Скорая медицинская помощь при эпилептическом припадке, эпилептическом статусе - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Дифференциальная диагностика
5. Советы позвонившему
6. Обязательные вопросы
7. Осмотр и физикальное обследование
8. Часто встречающиеся ошибки
9. Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе
10. Скорая медицинская помощь на стационарном этапе
11. Список использованной литературы

Эпилептический припадок — неспецифическая реакция головного мозга на нарушения различной природы в виде парциальных (фокальных, локальных) или генерализованных судорожных припадков.

Приступы при эпилептическом припадке — сенсорные, то есть акинетические, не сопровождающиеся двигательными нарушениями.

Эпилептический статус — эпилептические припадки, следующие друг за другом без полного восстановления сознания между приступами; эпилептическим статусом называют также припадок продолжительностью более 30 мин.

Эпилептический статус относится к наиболее распространенным неврологическим состояниям; встречается с частотой 18-20 случаев на 100 000 населения. В 50% случаев эпилептический статус возникает у детей раннего возраста.

а) Этиология и патогенез. Наиболее частые причины судорожных припадков в различных возрастных группах представлены в табл. ниже.

Этиологические факторы, приводящие к развитию эпилептического статуса, разнообразны. Статус может возникать как осложнение эпилепсии или быть ее манифестным проявлением. Основными причинами возникновения эпилептического статуса без предшествующих эпилептических пароксизмов могут быть следующие:

• прекращение или нерегулярный прием противосудорожных средств;
• нейроинфекции;
• ОНМК;
• прогрессирующие заболевания ЦНС;
• ЧМТ;
• метаболические нарушения (СД, уремия, эклампсия, алкогольная абстиненция и т.д.);
• опухоль или другое объемное образование головного мозга;
• передозировка ЛС, стимулирующих ЦНС.

Патогенез эпилептических припадков и эпилептического статуса до сих пор изучен недостаточно. В основе эпилептического статуса лежит непрерывная (или прерывистая, но часто повторяющаяся) пароксизмальная электрическая активность группы нейронов головного мозга («эпилептический очаг»).

В зависимости от степени вовлечения разных отделов мозга в эту активность (иными словами, в зависимости от степени генерализации припадков) характер эпилептического статуса может быть различным. Если патологическая активность ограничивается определенной зоной, возникают парциальные (фокальные) судорожные припадки, не сопровождающиеся потерей сознания.

При быстром распространении патологической активности на большие участки головного мозга происходит утрата сознания. При эпилептическом статусе возникают непрекращающиеся генерализованные эпилептические разряды нейронов в мозге, приводящие к истощению жизненных ресурсов и необратимому повреждению нервных клеток — непосредственной причине тяжелых неврологических последствий и летального исхода.

б) Классификация. По характеру судороги подразделяют на три группы:

• тонические;
• клонические;
• тонико-клонические.

По форме судорожных припадков выделяют следующие группы.

• Парциальные (фокальные или локальные) — в судороги вовлекаются отдельные мышечные группы, сознание, как правило, сохранено.

• Генерализованные — сознание нарушено, судороги охватывают все тело.
- Первично генерализованные — двустороннее вовлечение коры головного мозга.
- Вторично генерализованные — локальное вовлечение коры с последующим двусторонним распространением.

в) Клиническая картина:

1. Парциальные припадки. Клиническая картина зависит от расположения очага поражения. Парциальные приступы, за исключением сложных припадков, протекают без изменения или потери сознания. Как правило, пациент сам рассказывает о своих ощущениях. Отмечают двигательные (сокращение отдельных мышечных групп), чувствительные (нарушение чувствительности отдельных областей тела) и психические расстройства. Часто обнаруживают различные автоматизмы (чавканье, мелкие движения кистей и т.д.).

Кроме того, простые парциальные припадки могут сопровождаться нарушениями зрения (вспышками света или галлюцинациями), равновесия (головокружением или ощущением падения), а также вегетативными расстройствами (приливами, выраженной потливостью, «гусиной кожей»). Простой парциальный приступ может перейти в сложный парциальный или вторично генерализованный припадок.

В этом случае простой припадок рассматривают как предшествующую ауру. Продолжительность приступа, как правило, варьирует от нескольких секунд до нескольких минут.

2. Генерализованные припадки. Началу припадка может предшествовать аура (зрительные, слуховые, обонятельные галлюцинации, непроизвольные движения головы и т.д.). Как правило, генерализованные припадки начинаются с вскрика и падения пациента. После этого возникает тоническая фаза, во время которой отмечают напряжение тела пациента. За ней следует клоническая фаза, характеризующаяся быстрыми генерализованными сгибательными спазмами.

В некоторых случаях возникают непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Зачастую во время припадка пациент сильно прикусывает язык, отмечают расширение зрачков, гиперсаливацию, гипергидроз и цианоз кожного покрова. Продолжительность приступа составляет несколько минут, а послеприпадочный период (заторможенность, сонливость, спутанность сознания, головная боль, более глубокое угнетение сознания) длится до нескольких часов.

3. Эпилептический статус. При эпилептическом статусе припадки следуют настолько часто, что больной не успевает полностью вернуться в сознание после предыдущего приступа; отмечают развитие сопорозных и коматозных состояний с нарушением жизненно важных функций (дыхания и кровообращения), что создает серьезную угрозу жизни и нередко приводит к летальному исходу.

г) Дифференциальная диагностика. Основой дифференциальной диагностики служит выяснение причины судорожного припадка и наличия других, сходных по клиническим проявлениям заболеваний: гипогликемии, абстинентного синдрома, нарколепсии, мигрени, обморока, симуляции эпилептического приступа, шизофрении (при эпилептических психозах), деменции, эклампсии (на поздних сроках беременности или сразу после родов).

Несмотря на все разнообразие, эпилептические припадки во многом схожи и характеризуются пароксизмальностью, кратковременностью, стереотипностью одного и того же вида припадков у конкретного пациента. В большинстве случаев эпилептический припадок сопровождается нарушением сознания.

Генерализованные судорожные припадки необходимо отличать от истерических припадков и от судорожных форм обморока. Для генерализованного припадка, помимо указанных выше особенностей, свойственных эпилептическим припадкам вообще, характерна определенная последовательность в течении пароксизма: аура (если она имеет место) ^ потеря сознания ^ судороги (тонические, затем клонические) ^ постпароксизмальные изменения сознания (кома, сопор, сон).

Отмечают не только расширение зрачков, но и утрату их реакции на свет, непроизвольное мочеиспускание, повышение АД, цианоз.

Эпилептический припадок развивается в любых условиях, больные при падении часто получают травматические повреждения.

При истерии припадок всегда возникает в определенной эмоционально напряженной для больного ситуации, в присутствии других людей. При падении эти больные никогда не получают серьезных травм.

Судорожные проявления обычно включают в себя истерическую дугу — тонические судороги разгибателей по типу опистотонуса; часто наблюдают различные вычурные позы, больные рвут на себе одежду, царапают лицо, кусаются и т.д. Расширение зрачков, как правило, не сопровождается их арефлексией на свет. После припадка возможно сумеречное состояние сознания, что, впрочем, характерно и для эпилептического судорожного пароксизма.

При судорожных формах обмороков вначале возникают потеря сознания, расслабление мышц и, спустя несколько секунд, — тонические судороги. Припадок может сопровождаться расширением зрачков, непроизвольным мочеиспусканием; нередко отмечают бледность кожных покровов, падение АД. Однако, в отличие от эпилептического припадка, в данном случае не обнаруживают арефлексии зрачков на свет.

Акинетический эпилептический припадок необходимо дифференцировать от простого обморока. Приступ возникает внезапно, больной теряет сознание и падает. Судорог нет, но могут быть утрата постурального тонуса (атонический эпилептический припадок), мидриаз, снижение или отсутствие реакций зрачков на свет. Не отмечается каких-либо расстройств циркуляции.

Эпилептические припадки головокружения следует отличать от приступов головокружения другого происхождения. Характерная особенность эпилептических пароксизмов головокружения — их кратковременность (длятся секунды), периодичность повторения вне зависимости от внешних обстоятельств, отсутствие вестибулярных нарушений в паузах между припадками. Эти приступы часто сопровождаются ощущением нереальности происходящего и в то же время чувством страха, надвигающейся катастрофы, а иногда и нарушениями сознания.

От эпилептического припадка также необходимо отличать синдром Морганьи-Адамса-Стокса, возникающий при патологии сердца. В начале больной внезапно бледнеет и теряет сознание; после восстановления сознания часто появляется выраженная гиперемия кожи. Приступы наступают внезапно, редко продолжаются более 1-2 мин и, как правило, не влекут за собой неврологических осложнений.

д) Советы позвонившему. Действия до прибытия бригады скорой медицинской помощи:

• Оставайтесь рядом с больным до приезда СМП.
• Запомните время начала и продолжительность припадка.
• Предохраните больного от травм (уберите находящиеся рядом с ним твердые предметы, подложите под голову что-то мягкое).
• Расслабьте тесную одежду.
• При первой возможности осторожно (как правило, после прекращения приступа) поверните больного на бок — это необходимо для того, чтобы облегчить дыхание и уменьшить риск аспирации.
• Если больной перестает дышать, необходимо начать СЛР.
• Не пытайтесь сдерживать движения больного.
• Не пытайтесь вставить в рот больному какие-либо предметы.
• Не давайте больному воду, таблетки и еду до тех пор, пока он полностью не придет в себя.
• Найдите препараты, которые больной обычно принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМП.

е) Обязательные вопросы:

• Начало и продолжительность судорог.
• Терял ли больной сознание? Если да, то восстановление сознания быстрое или замедленное?
• Имеется ли головная боль?
• В каком положении возник приступ (стоя, сидя, лежа, во сне, при физической нагрузке)?
• Был ли крик в начале приступа?
• Сопутствуют ли приступу прикус языка, непроизвольное мочеиспускание?
• Помнит ли больной о припадке?
• Были ли подобные приступы ранее? Чем они купировались?
• Страдает ли больной эпилепсией? Принимает ли противосудорожные средства?
• Были в анамнезе заболевания ЦНС, тяжелые хронические заболевания, употребление алкоголя, наркотиков?
• Какие ЛС принимает больной?

ж) Осмотр и физикальное обследование:

• Оценка уровня сознания.
• Оценка жизненно важных функций (дыхания, кровообращения).
• Визуальная оценка общего состояния, цвета кожного покрова и слизистых оболочек; осмотр на наличие возможных повреждений головы и тела.
• Осмотр ротовой полости на предмет прикуса языка.

Лабораторно-инструментальные исследования должны в обязательном порядке включать ЭКГ и анализ глюкозы плазмы крови.

Госпитализации в неврологическое отделение подлежат следующие категории пациентов:
• с впервые возникшим эпилептическим припадком;
• с купированным эпилептическим статусом.

При наличии серии припадков или эпилептическом статусе показана экстренная госпитализация в отделение нейрореанимации. Беременные с судорожными припадками подлежат немедленной госпитализации в акушерско-гинекологический стационар. Пациенты после однократного эпилептического приступа с установленной причиной в госпитализации не нуждаются.

Больным, оставленным дома, рекомендованы регулярный прием противосудорожных средств и консультация невролога по месту жительства.

з) Часто встречающиеся ошибки:
• Отсутствие анализа на глюкозу плазмы крови.
• Введение 40% раствора декстрозы (Глюкозы) без тиамина (100 мг).

и) Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе:
• Во время приступа необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (удаление зубных протезов, аспирация содержимого и санация верхних дыхательных путей).
• Принять меры к защите больного от травм.
• Обеспечить положение больного на боку.
• При остановке дыхания и/или кровообращения необходимо начать СЛР.
• Оксигенотерапия в стандартном режиме.
• Мониторирование показателей гемодинамики.

При содержании глюкозы в крови менее 5 ммоль/л (или терапия ex juvantibus) — 50 мл 40% раствора декстрозы (Глюкозы*) в/в (но не более 120 мл из-за угрозы отека головного мозга). Предварительно необходимо ввести 2 мл 5% раствора тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе-Вернике, возникающей вследствие дефицита витамина Bi.

При парциальных припадках и однократном генерализованном припадке продолжительностью менее 5 мин необходимости в введении противосудорожных препаратов нет. Во всех остальных случаях следует назначить препараты бензодиазепинового ряда: диазепам в/в 10 мг, разведенный в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2-0,5 мг/кг у взрослых и детей.

У беременных при преэклампсии и эклампсии в первую очередь рекомендовано введение магния сульфата, а при неэффективности — диазепама.

При эпилептическом статусе необходимо экстренное, этапное и комплексное лечение, начинающееся на дому, в машине скорой помощи и продолжающееся в условиях стационара. Терапия направлена на устранение судорог, ликвидацию дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, нормализацию гомеостаза.

На догоспитальном этапе необходимо освободить полость рта больного от инородных предметов, ввести воздуховод. Внутривенно вводят 100 мг тиамина, затем — 25-50 мл 40% раствора декстрозы и 10-20 мг (4 мл 0,5% раствора) диазепама (Седуксена*) медленно.

В машине скорой помощи, если это необходимо, осуществляют дренаж верхних дыхательных путей (интубация, отсос), в случае повторения припадков — повторное введение диазепама (максимальная суточная доза 80 мг).

к) Скорая медицинская помощь на стационарном этапе. В ОСМПС продолжают и дополняют лечебные мероприятия догоспитального этапа, уточняют диагноз, после чего больного помещают для дальнейшего лечения в палату интенсивной терапии или реанимации в зависимости от выраженности процесса и его природы.

Видео первая и неотложная помощь при эпилепсии (судорогах, эпилептическом припадке)

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при головной боли - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.7.2026