Клиника и постановка диагноза острого отравления - по национальным рекомендациям СМП РФ

Отравление — это заболевание, развивающееся вследствие внешнего (экзогенного) воздействия на организм химических веществ, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для здоровья и жизни.

Под термином «яд» подразумевается любое химическое соединение, которое при взаимодействии с организмом, то есть живой биологической системой, способно вызвать его повреждение (заболевание) или гибель.

Термин «токсикант» является более широким понятием, чем яд, и употребляется для обозначения веществ, которые, помимо интоксикации, вызывают и другие формы токсического действия, касаемые не только организма, но и биосистем иных уровней организации (например, на уровне клетки, на уровне организма, на уровне популяции).

Под токсическим процессом следует понимать формирование и развитие реакций биосистемы на действие токсиканта, приводящих к ее повреждению (нарушению ее функций, жизнеспособности) или гибели.

Под отравляющим веществом следует понимать средства, направленные для поражений человека в ходе проведения боевых действий.

Под интоксикацией подразумевается патологическое состояние, которое непосредственно вызвано воздействием какого-либо химического вещества.

а) Классификация. Отравления по времени действия токсиканта различают следующим образом.

Острые отравления — заболевания химической этиологии, развивающиеся, как правило, при однократном попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни и здоровья. Острые отравления имеют острое начало и выраженные специфические симптомы.

Хроническая интоксикация развивается в результате продолжительного (иногда годы) действия токсиканта в малых дозах; в этих случаях заболевание начинается с неспецифических симптомов, отражающих нарушение функций преимущественно нервной системы.

Подострая интоксикация развивается в результате непрерывного или интермиттирующего воздействия токсиканта продолжительностью до 90 сут.

По причине и месту возникновения различают отравления:
• непреднамеренные или случайные (несоблюдение правил приема лекарственных препаратов, нежелательная реакция при одновременном приеме нескольких препаратов, наиболее распространенная причина у детей);
• преднамеренные (суицидальные, криминальные, с целью алкогольного опьянения, с целью достижения наркотического эффекта);
• производственные;
• бытовые.

По тяжести выделяют отравления:
• легкие;
• средней степени тяжести;
• тяжелые;
• крайне тяжелые;
• смертельные.

б) Клиническая картина. В клиническом течении отравлений различают две стадии.

• Токсикогенная стадия (действующее химическое вещество находится в организме в дозе, при которой возникает специфический токсический эффект).

• Соматогенная стадия (наступает после удаления или разрушения токсического агента и проявляется в виде «следовых» нарушений структуры и функции органов и систем).

Основу диагностики острых отравлений в догоспитальном периоде составляет клиническая синдромологическая диагностика:
• анамнез;
• результаты осмотра места происшествия;
• выявление специфических синдромов и симптомов отравления.

в) Основные клинические синдромы острых отравлений:

• Синдромы поражения нервной системы (токсические энцефалопатии и невропатии).
- Угнетение сознания различной степени (оглушение, сопор, кома).
- Психомоторное возбуждение.
- Судорожный синдром.
- Интоксикационный психоз, делирий.
- Болевой синдром (при отравлениях прижигающими жидкостями).
- Токсические поражения периферических нервов (токсические полиневриты, неврит зрительного и слухового нервов и др.).

• Синдромы нарушения дыхания.
- Брадипноэ, апноэ (центрального происхождения).
- Аспирационно-обтурационные нарушения (вследствие поступления рвотных масс, термохимического поражения дыхательных путей, бронхоспазма и бронхореи).
- Токсический отек легких.
- Токсическая пневмония.
- Паралич дыхательной мускулатуры.

• Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы.
- Экзотоксический шок (острая недостаточность кровообращения).
- Токсическая кардиомиопатия (ишемические нарушения, расстройства ритма и проводимости).
- Остановка сердца.

• Синдромы поражения кроветворной системы.
- Карбоксигемоглобинемия (отравления угарным газом).
- Метгемоглобинемия (отравления нитросоединениями).
- Гемолиз (отравления прижигающими ядами и мышьяковистым водородом).
- Венозная гипероксия (на фоне тканевой гипоксии при отравлениях цианистыми соединениями и сероводородом).

• Токсический гастроэнтерит.
• Токсическая нефропатия.
• Токсическая гепатопатия.
• Токсический дерматит и алопеция, химический ожог.

При сборе анамнеза обращают внимание на время, место отравления, основной путь поступления и количество поступившего яда. Важно выяснить наличие рвоты, дефекации, через какое время после отравления они возникли, оказывалась ли какая-либо медицинская помощь.

Необходимо уточнить, имеются ли сопутствующие и ранее перенесенные заболевания, которые могут повлиять на состояние пострадавшего и лечение . К данным анамнеза следует относиться критически, особенно у больных с нарушением сознания и в случаях отравлений с целью суицида.

На месте происшествия необходимо выяснить следующую информацию.

• Причину отравления.

• По возможности вид токсического вещества, его количество и путь поступления в организм.

• Время отравления.

• Концентрацию токсического вещества в растворе или дозу ЛС, вызвавшего отравление.

Эти сведения сотрудники СМП или лица, оказывающие первую помощь, должны сообщить врачу стационара, в который госпитализируют больного с острым отравлением. При диагностике острых отравлений, особенно у больных в коматозном состоянии, важны тщательный осмотр места происшествия, обнаружение вещественных доказательств отравления (посуда из-под алкогольных напитков или суррогатов, упаковка от домашних химикатов или ЛС, запах химических веществ, характер рвотных масс, записки суицидального характера).

ЛС и другие химические препараты должны быть направлены как вещественные доказательства вместе с больным по месту его госпитализации.

г) Лабораторная диагностика. Общепринятая схема химико-токсикологических исследований при острых и хронических отравлениях наркотическими средствами и психоактивными веществами состоит из 2 этапов: применение предварительных (иммуннохроматографических) и подтверждающих методов, включающих в себя методы газовой и/или жидкостной хроматомасс-спектрометрии.

В настоящее время в качестве предварительных методов исследования используют иммунохроматографические тест-системы, с помощью которых возможно Определение в моче амфетамина, метамфетамина, тетрагидроканнабиноловой кислоты (марихуана), экстази (MDMA), опиатов (морфин, кодеин), метадонам, кокаина, производных барбитуровой кислоты, 1,4-бензодиазепина, трициклических антидепрессантов.

Также у некоторых производителей имеются тесты на фентанил, тропикамид, катиноны (MDPV, PVP), синтетические каннабиноиды. Недостатком данного метода исследования является большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов, а также отсутствие тест-систем на многие психотропные вещества, применяемые с целью отравления или наркотического опьянения (γ-оксибутират, баклофен, прегабалин и др.).

Ранее в качестве предварительных методов исследования использовали и тонкослойную хроматографию. Однако существенным недостатком данного метода является обязательное совместное хроматографирование с анализируемой пробой стандартных образцов искомых веществ, что не позволяет провести исследование биологических жидкостей при отравлении неизвестными ядами или наркотическими средствами.

Обнаружение и идентификацию наркотических средств, психотропных и иных токсических веществ в биологических объектах проводят с использованием подтверждающих методов: метод газожидкостной хроматографии в сочетании с масс-спектрометрией низкого разрешения и/или метод высокоэффективной жидкостной хроматографией в сочетании с тандемной масс-спектрометрией.

Основным методом исследования в химико-токсикологических лабораториях в России уже более 10 лет является метод газовой хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием. Преимущества метода газовой хроматографии определяются широким выбором газохроматографических колонок и детекторов, а также полнотой поисковых библиотек.

К недостаткам данного метода относится то, что анализируемые вещества должны быть летучими и термически устойчивыми.

Кроме того, использование метода газовой хроматографии для идентификации наркотических средств зачастую связано с необходимостью проведения трудоемких способов пробоподготовки (гидролиз минеральный или ферментативный) с последующей дериватизацией, то есть образованием силильных, ацильных или алкильных дериватов, которые становятся летучи, что значительно увеличивает время исследования, а следовательно, и время получения врачом-токсикологом, наркологом результатов.

Недостатки газохроматографического анализа компенсируются применением высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Преимущества метода жидкостной хроматографии перед газовой:
• более высокая чувствительность;
• возможность исследовать термолабильные соединения;
• возможность минимизации стадии пробоподготовки.

д) Дифференциальная диагностика. Следует отметить, что пациенты с различными нарушениями сознания являются наиболее сложными в дифференциальной диагностике из-за множества причин тех или иных нарушений сознания, а также отсутствия жалоб и анамнеза заболевания.

Наряду с острыми отравлениями различными нейротропными веществами нарушения сознания в виде его угнетения могут быть обусловлены различными жизнеугрожающими состояниями.

Одним из приемов рекомендуется использование мнемонического запоминания: АТОМИК, где под буквой «А» подразумевается алкоголь, под «Т» — травма (например, ЗЧМТ), под «О» — отравление (обычно нейротропными веществами), под буквой «М» — метаболические расстройства (например, гипогликемия, гипергликемия и др.), под «И» — инфекция (например, менингиты, менингоэнцефалиты и др.), К — карбон — отравление угарным газом.

Анамнестические данные, полученные от свидетелей происшествия, являются крайне полезными (например, скорость развития отравления, наличие или отсутствие клинических признаков заболевания, таких как головная боль, судороги, повышение температуры тела, наличие травм в анамнезе, предшествовавший коме прием спиртных напитков, их количество и состав и т.д.).

Наиболее характерные дифференциальные затруднения на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи при острых отравлениях возникают при развитии коматозных состояний. Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику острых отравлений с закрытой черепно-мозговой травмой, с гипогликемической комой, с инфекционным менингитом, с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

е) Формулирование диагноза. Оформление клинического диагноза острого отравления должно включать в себя следующие разделы.

• Форма клинического течения — острое, подострое или хроническое.

• Пути поступления яда (это не всегда является обязательным, когда ясно из названия токсиканта, например при отравлениях угарным газом, который поступает только ингаляционным путем).

• Характер токсиканта или при отсутствии специфической клинической картины его групповая принадлежность.

В ряде случаев, при сомнениях, указывается ведущий клинический синдром (например, неустановленное вещество нейротропного, кардиотропного, пульмонотропного, гепатотропного, нефротропного, по тропности первичного действия яда). Нежелательны при формулировании диагноза такие определения, как «отравление неизвестным веществом» или «отравления лекарствами или медикаментами».

• Степень тяжести отравления подразделяется на легкую, среднюю степень тяжести, тяжелую, крайне тяжелую.

• Если известно, указать причину отравления [например, суицидальная попытка (указать обязательно), с целью самолечения, с целью алкогольного опьянения или получения наркотического эффекта и др.].

• В случаях отравлений на производстве указать место отравления (производственное).

• Основные патологические синдромы и осложнения, например токсическая или токсикогипоксическая или постгипоксическая энцефалопатия; токсическая кардиомио-, гепато- или нефропатия, токсический отек легких, экзотоксический шок и др.

• Фоновые заболевания.

• Сопутствующие заболевания.

Далее приводятся примеры формулирования диагноза при остром отравлении.

1. Основной диагноз. Острое отравление опиоидным наркотическим веществом (метадон) тяжелой степени. Токсикогипоксическая энцефалопатия. Кома 2-й степени.
Фоновые заболевания. Терминальная стадия зависимости от опиоидов.
Осложнения основного заболевания. Аспирация желудочным содержимым. Острая дыхательная недостаточность смешанного генеза.
Сопутствующие заболевания. Сахарный диабет 2-го типа, неинсулинзависимый.

2. Основной. Острое отравление угарным газом и продуктами горения тяжелой степени. Токсикогипоксическая энцефалопатия. Кома 1-й степени. Термохимическое поражение трахеобронхиального дерева.
Фоновые заболевания. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II степени.
Осложнения. Острая дыхательная недостаточность смешанного генеза.
Сопутствующие. Ожог пламенем верхних конечностей и лица 7%/II-IIIA степени.

Видео первая помощь при отравлении кислотами и щелочами

- Рекомендуем вам также статью "Действия на вызове при остром отравлении - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.11.2026