Исследование сердца (H) по протоколу шока, гипотенции и гипоксии - по национальным рекомендациям скорой медицинской помощи РФ 2025 года
Оглавление статьи:- Оценка сократительной способности сердца
- Визуальная оценка сократимости левого желудочка
- Изменение площади фракции
- Митрально-септальная сепарация
- Фракция выброса левого желудочка по Тейхольцу
- Ударный объем и сердечный выброс
- Перегрузка правого желудочка
- Список использованной литературы
Первым шагом в алгоритме RUSH HI-MAP является исследование сердца Н (Hear). Фокусированное эхокардиографическое исследование предоставляет ценную информацию о работе сердца и этиологии шока. Целью осмотра является поиск свободной жидкости в перикарде, выявление признаков тампонады, оценка размеров, формы и сократимости левого и правого желудочков. Полученные данные позволяют определить вид шока.
Визуализацию сердца обязательно проводят в базовых субксифоидальной и парастеранальной позиции по длинной оси (PLAX; от англ. parasternal long axis). Дополнительными позициями являются парастернальная позиция по короткой оси (PSAX; от англ. parasternal short axis) и апикальная 4-камерная позиция. Особенностью быстрых ультразвуковых протоколов при шоке и гипотензии является приоритет принципа качественного осмотра в базовых позициях.
Визуализацию в дополнительных позициях, расчеты проводят при наличии времени на исследование, при невозможности получения качественного изображения, достаточного для принятия решения в базовых позициях, и в случае необходимости в зависимости от клинического сценария (рис. 1).
Тампонада сердца - это патологическое состояние, при котором происходит скопление жидкости между листками перикарда, что приводит к невозможности адекватных сердечных сокращений из-за сдавления камер сердца. Данное состояние может возникать как при острых (ранении сердца, диссекции коронарных артерий), так и хронических состояниях и болезнях (перикардите).
Тампонада сердца угрожает жизни, без своевременной диагностики и адекватного лечения может привести к смерти больного, являясь причиной обструктивного шока.
В норме в конце диастолы давление в правом предсердии и желудочке равняется около 7 и 5 мм рт.ст. соответственно, в левом предсердии и желудочке - до 14 и 12 мм рт.ст. Тампонада сердца развивается, когда внутриперикардиальное давление становится равным конечному диастолическому давлению в желудочках. По мере увеличения жидкости и давления в полости перикарда наблюдается ранний диастолический коллапс свободной стенки правого желудочка (рис. 2).
Верифицировать тампонаду может помочь исследование в М-режиме в PLAX. Обратите внимание на движение створки митрального клапана (МК). Открытие МК указывает на диастолу, которой соответствует коллапс правого желудочка.
В PLAX в диастолу объем жидкости в перикарде может быть измерен:
1) минимальный перикардиальный выпот, сепарация листков менее 5 мм, обычно видно только в систолу (50?100 мл);
2) малый: расхождение листков перикарда 5?10 мм соответствует примерно 100?250 мл выпота;
3) умеренный: расхождение листков перикарда на 10?20 мм около 250?500 мл выпота, как правило, полностью окружает сердце;
4) значительный: расхождение листков перикарда более 20 мм обычно соответствует более 500 мл выпота.
В связи с тем, что большой плевральный выпот может быть ошибочно принят за жидкость в перикарде, нисходящая грудная аорта в PLAX может быть использована для дифференциальной диагностики. Плевральный выпот расположен сзади или сбоку от нисходящей грудной аорты, тогда как перикардиальный выпот находится спереди или медиально (рис. 3).
Развитие тампонады определяет скорость накопления жидкости, а не ее количество. Если жидкость накапливается быстро, возможно развитие тампонады сердца с небольшим выпотом в перикард, с расхождением его листков всего лишь на 10 мм. И наоборот, тампонада сердца может не развиться даже при большом перикардиальном выпоте, если он накапливается медленно.
Свежая жидкость или кровь при визуализации будет более темной или анэхогенной, тогда как свернувшаяся кровь или экссудаты будут более светлыми (гиперэхогенными). Изолированные небольшие передние анэхогенные участки на изображениях из PLAX часто представляют собой перикардиальную жировую подушку, поскольку свободные перикардиальные выпоты имеют тенденцию накапливаться сзади и внизу сердца в связи с гравитацией.
Дополнительные данные при тампонаде включают расширение НПВ с минимальными респираторным вариациями, а также коллапс правого предсердия во время систолы желудочков Нарушение наполнения правого желудочка приводит к гиперволемии НПВ. Расширенная НПВ, со снижением спадания во время вдоха менее чем на 20% отражает заметное повышение центрального венозного давления и характерно для пациентов с тампонадой сердца.
Расширение НПВ - высокочувствительный, но не очень специфический показатель, данный признак распространен и при других патологических состояниях (сердечной недостаточности, трикуспидальной регургитацией, ТЭЛА).
Лечение тампонады требует перикардиоцентеза (как правило, самого быстрого способа лечения), при котором можно безопасно пунктировать передние и нижние выпоты размером не менее 1 см. Следует отметить, что перикардиоцентез противопоказан, если выпот вызван разрывом миокарда или расслоением аорты, поскольку теоретически декомпрессия может увеличить разрыв или расслоение.
УЗИ может помочь выбрать оптимальное место пункции для перикардиоцентеза путем определения самого большого скопления жидкости, измерения расстояния от грудной стенки до выпота и подтверждения попадания иглы в полость перикарда. При перикардиоцентезе под контролем ультразвука обычно используют апикальный доступ, но также могут быть выбраны парастернальный и субксифоидальный доступы.
При апикальном доступе иглу вводят на уровне верхушки сердца, обычно между 5?7-м межреберьями. Пункцию выполняют над верхним краем ребра, для того чтобы избежать попадания в межреберные сосуды, и направляют к правому плечу.
а) Оценка сократительной способности сердца. Систолическая функция левого желудочка (ЛЖ) является важным показателем, определяющим течение и исход критических состояний, поэтому в любом протоколе УЗИ при шоке и гипотензии необходимо оценить сократимость сердца.
Одним из наиболее часто используемых методов оценки систолической функции у этих пациентов является измерение фракции выброса (ФВ) левого желудочка. ФВ - это процент крови, перекачиваемой ЛЖ при каждом сокращении (табл. 10).
На ФВ могут влиять многие факторы, включая саму сократительную способность миокарда, преднагрузку и постнагрузку ЛЖ. Гиподинамическая функция ЛЖ может стать причиной кардиогенного шока. Гипердинамическая сократимость сердца обусловлена распределительным или геморрагическим шоком.
Описано несколько методов оценки сократимости сердца - от простой оценки пользователем (на глаз, или визуальной оценки) до количественных измерений.
б) Визуальная оценка сократимости левого желудочка. Визуальная оценка систолической функции происходит на основе отслеживания изменений в систолу и диастолу границы камеры ЛЖ и утолщения миокарда.
Для качественной оценки фракции выброса можно использовать любой вид сердца, но наиболее распространенными являются два вида: PLAX и PSAX (рис. 4). Базовой позицией осмотра является PLAX. Однако PSAX на уровне папиллярных мышц дает лучший обзор для визуальной оценки концентрического уменьшения размера ЛЖ во время систолы.
В позиции PLAX: осмотрите миокард ЛЖ; равномерно ли сближаются стенки? Они сближаются слишком сильно или недостаточно? Наблюдайте за функцией МК; насколько близко он подходит к перегородке? Чем ближе он подходит, тем лучше функция.
В позиции PSAX: наблюдайте за миокардом ЛЖ, убедитесь, что все стенки движутся внутрь одинаково. Чтобы оценить сократимость, поместите палец в центр желудочка и посмотрите, как сокращаются стенки. Это позволит гипердинамические/гиподинамические области сделать более заметными.
Эхо-признаки нормальной ФВ:
• в систолу стенки ЛЖ утолщаются >30% и хорошо сближаются;
• в диастолу передняя створка МК приближается к перегородке.
Эхо-признаки сильного снижения ФВ:
• в систолу стенки ЛЖ слабо утолщаются и плохо двигаются;
• в диастолу передняя створка МК практически не движется.
Эхо-признаки гипердинамической ФВ:
• маленькие размеры камеры ЛЖ во время диастолы;
• почти или полное спадание полости желудочка во время систолы.
Согласно опубликованным исследованиям, показано, что визуальное определение сократимости сердца примерно эквивалентно математическим расчетам. У желудочка с хорошей сократимостью будет наблюдаться большое процентное изменение (утолщение) стенки во время цикла "систола-диастола", при этом стенки миокарда во время систолы почти сближаются и соприкасаются. Энергично сокращающийся желудочек почти полностью спадается во время систолы.
А плохо сокращающееся сердце будет иметь небольшое процентное изменение толщины стенки желудочка и уменьшение полости камеры между систолой и диастолой. При этом сердце также может быть увеличено в размерах, особенно если присутствует давняя кардиомиопатия с тяжелой систолической дисфункцией.
Движение переднего листка митрального клапана также может быть использовано для оценки сократимости. В парастернальной длинноосной позиции осмотра сердца при нормальной сократимости передний листок будет энергично касаться межжелудочковой перегородки во время заполнения желудочков.
Парастернальная позиция по длинной оси сердца является оптимальной для оценки сократимости сердца. Перемещение ультразвукового датчика в парастернальную позицию по короткой оси дает подтверждающие данные о силе сокращений. Левый желудочек с хорошей сократимостью будет выглядеть как мышечное кольцо, которое концентрически сжимается во время систолы.
Несмотря на то что кардиологи часто используют парастернальную позицию по короткой оси для оценки сегментарных аномалий движения стенки ЛЖ, врачу скорой медицинской помощи лучше сосредоточиться на общей сократительной способности ЛЖ, а не на оценке дефицита сегментарной подвижности стенки. Так как зачастую оценка сегментарной подвижности - более субъективное измерение и ее результаты могут сильно различаться у разных специалистов.
Простая система оценки общей сократительной способности ЛЖ выделяет: нормальную сократимость, при этом стенки желудочка хорошо сокращаются во время систолы; резко сниженную, когда стенки эндокарда мало изменяются от систолы к диастоле; и промежуточную сниженную сократимость, когда стенки движутся с промежуточными значениями между двумя предыдущими категориями.
Если парастернальные позиции неадекватны для этих измерений, то переводят пациента в положение лежа на левом боку. Осмотр из верхушечной (апикальной) позиции часто дает важные данные о сократительной способности левого желудочка.
Можно использовать субкостальную (субксифоидальную) позицию, но в этом положении левый желудочек находится дальше от ультразвукового датчика.
Знание силы сократимости левого желудочка также дает информацию о том, сколько жидкости может выдержать сердце пациента, прежде чем появятся признаки и симптомы перегрузки жидкостью. Это позволяет определить объем инфузионной терапии, который может безопасно перенести пациент. Например, при плохой сократимости сердца порог инициации вазопрессорных средств для гемодинамической поддержки должен быть ниже.
И наоборот, у пациентов с сепсисом агрессивная ранняя инфузионная терапия большими объемами до использования вазопрессорных препаратов приносит пользу. Поскольку в стационарных отделениях неотложной помощи в настоящее время не используется инвазивный мониторинг центральной гемодинамики, фокусированное ультразвуковое исследование дает клиницисту неинвазивное средство для определения наилучшей стратегии лечения.
в) Изменение площади фракции. Изменение площади фракции выброса оценивает ФВ путем сравнения площади ЛЖ в PSAX на уровне папиллярных мышц во время систолы и в диастолу (рис. 5).
Оценка может быть проведена визуально или рассчитана по формуле:
FAC (%) = (LVEDA - LVESA)/LVEDA х 100,
где FAC (Fractional Area Change) - изменение площади фракции; LVEDA (left ventricle end of diastole area) - площадь левого желудочка в конце диастолы; LVESA (left ventricle end of systole area) - площадь левого желудочка в конце систолы (табл. 11).
г) Митрально-септальная сепарация. Митрально-септальную сепарацию определяют по расстоянию между передней створкой МК и перегородкой, в момент максимального открытия МК во время раннего диастолического наполнения. По закону Франка?Старлинга, сила сокращения зависит от растяжения камеры ЛЖ объемом притекающей крови, поэтому существует связь между раскрытием МК и силой сокращения. Чем больше открывается передняя створка МК, тем меньше митрально-септальная сепарация и выше ФВ.
Измерение проводят в М-режиме в PLAX-позиции. Линию М-режима ориентируют на кончик митрального клапана, когда передняя створка максимально приближается к перегородке.
В М-режиме измерьте расстояние между Е-волной митрального клапана (в точке максимального приближения к перегородке на фоне пассивного заполнения ЛЖ) и перегородкой ЛЖ (рис. 6).
Согласно данным МРТ сердца, измерения митрально-септальной сепарации <8 мм считаются нормальным значением ФВ, в то время как расстояния 8?18 мм показывают на умеренно сниженную ФВ, а расстояние >18 мм свидетельствует о сильном снижении ФВ.
Помните, что на движение передней створки МК может влиять его стенозы, недостаточность, амилоидоз, вегетации и кальцификация.
д) Фракция выброса левого желудочка по Тейхольцу. Этот способ предполагает измерение внутренних размеров ЛЖ в М-режиме (конечно-диастолического и конечно-систолического), толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ на уровне кончиков створок митрального клапана (рис. 7).
Технически важно получить горизонтально ориентированный ЛЖ и хорошую визуализацию межжелудочковой перегородки. Оценку можно проводить в PLAX- и PSAX-позициях. Калькулятор аппарата УЗИ рассчитает ФВ и еще ряд показателей. Помните, что линия М-режима проходит только через 2 сегмента ЛЖ, поэтому в полном объеме ФВ ЛЖ не отражает. Особенно если эти сегменты попадают в зону гипокинетики, и при нарушениях сократительной способности миокарда полученные по методу Тейхольца данные интерпретировать следует с осторожностью или отдавать предпочтение другим методам оценки.
Фракция укорочения. Так же как и при определении ФВ, фракцию укорочения (ФУ) исследуют в PLAX- или PSAX-позициях. Исследование может быть проведено в В- и М-режимах. Размер полости левого желудочка измеряют в конце диастолы (КДР ЛЖ) и конце систолы (КСР ЛЖ). Фракцию укорочения рассчитывают по формуле:
ФУ = (КДР ЛЖ - КСР ЛЖ) / КДР ЛЖ х 100%.
е) Ударный объем и сердечный выброс. Величина ударного объема (УО) и сердечного выброса (СВ) дают представление о систолической функции сердца. УО и СВ рассчитывают с помощью измерения интеграла линейной скорости [velocity time integral (VTI)] кровотока в выводном тракте ЛЖ (ВТЛЖ).
Исследование проводят в двух стандартных позициях. Сначала в PLAX определяют ВТЛЖ и измеряют его диаметр. Затем в апикальной пятикамерной позиции контрольный объем импульсно-волнового допплера устанавливают сразу ниже аортального клапана и производят допплеровское исследование потока крови (рис. 8).
Затем нажмите кнопку "Заморозить" и выберите пакет кардиологических расчетов. Ищите УО или ВТЛЖ VTI (у каждой машины будет свой способ доступа к этому расчету). С помощью трекбола оконтурируйте поток. Нажмите подтверждение, и аппарат сам рассчитает значение VTI ВТЛЖ. Этот показатель выводится в сантиметрах и представляет собой расстояние, которое кровь проходит за один удар сердца.
Эмпирическое правило заключается в том, что нормальный VTI ВТЛЖ составляет около 20 см. Это рассчитывается исходя из предположения, что нормальный ударный объем составляет 60 мл, а средний диаметр ВТЛЖ - 2 см.
Снижение расстояния менее 18 см свидетельствует о снижении сократительной способности. На основании диаметра ВТЛЖ и VTI аппарат вычисляет УО, для расчета СВ требуется частота сердечных сокращений, которую можно определить с помощью кардиологического пакета на ультразвуковом аппарате или ввести вручную.
Нормальные показатели находятся в пределах УО = 60?100 мл, СВ = 4?8 л/мин (3,5?6,5 л/мин в покое).
ж) Перегрузка правого желудочка. Если у пациента с недифференцированной гипотензией выявляют расширение правого желудочка, то это указывает на обструктивную причину шока, такую как тромбоэмболия легочной артерии. Соотношение желудочков лучше всего проводить в апикальной четырехкамерной позиции. В норме правый желудочек (ПЖ) должен быть <60% от размера ЛЖ.
Соотношение ПЖ : ЛЖ, превышающее 1:1, указывает на перегрузку или недостаточность правого желудочка как причину гипотензии. Измерение и сравнение проводят на уровне 1 см выше трехстворчатого кольца. Перегрузка ПЖ приводит к увеличению в нем давления. Если давление в ПЖ в систолу становится больше, чем в левом, то перегородка начинает смещаться в сторону левого желудочка. Лучше всего это видно в PSAX, поскольку в норме ЛЖ этой позиции представляет собой круг.
Смещение перегородки приводит к специфической деформации ЛЖ, которое получило название знака D, поскольку по своей форме напоминает букву D английского алфавита. Увеличение преднагрузки приводит к расширению НПВ (рис. 9).
Дополнительными и расчетными показателями перегрузки правого желудочка являются исследование систолической экскурсии в трехстворчатой кольцевой плоскости [Tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE)], определение признаков Макконела и 60/60. Измерение TAPSE выполняют в апикальной позиции. Линию М-режима проводят через точку крепления трехстворчатого клапана к боковой стенке.
Производят измерение величины TAPSE во время цикла сокращения ПЖ. В норме TAPSE составляет 20 мм и больше. Экскурсия менее 16 мм вызывает свидетельствует о нарушении сократительной способности и перегрузке ПЖ.
Признак Макконнелла определяют в апикальной позиции в виде акинезии средней части стенки правого желудочка при сохраненной функции верхушки, признак 60/60 измеряет два показателя: скорость оттока из ПЖ <60 мс и пиковый градиент систолического давления более трехстворчатый клапан <60 мм рт.ст.; тромбы в правом желудочке (рис. 10).
При выявлении перегрузки правых отделов сердца, подозрении на ТЭЛА следует выполнить исследование проходимости вен нижней конечности.
Видео урок основы допплер-ЭхоКГ (допплерографии при эхокардиографии)
- Рекомендуем вам также статью "Оценка нижней полой вены (I) по протоколу шока, гипотенции и гипоксии - по национальным рекомендациям скорой медицинской помощи РФ 2025 года"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.7.2025
- Исследование сердца (H) по протоколу шока, гипотенции и гипоксии - по национальным рекомендациям скорой медицинской помощи РФ 2025 года
- Оценка нижней полой вены (I) по протоколу шока, гипотенции и гипоксии - по национальным рекомендациям скорой медицинской помощи РФ 2025 года
- Определение свободной жидкости в брюшной и грудной полостях (M) по протоколу шока, гипотенции и гипоксии - по национальным рекомендациям скорой медицинской помощи РФ 2025 года
- Определение сосудистой патологии (А) по протоколу шока, гипотенции и гипоксии - по национальным рекомендациям скорой медицинской помощи РФ 2025 года
- Исследование легких (P) по протоколу шока, гипотенции и гипоксии - по национальным рекомендациям скорой медицинской помощи РФ 2025 года
- Алгоритм проведения оценки при недифференцированной гипоксии и гипотензии - по национальным рекомендациям скорой медицинской помощи РФ 2025 года