматических повреждений при массовых повреждениях — землетрясениях, шахтных обвалах, панике в толпе и др.

д) Сочетанная травма живота. Основные повреждения — травмы паренхиматозных органов живота, главным образом печени и селезенки, сосудов брыжейки, основной результат которых — истечение крови в полость брюшины (гемоперитонеум), далее повреждения полых органов живота, преимущественно толстого и тонкого кишечника, мочевого пузыря с выходом их содержимого в полость брюшины и с развитием перитонита. Реже возникают повреждения органов забрюшинного пространства — разрывы почки, разрывы поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.

Костные травмы представлены стабильными переломами таза, нижних конечностей, неосложненными переломами ребер, сотрясением головного мозга. Основные повреждения, для которых характерно кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство, составляют более 85%, травмы полых органов — 15%. В первом случае у пострадавших развивается классическая картина гиповолемического (геморрагического) шока, во втором — выраженность перитонеальных симптомов зависит от локализации и размера повреждения кишечника.

е) Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата. Основные повреждения более чем у половины таких пострадавших — нестабильные переломы таза, множественные переломы крупных сегментов конечностей (бедро, голень, плечо), травматические отрывы конечностей, синдром длительного раздавливания III степени. Другие повреждения чаще всего бывают в виде легкой черепной травмы, переломов ребер, забрюшинных гематом. Основное патофизиологическое проявление — классический травматический шок, который, по сути, представляет собой острую кровопотерю. В дальнейшем у больных часто развивается острая почечная недостаточность.

ж) Сочетанная травма двух и более полостей (областей). Это наиболее сложные повреждения человеческого тела, однако и при них можно выявить общие патофизиологические закономерности. Наиболее часто (более 80%) возникают основные повреждения двух областей; при повреждении трех областей пострадавшие значительно реже доживают до стационара и погибают на месте происшествия до прибытия скорой помощи или в пути следования в больницу.

Все пациенты 4-й группы находятся в бессознательном состоянии, с выраженной гипотонией (вследствие шока, кровопотери или поражения ствола головного мозга), с расстройством дыхания, обусловленным травмой груди, поражением ствола мозга, асфиксией.

з) Сочетанная травма без основного повреждения. В этой группе все патофизиологические нарушения выражены умеренно. Шоковая гипотония также выражена умеренно (шок II, редко III степени) и относительно легко поддается коррекции. Дыхательная недостаточность не выше II степени и после устранения причин (например, анестезии переломов ребер) относительно быстро купируется. Расстройства сознания неглубоки и проявляются в виде оглушения и дезориентации.

Если отсутствует предшествующий психиатрический или терапевтический фон, а также опьянение, сознание полностью восстанавливается в течение нескольких часов.

Видео шоковый индекс Альговера, степени кровопотери и анемии

- Рекомендуем вам также статью "Советы позвонившему при дорожно-транспортном происшествии (ДТП)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.9.2026