Скорая медицинская помощь при боли в спине (вертеброгенном болевом синдроме) - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Клиническая картина
3. Действия до прибытия бригады скорой медицинской помощи
4. Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе
5. Скорая медицинская помощь на стационарном этапе
6. Наиболее часто встречающиеся ошибки
7. Список использованной литературы

Болевые синдромы, обусловленные дегенеративными заболеваниями позвоночника и окружающих тканей, — спондилогенные дорсалгии — одни из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности, встречаются у 7090% взрослой популяции.

В соответствии с МКБ-10 отдельно выделяют синдром боли в нижней части спины (М54.5), то есть по анатомическим ориентирам — в области, располагающейся между XII парой ребер и ягодичными складками, так как в силу особенностей биомеханики поясничного отдела позвоночника болевой синдром этой локализации очень широко распространен.

В зависимости от длительности существования болевого синдрома выделяют острые (продолжительность боли менее 4 нед), подострые (от 1 до 3 мес) и хронические (свыше 3 мес) дорсалгии.

а) Этиология и патогенез. Дегенеративные изменения межпозвонковых дисков — широко распространенная причина возникновения дорсалгий. Вследствие неадекватных для пациента нагрузок наружная часть диска (фиброзное кольцо) испытывает значительное давление изнутри, со стороны пульпозного ядра.

В подобной ситуации, даже при полной сохранности фиброзного кольца, создаются предпосылки для раздражения рецепторного аппарата синувертебрального нерва, иннервирующего не только само кольцо, но и заднюю продольную связку, а также часть твердой мозговой оболочки. При продолжении воздействия осевых и радиальных нагрузок на позвоночный столб возникают предпосылки для формирования вначале протрузий (выбуханий), а впоследствии — грыж межпозвонковых дисков (при разрыве фиброзного кольца).

Нагрузки, направленные вдоль оси позвоночного столба, чаще сопровождаются разрушением замыкательных пластинок позвонков и формированием грыж Шморля. Скручивающие же нагрузки в высоком проценте случаев приводят к развитию грыжевых выпячиваний диска в просвет спинального канала, сопровождающегося возникновением соответствующей неврологической симптоматики. Образующаяся грыжа воздействует на чувствительную продольную связку позвоночника или прямо на спинномозговой корешок, вызывая боль.

Раздражение связки дает местную боль в позвоночнике, а корешка — боль, которая иррадиирует в соответствующую зону иннервации.

Дополнительным ирритативным фактором становится достаточно частое возникновение избыточной (патологической) подвижности между соседними позвонками, то есть нестабильности позвоночного двигательного сегмента, что увеличивает растяжение связочного аппарата и воздействие на корешки и, соответственно, усиливает боль.

Нарушение структурной целостности межпозвонковых дисков и связочного аппарата позвоночника может привести к смещению позвонков относительно друг друга — спондилолистезу.

Кроме того, одной из основных причин развития спондилогенной дорсалгии является поражение мелких суставов позвоночника, в первую очередь — дугоотростчатых суставов. В результате воздействия систематически испытываемых физических нагрузок и микротравм суставные поверхности постепенно претерпевают существенные дегенеративные изменения. Как морфологически, так и радиологически эти процессы представляют собой спондилоартроз.

При артрозе дугоотростчатых (фасеточных) суставов подвергается дегенерации гиалиновый хрящ, происходит изменение капсулы суставов и свойства внутрисуставной жидкости, увеличивается площадь деформированных суставных поверхностей, развивается субхондральный склероз суставных поверхностей, сужение суставной щели, вплоть до ее полного исчезновения, с формированием костных разрастаний (остеофитов) в области суставов и деформацией суставных отростков. Воздействие на капсулу фасеточного сустава, ее растяжение дает местную боль, а воздействие на проходящий рядом спинномозговой корешок — боль в зоне иннервации корешка.

Клиническая значимость грыж межпозвонковых дисков и спондилолистеза возрастает при врожденной или приобретенной (в первую очередь вследствие спондилоартроза) узости спинального канала.

В качестве факторов риска поражения как межпозвонковых дисков, так и суставов позвоночника наиболее часто рассматривают гиподинамию и избыточные физические нагрузки. Нагрузки, приводящие к возникновению дорсалгии, могут иметь динамический или статический (длительное пребывание в вынужденном фиксированном или нефизиологическом положении) характер, что способствует микротравматизации структур позвоночного столба. Очень значимыми факторами риска становятся избыточная масса тела, повторные беременности, производственные вредности, связанные с воздействием вибрации, переохлаждений.

Вероятность развития выраженной дорсалгии во много раз увеличивается при сочетании у пациента нескольких из вышеперечисленных факторов. Исключительно важную роль играют врожденная предрасположенность к дегенеративным заболеваниям позвоночника, наличие дизрафического статуса, нарушение строения костного скелета: асимметрия длины ног более 1 см, дисплазия тазобедренных суставов, незаращение дужки позвонка, люмбализация или сакрализация поясничных позвонков, плоскостопие.

Подобные изменения обычно бывают ассоциированы с нарушениями осанки (сколиоз, сглаженность поясничного лордоза), приводящих к увеличению локальных нагрузок на межпозвонковые диски и тем самым способствующих прогрессированию их повреждения.

б) Клиническая картина. В соответствии с особенностями клинической картины у пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника можно выделить три основные группы синдромов:

• ирритативно-рефлекторные;
• компрессионные;
• компрессионно-ишемические.

К ирритативно-рефлекторным синдромам относятся люмбаго, различные варианты миофасциальных болевых и ряд других синдромов. Как правило, рефлекторные синдромы сопровождаются локальными болями без иррадиации. При осмотре пациентов обычно можно выявить изменения статики позвоночника. При поражении пояснично-крестцового отдела значимо уплощается поясничный лордоз, на этом уровне может появиться кифоз. Характерно возникновение бокового изгиба — сколиоза. Нарушения осанки формируются вследствие стойкого локального повышения мышечного тонуса.

До определенного этапа развития заболевания такие нарушения могут носить приспособительный характер (например, анталгический сколиоз). У многих пациентов возникает необходимость в дополнительной фиксации или опоре для тела. Мышцы спины напряжены, поза пациента также «напряженная», вынужденная. Больные часто опираются на окружающие предметы, при перемещениях в пространстве — фиксируют спину. При локализации процесса в шейном отделе позвоночника возникает патологическая установка головы. Уменьшаются подвижность, амплитуда сгибания-разгибания, боковых наклонов, ротации в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника.

Отмечают болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков и перкуссии по ним. Часто болезненны паравертебральные и межостистые точки.

Как правило, болевые ощущения во многом зависят от положения тела или движения. Основная причина болей — раздражение рецепторов, находящихся в тканях позвоночника. При осмотре пациента выявляют болезненность в области соответствующего позвоночного двигательного сегмента или нескольких сегментов, провоцируемую движением. Возможно усиление болевых ощущений при наклонах в боковом или переднезаднем направлении. При этом существуют положения тела, когда боль ослабевает или полностью проходит.

Характерно усиление болевых ощущений при натуживании и выполнении физических нагрузок. Обычно боль нарастает в положении сидя и стихает лежа на боку, с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

Часто возникают рефлекторные мышечно-дистонические и миофасциальные болевые синдромы.

На раздражения, идущие от связочно-суставного аппарата позвоночника, реагирует как глубокий, так и поверхностный слой мышц. Неравномерно спазмируются пучки мышц с их ишемизацией и дегенерацией. Для миофасциальных болевых синдромов характерны следующие признаки.

• Связь боли с физической перегрузкой, возникновение ее после длительного пребывания в фиксированном и неудобном положении, после прямого переохлаждения мышцы.

• Выявление при осмотре спазмированной, болезненной при пальпации мышцы (мышц). В пределах напряженных мышц определяют участки еще большего болезненного мышечного уплотнения — пальпируемые тяжи.

• Распространение боли в области, достаточно отдаленные от напряженной, спазмированной мышцы (зоны отраженных болей).

Патогномоничный признак миофасциального болевого синдрома — наличие триггерных точек, представляющих собой локальную зону исключительно высокой чувствительности, расположенную обычно в пределах «тугого» тяжа напряженной мышцы. Диаметр триггерной точки обычно 1-3 мм, однако группа из нескольких точек может достигать диаметра 1 см. Стимуляция триггерных точек вызывает боль в участке, удаленном от давления, но соответствующем зоне отраженных болей. Характерно уменьшение болей и мышечного спазма при растяжении или при инъекции в мышцу.

Причина возникновения компрессионных корешковых синдромов, частота развития которых составляет около 30-40% среди всех дорсалгий, — сдавление корешков фрагментами разрушенного межпозвонкового диска (грыжа диска), расположенными рядом отечными тканями, реже — остеофитами или гипертрофированными связками. При этом происходит иррадиация боли в область, соответствующую иннервации пораженного корешка.

При поражении поясничных и шейных корешков такими участками будут зоны вдоль ноги и руки.

Поражение грудных корешков дает боли в опоясывающих зонах на туловище (чаще асимметрично, с одной стороны). Таким образом, по зоне боли можно распознать пораженный корешок (рис. ниже).

Схема сегментарной иннервации тела

Объективно в значительном проценте случаев можно обнаружить повышение или понижение болевой чувствительности в пострадавшей корешковой зоне иннервации. Характерно наличие симптомов «натяжения корешков» (Ласега, Мацкевича, Вассермана и др.). В случае если страдают последний поясничный и первый крестцовый корешок, боли усиливаются в первой фазе приема Ласега и уменьшаются во второй фазе (когда поднимаемую нижнюю конечность сгибают в коленном суставе). При страдании верхних поясничных корешков боль будет провоцироваться разгибанием бедра (подниманием прямой ноги в положении лежа на животе) или сгибанием в коленном суставе в положении тела лежа на животе.

Для шейных корешков типично усиление боли при отведении и поднимании прямой руки, а не при заведении руки за спину (попадание в рукав пальто).

Если страдающий корешок включен в рефлекторную дугу, то данный рефлекс может снизиться или исчезнуть. Чаще вовлекается в болезненный процесс первый крестцовый корешок, снижающий ахиллов рефлекс.

Наиболее тяжелые клинические проявления наблюдают при компрессионно-ишемических синдромах, протекающих по типу радикулоишемии или радикуломиелоишемии.

Преходящая радикулоишемия может наслаиваться на клиническую картину рефлекторных болевых синдромов, когда объективное исследование еще не обнаруживает симптомов выпадения в зоне иннервации корешка. В этих случаях, например у больного с люмбоишиалгией, в определенной ситуации появляются онемение, ноющая боль, чувство ползания мурашек, холода, жара в проекции дерматома ишемизированного корешка; провоцирующим моментом может быть положение лежа в постели, когда иммобилизация усиливает венозный застой.

Острое нарушение кровообращения с изменением проводимости по корешку, радикулярный инфаркт в результате окклюзии корешковой артерии можно проиллюстрировать на примере так называемого парализующего ишиаса.

В типичных случаях у больного с тяжелой дискогенной радикулопатией после неловкого движения, поднятия тяжести, в момент проведения мануальной терапии возникает онемение и слабость в ноге, вплоть до паралича стопы. В это же время исчезает или значительно уменьшается боль. Восстановление движений при консервативном лечении наступает в 50% случаев. Экстренное хирургическое вмешательство с устранением корешковой компрессии, проведенное в первые сутки, будет способствовать значительному улучшению прогноза.

Самые тяжелые клинические ситуации возникают у тех больных, у которых по случайным обстоятельствам рядом с грыжей диска или пораженным артрозом межпозвонковым суставом вместе со спинальным корешком проходит корешково-спинномозговая артерия. Такой вариант кровоснабжения приводит к инфаркту спинного мозга.

Компрессия артерии характеризуется присоединением к болевому корешковому синдрому двигательных расстройств в соответствующих сегментах (миотомах). Так, ишемия в шейном утолщении спинного мозга может вызвать остро возникающий болевой синдром в шейно-плече-лопаточной области с последующим формированием пареза конечности.

Более явным парез становится через несколько дней, по мере прохождения болей (синдром Парсонейджа-Тернера).

Поскольку артериальное кровоснабжение спинного мозга характеризуется значительной топографо-анатомической вариабельностью, то в зависимости от локализации расстройств и особенностей кровоснабжения спинного мозга конкретного индивидуума в ряде случаев возникают более распространенные и тяжелые двигательные нарушения по типу пара- или тетрапарезов. Парезы могут сопровождаться обширными расстройствами чувствительности и нарушением функции тазовых органов.

в) Действия до прибытия бригады скорой медицинской помощи:

• Измерьте температуру тела больного.
• Создайте больному покой, положите его на твердую поверхность, попробуйте найти положение тела, в котором боль уменьшается.
• Найдите препараты, принимаемые больным, и подготовьте их к приезду бригады СМП.
• Не оставляйте больного без присмотра.

г) Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе. При вызове к пациенту с жалобами на остро возникшую боль в спине необходимо помнить о том, что дорсалгия как симптом обусловлена большим числом вариантов острой патологии как хирургического, так и терапевтического плана. Причинами возникновения болевого синдрома в этом случае могут быть следующие:

• заболевания пищевода;
• аневризмы аорты;
• пневмония, плеврит;
• ТЭЛА;
• ИМ;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• холецистопанкреатит;
• ретроперитонеальный абсцесс или гематома;
• аппендицит при ретроцекальном расположении отростка;
• мочекаменная болезнь, пиелонефрит;
• гинекологическая патология (внематочная беременность, апоплексия яичника).

Однако и собственно вертеброгенные болевые синдромы могут быть вызваны не только дегенеративнодистрофическими заболеваниями позвоночника.

Существует вероятность того, что вызов к пациенту с болями в спине связан с иной патологией позвоночника или другими заболеваниями нервной системы:

• травмой позвоночника, в том числе возникновением компрессионных переломов (их опасность возрастает при возрасте старше 50 лет, приеме ГКК, наличии других причин развития остеопороза);
• спондилитом и разными спондилоартритами (болезнь Бехтерева, ревматоидный полиартрит, наличие туберкулеза, бруцеллеза, урологических инфекций в анамнезе);
• метастазами в позвоночник (опухоли в анамнезе, снижение массы тела, усиление болей ночью);
• герпетическим ганглионитом (следует обратить внимание на кожные проявления герпетической инфекции);
• острым миелитом;
• артериовенозными спинальными аневризмами.

Обязательные вопросы:

• Как возникли боли (остро, подостро)? При каких обстоятельствах (травма, поднятие тяжести, переохлаждение, стресс)?
• Каковы характер болей и их интенсивность?
• Какова локализация боли? Есть ли иррадиация?
• Были ли подобные эпизоды в прошлом? Если да, что приносило облегчение?
• Есть ли у пациента какая-то соматическая или неврологическая патология?

Необходимо тщательно собрать профессиональный и спортивный анамнез, а у женщин — гинекологический.

Объективное обследование включает следующие мероприятия.

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций.
• Исследование пульса, измерение частоты дыхания и АД.
• Измерение температуры тела.
• При наличии торакалгии — регистрация ЭКГ.
• Оценка состояния физиологических изгибов позвоночника (сглаженность шейного, поясничного лордоза, выраженность грудного кифоза), наличия и выраженности сколиоза. Необходимо оценить симметричность углов лопаток, симметричность таза, степень подвижности шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника в трех плоскостях (сгибание-разгибание, боковые наклоны вправо-влево, ротация).
• Пальпация (для оценки наличия участков гипертонуса) и перкуссия остистых отростков позвонков.
• Выявление корешковых симптомов — зоны боли, симптомы натяжения — боль по длиннику конечности при поднимании ее в выпрямленном состоянии и уменьшение при сгибании в коленном суставе (симптом Ласега).
• Ориентировочная оценка силы мышц конечностей (поднимание рук, крыловидность лопатки, стояние на носках и пятках).

Лечебные мероприятия предусматривают введение парентерально НПВС: кеторолак в/м 1 мл (30 мг) и прием ненаркотических анальгетиков: парацетамол по 500 мг (максимальная разовая доза 1 г).

Выраженный болевой синдром, приковывающий больного к постели, не уменьшающийся от обезболивающих препаратов, — показание для экстренной госпитализации. Транспортировку осуществляют лежа на носилках.

Экстренная госпитализация показана также в случаях острого развития пареза конечностей, что позволяет заподозрить ишемическую миелопатию или острый миелит. В остальных случаях рекомендовано амбулаторное лечение.

Рекомендации для пациентов, оставленных дома:

• Подбор анталгической позы в постели с использованием валиков, подушек.
• Корсетирование с использованием «подручных» средств (простыня, полотенце).
• Прием НПВС для снижения интенсивности или купирования боли. При наличии мышечных составляющих болевого синдрома — прием миорелаксантов [лидокаин + толперизон (мидокалм^) до 150 мг в сутки].
• Избегание длительного постельного режима, как можно более быстрое возвращение к обычной повседневной активности.
• Консультация невролога.

д) Скорая медицинская помощь на стационарном этапе. В случае сомнительного диагноза показана медицинская помощь в условиях стационара. На данном этапе осуществляются более подробный клинический осмотр и оценка неврологического статуса специалистом-неврологом.

Выполняют спиральную КТ и МРТ соответствующего отдела позвоночника, при необходимости — исследование ликвора. До уточнения характера поражения позвоночника и нервной системы не следует применять физические методы лечения (кроме лечения положением и анталгических укладок пациента).

Лечение зависит от характера процесса.

• При наличии выраженных грыж диска или грубого спондилартроза, помимо анальгезирующих препаратов, может потребоваться введение дексаметазона (Дексазона*) до 60 мг/сут или маннитола.

• При выраженном стойком болевом синдроме и признаках острой радикулопатии показана госпитализация в неврологическое отделение.

• В случае радикулоишемии или миелоишемии с признаками сдавления корешка или спинного мозга, обнаруженными при нейровизуализации, показана консультация нейрохирурга. При выявлении показаний для оперативного лечения необходима госпитализация в нейрохирургическое отделение.

е) Наиболее часто встречающиеся ошибки:

• Недооценка тяжести состояния больного, оставление его дома при наличии остро развившегося пареза конечностей, тазовых расстройств (задержка мочи, кала).

• Для оставленных дома больных — назначение необоснованно высоких доз неселективных НПВС, что создает угрозу гастропатий, часто развивающихся незаметно и манифестирующих желудочно-кишечным кровотечением.

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при обмороке - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.7.2026