Скорая медицинская помощь при головной боли - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Дифференциальная диагностика
4. Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние
5. Черепно-мозговая травма
6. Острый тромбоз внутричерепных вен и синусов
7. Менингит, энцефалит
8. Опухоли головного мозга
9. Гипертонический криз
10. Гигантоклеточный височный артериит
11. Регионарный периартериит
12. Приступ острой закрытоугольной глаукомы
13. Мигрень
14. Кластерная головная боль
15. Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе
16. Скорая медицинская помощь на стационарном этапе
17. Список использованной литературы

Головная боль (цефалгия) — частный случай регионарного болевого синдрома с фокальным или генерализованным распространением, имеющий внутричерепную локализацию или ограниченный на поверхности черепа областью от надбровных дуг до кранио-цервикального перехода.

а) Этиология и патогенез. В патогенезе головной боли возможно сочетание нескольких факторов, однако чаще выделяют четыре основных механизма.

Сосудистая головная боль возникает в результате несоответствия тонуса сосудистой стенки и усиленного пульсового кровотока. Боль носит пульсирующий характер, меняет свою интенсивность в соответствии с изменениями АД и динамикой экстракраниального венозного кровотока.

Головная боль мышечного напряжения обусловлена нарушением микроциркуляции при длительном напряжении мышц шеи и головы или сдавлением нервно-сосудистых образований мягких тканей головы.

Ликвородинамическая головная боль связана с растяжением оболочек головного мозга при любых «возмущающих» воздействиях, приводящих к ликвородинамическим изменениям (длительное горизонтальное положение, наклон, натуживание, задержка дыхания и др.) или при изменении баланса между продукцией и резорбцией спинномозговой жидкости.

Боль может возникать как при избыточном давлении ликвора, так и при его низких значениях. При внутричерепной гипертензии (травма, кровоизлияние, воспаление оболочек) боль распирающая, усиливается при кашле, натуживании, наклонах, в положении лежа. Нередко болевому приступу сопутствуют тошнота и рвота, обычно возникающие по утрам. При внутричерепной гипотензии (травма, обезвоживание, при избыточном дренировании) боль усиливается в положении стоя, уменьшается при сгибании головы и наклонах — утрачивается ликворная «поддержка» мозга.

Невралгическая (радикулалгическая) боль — проявление асептического воспалительного процесса (неврит, радикулит). Возникает при раздражении (натяжении, компрессии) чувствительных черепных нервов или нервов, имеющих в своем составе чувствительные волокна (тройничный, языкоглоточный, блуждающий), а также первой и второй пар спинномозговых корешков (большие и малые затылочные нервы).

Боль, часто острая, возникает при перемене позы головы, жевании или при нанесении раздражающих воздействий на кожу и слизистые. Как правило, боль имеет пароксизмальный характер, иррадиирует в соседние и отдаленные участки, сопровождаясь формированием триггерных («курковых», пусковых) зон.

Отдельно выделяют центральную или ипохондрическую головную боль, когда нет возможности связать этиологию боли с вышеперечисленными механизмами. Как правило, основной причиной боли становится снижение порогов болевой чувствительности на фоне изменения баланса процессов торможения и возбуждения в ЦНС.

б) Классификация. Различают первичные и вторичные головные боли (табл. 6). Чаще встречаются первичные формы, когда цефалгия и сопутствующие ей симптомы составляют ядро клинической картины. К первичным головным болям относятся мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль, хроническая гемикрания.

Вторичные цефалгии, по сути, представляют собой синдром, обусловленный каким-либо заболеванием нервной и/или соматических систем (патология шейного отдела позвоночника, диссекция сонной артерии, артериальная гипертензия, лихорадка, гиперкапния, гипоксия, реакция на вазодилататоры, спазмолитики, диуретики и др.). Это могут быть отит, глаукома, заболевание синусов черепа, височно-нижнечелюстного сустава, стоматологическая патология и др.

в) Дифференциальная диагностика. Во время догоспитальной диагностики необходимо изучить анамнез и выявить характерные дифференциальнодиагностические признаки, помогающие распознать типы первичной (табл. 7) и вторичной (табл. 8) головной боли. Следует помнить, что у одного и того же больного может быть несколько типов головной боли.

г) Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние. Генез заболевания различный — гипертоническая болезнь III степени, артериальная аневризма, артериовенозная мальформация и др. Клиническая картина характеризуется острейшей интенсивной внезапной («громоподобной») головной болью; как правило, больной может точно назвать часы и минуты ее возникновения.

Боль описывается как удар по голове, часто возникает при физической нагрузке или натуживании и сопровождается другими общемозговыми симптомами — рвотой, иногда нарушениями сознания и эпилептическими припадками. Абсолютные диагностические критерии субарахноидального кровоизлияния — наличие крови в ликворе и/или данные рентгеновской КТ или МРТ головного мозга о наличии крови в подоболочечном пространстве.

д) Черепно-мозговая травма. Отличительная особенность головной боли посттравматического происхождения — интенсивность («самая сильная, которую когда-либо испытывал пациент»). Болевому приступу часто сопутствуют тошнота, рвота, светобоязнь, звукобоязнь, ригидность затылочных мышц и другие менингеальные знаки. Характерно усиление боли при движении головой, кашле, натуживании, перкуссии черепа.

Головные боли, связанные с травмой головы (ушиб, сотрясение головного мозга), имеют симптоматический характер и вызваны ликвородинамическими расстройствами и раздражением оболочек головного мозга (при субарахноидальном кровоизлиянии, внутричерепных гематомах). При осмотре и пальпации головы обнаруживают признаки перенесенной травмы.

Для перелома основания костей черепа характерны дополнительные клинические признаки: билатеральные периорбитальные гематомы, кровоизлияния в склеру глазных яблок, назальная ликворея, отоликворея, кровоподтеки в области сосцевидного отростка. Весьма вероятно повышение температуры тела. Неблагоприятными обстоятельствами следует считать появление судорожных припадков, слабости и/или онемения конечностей с одной стороны тела, нарушений речи, прогрессирующего расстройства сознания, отека диска зрительного нерва.

Нарастание головной боли с появлением одностороннего расширения зрачка, отклонение глазного яблока кнаружи и прогрессирующее нарушение сознания рассматривают как тревожные симптомы, свидетельствующие об угрозе дислокации головного мозга и опасности его вклинения.

При травматических эпидуральных, субдуральных и внутримозговых гематомах головная боль может возникнуть не сразу, а через несколько часов/дней после травмы головы. У лиц пожилого возраста вследствие возрастной атрофии и имеющегося резерва внутричерепного пространства признаки внутричерепной гипертензии могут проявиться позже.

Травма мягких тканей головы, шеи, межпозвонковых и височно-нижнечелюстных суставов, пазух носа также может провоцировать стойкую головную боль.

Большое значение при наблюдении за такими больными имеет оценка динамики состояния во времени.

Если больному после травмы черепа со временем не становится лучше, следует исключить органическую патологию мозга, а при ее отсутствии — искать другие причины головной боли.

е) Острый тромбоз внутричерепных вен и синусов. Основные причины заболевания — инфекционные гнойные процессы в области головы и шеи, а также состояния, сопровождающиеся тромбофилией.

Высокая активность свертывающей системы крови, наблюдаемая при васкулитах, злокачественных заболеваниях, во время беременности и послеродовом периоде, при передозировке оральных контрацептивов, также может привести к тромбозу (асептическому) церебральных вен и синусов. Головная боль при данной патологии очень тяжелая, интенсивная (особенно при тромбозе инфекционной этиологии), носит диффузный распирающий характер.

Боль обусловлена избыточным кровенаполнением венозных синусов и нарастающей внутричерепной гипертензией. Характерно усиление головной боли при действии факторов и условий, затрудняющих венозный отток крови из полости черепа. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются кавернозный, верхний продольный и сигмовидный синусы.

• Для поражения кавернозного синуса характерны расширение вен склеры, отечность в области глазницы, пульсирующий экзофтальм и глазодвигательные расстройства, иногда в сочетании с чувствительными расстройствами на коже лба с той же стороны.

• При тромбозе верхнего продольного синуса наблюдают пастозность лица, повышенное кровенаполнение вен в области лба, сравниваемое с головой медузы, слабость в ногах и быстро наступающее нарушение сознания.

• Тромбоз сигмовидного синуса сопровождается болью в проекции яремной вены и ее болезненностью при пальпации.

Очаговые неврологические симптомы чаще наблюдаются при тромбозах, возникающих на фоне менингоэнцефалита. Диагноз тромбоза церебральных вен и синусов более вероятен, когда в анамнезе присутствуют указания на инфекцию пазух носа, области носогубного треугольника, сосцевидного отростка, среднего уха, орбиты.

Таким пациентам показана консультация оториноларинголога, стоматолога и невролога. Из инструментальных методов диагностики наиболее информативны КТ и МРТ. Поясничная пункция показана при подозрении на инфекционную природу тромбоза и при отсутствии симптомов отека мозга и его дислокации.

ж) Менингит, энцефалит. Обязательный признак инфекционного поражения мозговых оболочек и паренхимы мозга — остро развивающаяся головная боль. Это касается как первичных, так и вторичных менингитов и энцефалитов.

Очень характерно внезапное появление головной боли у пациентов, страдающих воспалительными заболеваниями ЛОР-органов. Выявление признаков менингеального синдрома (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, скуловой рефлекс Бехтерева, свето-, звукобоязнь и др.), инфекционного и ликворологического синдромов подтверждают диагноз менингита. Присоединение очаговых неврологических симптомов указывает на менингоэнцефалит.

Головная боль при данной патологии возникает вследствие отека мозговых оболочек, гиперсекреции спинномозговой жидкости и нарушения ее всасывания, повышения внутричерепного давления. Цефалгия носит очень интенсивный, распирающий характер и часто сопровождается рвотой, психомоторным возбуждением, галлюцинациями. Характерны гиперестезия кожи и болезненная гримаса при перкуссии черепа. Исследование цереброспинальной жидкости позволяет выявить характер менингита (гнойный, серозный, туберкулезный, грибковый и др.).

з) Опухоли головного мозга. Опухоли редко бывают причиной остро развивающейся головной боли. Внезапное появление острой головной боли или ее значительное усиление при опухолях мозга может быть следствием кровоизлияния в опухоль или острой окклюзии ликворопроводящих путей с развитием острой окклюзионной гидроцефалии.

При опухолях желудочковой системы головная боль имеет четкую связь с положением головы («позиционная» головная боль); при этом характерны изменения глазного дна в виде застойных дисков зрительных нервов. Ведущее значение в диагностике опухоли головного мозга принадлежит КТ или МРТ.

и) Гипертонический криз. Внезапно развивающаяся головная боль характерна для острой гипертонической энцефалопатии и эклампсии, сопровождающихся повышением диастолического АД до 130-150 мм рт.ст. и более, отеком дисков зрительных нервов и нарушением сознания.

Под видом ГК может протекать субарахноидальное кровоизлияние, приступ мигрени, паническая атака, пучковая головная боль, опухоли мозга, при которых головная боль не вызвана повышением АД.

В данном случае артериальная гипертензия выступает как сопутствующая патология, усугубляющая течение заболевания.

Патогенез головной боли при артериальной гипертензии сложен. Считают, что затруднение оттока венозной крови из полости черепа, повышение внутричерепного давления и пульсация избыточно расширенных сосудов твердой мозговой оболочки лежат в основе этого типа цефалгии. При острой гипертонической энцефалопатии и эклампсии происходит срыв ауторегуляции мозгового кровообращения и возникает отек головного мозга. Под видом этих заболеваний может протекать кровоизлияние в мозг, для исключения которого необходимо провести рентгеновскую КТ и МРТ.

Значение стабильной артериальной гипертензии как причины головной боли часто переоценивают, что ведет к формированию неправильной врачебной тактики и диагностическим ошибкам. Правильной диагностике головной боли этого типа помогают артериальная гипертензия, локализация головной боли, как правило, «во всей голове», реже в затылке, а также изменения на глазном дне, гипертрофия ЛЖ на ЭКГ и ЭхоКГ, указания на гипертоническую болезнь у родственников.

к) Гигантоклеточный височный артериит. Гигантоклеточный височный артериит (синдром Хортона-Магата-Брауна) относится к группе системных заболеваний. Эта болезнь поражает преимущественно пожилых людей и характеризуется очень сильными одно- или двусторонними болями в височной, лобной или теменной областях, усиливающимися по ночам. При осмотре выявляют утолщение височных артерий, их резкую болезненность при пальпации, отсутствие пульсации, извитость, гиперемию кожи над сосудом. Отмечают лихорадку, повышение скорости оседания эритроцитов, увеличение α-глобулинов в крови.

В половине случаев наблюдают поражение сосудов глаз, что приводит к слепоте, амблиопии, параличу глазодвигательных мышц. При гистологическом исследовании определяют признаки панартериита, отличающегося от узелкового периартериита наличием гигантских клеток.

л) Регионарный периартериит. Характерны локализованные боли в области пещеристого синуса или верхнеглазничной щели интенсивного, жгучего характера. Внезапно возникнув, болевой приступ сохраняется от нескольких дней до нескольких недель. Присоединяющаяся в ближайшее время прогрессирующая офтальмоплегия делает регионарный периартериит (синдром Толосы-Ханта) весьма сходным с офтальмоплегической формой мигрени.

В отличие от мигрени, клиническая картина в данном случае дополняется поражением отводящего, блокового, и первой ветви тройничного нервов, субфебрилитетом, увеличенной скоростью оседания эритроцитов, лейкоцитозом. Высокая эффективность глюкокортикоидной терапии подтверждает воспалительный характер болезни. У ряда больных отмечают рецидивы заболевания. Сходные симптомы могут наблюдаться при гигантской артериальной аневризме внутренней сонной артерии. Именно поэтому для правильной диагностики необходимо дополнительно провести магнитно-резонансную ангиографию.

м) Приступ острой закрытоугольной глаукомы. Характерны боли в области глазного яблока, виска, ретроорбитальной области, часто сопровождающиеся фотопсией и светобоязнью. При офтальмологическом обследовании выявляют повышение внутриглазного давления.

н) Мигрень. Основные провоцирующие факторы развития приступа мигрени — эмоциональный стресс, включение в рацион питания пищевых продуктов, содержащих в большом количестве тирамин (шоколад, сыр, копчености, цитрусовые, красные вина и др.), физическое перенапряжение, менструации, менопауза, ЧМТ, нарушение режима сна и отдыха, изменения метеорологических условий, прием оральных контрацептивов, нитратов и других периферических вазодилататоров.

Мигрень с аурой («классическая мигрень») наблюдают в 25-30% случаев. Клиническая картина данной формы мигрени состоит из пяти последовательных фаз.

• Продромальная фаза — возникает за несколько часов до появления головной боли и характеризуется сменой настроения, чувством усталости, сонливости, задержкой жидкости в организме, раздражительностью, беспокойством, булимией или анорексией, повышением чувствительности к запахам, шуму, яркому свету.

• Аура — комплекс очаговых неврологических симптомов продолжительностью не более 60 мин, возникающих вследствие непродолжительного снижения мозгового кровотока в отдельных участках мозга. При офтальмической форме мигрени аура характеризуется зрительными нарушениями (мерцающая скотома, фотопсии, гемианопсии, зрительные иллюзии).

• При других формах мигрени (гемиплегическая, базилярная) аура проявляется разнообразной неврологической симптоматикой, варианты которой зависят от того, какой бассейн сосудистой системы вовлечен в патологический процесс. В отличие от офтальмической мигрени, симптомы ауры при других формах могут прослеживаться и в фазу головной боли.

• Болевая фаза. Возникает в течение 60 мин или сразу после ауры. Может продолжаться от 4 до 72 ч. Характерна пульсирующая головная боль в лобно-глазнично-височной области, как правило, односторонней, умеренной или сильной интенсивности, усиливающейся при обычной физической нагрузке. Болевому приступу часто сопутствуют свето- и звукобоязнь, тошнота, рвота, бледность кожных покровов. В ряде случаев головная боль носит ломящий, распирающий характер и может переходить на противоположную сторону.

Иногда боль изначально имеет двустороннюю локализацию. На стороне головной боли сосуды конъюнктивы инъецированы, параорбитальные ткани отечны, характерно слезотечение.

В височной области наблюдают отек тканей, набухание и пульсацию височной артерии (больные часто пытаются ее сдавить, растирают лицо). Во время приступа пациенты стремятся уединиться в темном помещении, лежат, стягивают голову полотенцем, сжимают ее руками, избегают громких звуков и яркого света.

• Фаза разрешения. Характеризуется постепенным уменьшением головной боли, прекращением рвоты и глубоким сном.

• Фаза восстановления. Продолжается несколько часов или дней. Характерны повышенная утомляемость, снижение аппетита, постепенная нормализация сенсорных систем организма (слух, обоняние, зрение), усиление диуреза.

В ряде случаев мигрени отмечают очаговую неврологическую симптоматику (гемипарез, гемианопсия, головокружение, дизартрия), возникающую перед приступом головной боли (аура) или во время цефалгии. В таких случаях необходимо детальное обследование пациента для исключения органической патологии (аневризма, опухоль, эпилепсия), протекающей с мигренеподобными головными болями.

Решающее значение в дифференциальной диагностике мигрени и других нозологических форм, сопровождающихся головной болью, придают данным КТ и МРТ, исследованию цереброспинальной жидкости.

Важное значение также имеют сведения о наследственной предрасположенности, высокая эффективность эрготамина и суматриптана.

о) Кластерная головная боль. Кластерная головная боль (пучковая головная боль, синдром Хортона) — довольно редкая форма головной боли, однако самая мучительная, не только среди других цефалгий, но и среди всех многообразных болевых синдромов. Кластерная головная боль встречается преимущественно у мужчин высокого роста и атлетического телосложения.

Характерны телеангиэктазии на лице и поперечные складки на лбу («львиное лицо»). Приступ кластерной головной боли характеризуется внезапным появлением чрезвычайно интенсивных, жгучих, сверлящих, рвущих болей в области глаза, иногда с иррадиацией в лобно-височную область, ухо, щеку. Боль сопровождается слезотечением, ринореей, заложенностью носа, гиперемией конъюнктивы на гомолатеральной стороне; иногда возникает синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм), отечность век, гипергидроз в области кожи лба или всей половины лица.

Во время атаки кластерной цефалгии больные беспокойны, стонут, мечутся, что резко отличает эту головную боль от мигрени, когда пациенты стремятся уединиться в тихом и темном месте. Характерная особенность данной формы головной боли — приступ возникает сериями, «пучками», по 1-5 раз в сутки и, как правило, в одно и то же, чаще ночное время («будильниковая» головная боль). Продолжительность приступа боли — от 15 до 180 мин.

Такие боли длятся 1-3 мес и возникают чаще осенью или весной. Ремиссии могут продолжаться от 1 мес до 20 лет. При хронической форме кластерной головной боли, встречающейся, к счастью, редко, ремиссии отсутствуют или не превышают 3 нед. В качестве провоцирующего фактора выступают алкоголь, гистамин, вазодилататоры (нитраты). Весьма важным для диагностики кластерной боли служит тест на провоцирование атаки.

п) Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе. Как правило, источниками первичной информации о больном служат его родственники, участковые терапевты, врачи СМП, медицинские работники неотложной помощи, поликлиник и стационаров.

Действия до прибытия бригады СМП:

• создать больному покой;
• разрешить ему занять удобное для себя положение;
• найти препараты, которые принимает больной, и подготовить их до прибытия бригады СМП;
• обеспечить постоянное наблюдение за больным.

Почти каждый пациент с головной болью опасается, что она вызвана инсультом, кровоизлиянием, опухолью мозга или другой опасной причиной.

Для точного определения причины головной боли необходимо тщательно опросить и обследовать пациента.

Обязательные вопросы:

• Когда начались головные боли?
• При каких обстоятельствах впервые заболела голова?
• Как часто болит голова — постоянно или периодически (сколько раз в течение дня, недели, месяца, года)?
• Если боль периодическая, есть ли сходство в приступах?
• Какова продолжительность приступа боли (минуты, часы, сутки)?
• Когда обычно болит голова (ночью, утром, днем, вечером, перед менструацией и т.д.)?
• Что провоцирует возникновение или усиление головной боли, что облегчает ее?
• Где локализована боль (половина головы, шея, теменная, затылочная, височная область и т.д.)?
• Какова интенсивность и характер головной боли (пульсирующая, ноющая, распирающая, дергающая, тупая, сдавливающая и т.п.)?
• Что сопутствует головной боли (тошнота, рвота, двигательные, чувствительные, зрительные нарушения и т.п.)?

Главная задача диагностического алгоритма на догоспитальном этапе — выявление (в первую очередь) причин головной боли, представляющих серьезную угрозу для жизни пациента и требующих немедленного обследования и лечения в стационаре (см. табл. 8). Острая, впервые возникшая головная боль или внезапное изменение характера хронической боли — сигнал опасности, свидетельствующий о возможном угрожающем жизни заболевании. Самые сильные и остро развивающиеся головные боли возникают при внутричерепном кровоизлиянии, тромбозе внутричерепных венозных синусов, менингите, мигрени и пучковой головной боли.

Сведения из анамнеза и симптомы, указывающие на связь головной боли с состояниями, угрожающими жизни больного («симптомы опасности»):

• внезапное возникновение новой, необычной для пациента головной боли;
• прогрессирующее нарастание головной боли;
• сочетание головной боли с нарушениями сознания;
• сочетание головной боли с очаговыми неврологическими симптомами;
• начало головной боли после 50 лет;
• усиление головной боли при перемене положения головы, тела, после длительного пребывания в горизонтальном положении или при нагрузках, связанных с повышением внутричерепного давления (физическая нагрузка, кашель, сексуальная активность);
• сочетание головной боли с признаками системного или инфекционного заболевания (лихорадка, артралгии, миалгии и др.);
• впервые возникшая головная боль у пациента с онкологическим процессом или ВИЧ в анамнезе.

Осмотр и физикальное обследование включают следующие мероприятия:

• оценка общего состояния и жизненно важных функций (сознания, дыхания, кровообращения);
• визуальная оценка состояния пациента: положение больного, наличие асимметрии лица, птоза век, сыпи на кожных покровах, следов ЧМТ, прикусывания языка;
• выявление местных симптомов: гиперемия глаз, выделения из носа, наружного слухового прохода; болезненность придаточных пазух, уплотнение и болезненность височной артерии при пальпации;
• измерение частоты дыхания, АД, ЧСС (тахипноэ, тахикардия или брадикардия, неправильный ритм);
• измерение температуры тела (выявление лихорадки);
• выявление очаговых неврологических симптомов.

Если головная боль не вызывает тревоги, не сопровождается лихорадкой, расстройствами сознания, судорогами, слабостью и онемением конечностей, а также узнаваема пациентом как очередной приступ длительно существующей у него цефалгии, то больному после оказания СМП рекомендовано лечение в амбулаторных условиях или плановая госпитализация для обследования.

При выявлении мигрени и кластерной головной боли прогноз благоприятен. Немедикаментозное лечение головной боли на догоспитальном этапе предполагает создание условий максимального физического и психического покоя — размещение в тихом, без яркого света помещении. Медикаментозное лечение предусматривает применение неопиоидных анальгетиков [метамизол натрия (Анальгин*), парацетамол] или НПВС (кетопрофен, кеторолак и др.) внутрь, ректально или в/м.

При подозрении на вторичную (симптоматическую) головную боль, сопровождающуюся признаками угрожающих жизни заболеваний, показана экстренная госпитализация (табл. 9). Максимально быстрая и безопасная транспортировка пациентов в стационар становится главной задачей догоспитального этапа — время доставки больного не должно превышать 40 мин.

Наиболее часто встречающиеся ошибки на догоспитальном этапе:

• Применение сосудорасширяющих средств (никотиновая кислота, аминофиллин) при мигрени и особенно при пучковой головной боли (могут провоцировать развитие нового приступа и ухудшать течение заболевания).
• Применение ненаркотических анальгезирующих средств при пучковой головной боли.
• Введение дротаверина при любых типах головной боли.
• Проведение медикаментозной терапии гиперосмолярными и гипертоническими солевыми растворами с целью профилактики отека головного мозга.
• Применение гипотонических и глюкозосодержащих растворов с целью восполнения объема и в качестве среды для внутривенных инфузий.

р) Скорая медицинская помощь на стационарном этапе. Общие рекомендации для дифференциальной диагностики состояний у пациентов с головной болью (рис. ниже) следующие.

Диагностический алгоритм при головной боли

• Больным, обратившимся в ОСМПС с выявленными симптомами поражения ЦНС (раздражение мозговых оболочек, расстройства чувствительности, движений, когнитивные расстройства, судороги и др.), необходимо провести неконтрастную рентгеновскую КТ головного мозга.

• Пациенты с впервые возникшей сильной и внезапной головной болью нуждаются в проведении срочной неконтрастной рентгеновской КТ головного мозга.

• ВИЧ-положительным пациентам с новым типом головной боли (впервые возникшая или изменившая течение ранее существовавшая головная боль) необходимо провести срочное нейровизуализационное исследование (КТ головного мозга).

• Ответ головной боли на назначенное лечение не следует рассматривать в качестве единственного диагностического индикатора основной этиологии острой головной боли.

• Пациентам старше 50 лет с впервые возникшей головной болью или с хронической головной болью, внезапно изменившей свой характер, и нормальным неврологическим статусом необходимо экстренно выполнить КТ головного мозга.

• Пациенты с головной болью и «симптомами опасности», свидетельствующими о возможной вторичной природе головной боли, должны быть срочно осмотрены врачом-неврологом и другими специалистами в соответствии с сопутствующей цефалгии симптоматикой.

• Пациенты с впервые возникшей сильной головной болью или привычной головной болью, изменившей внезапно свой характер, должны быть осмотрены врачом-неврологом и другими специалистами, с исследованием глазного дна, измерением АД и температуры тела.

• Пациенты с впервые возникшей «громоподобной» (внезапной и сильнейшей) головной болью (G44.08 по МКБ-10) должны быть немедленно госпитализированы на несколько дней для проведения необходимых исследований. КТ головного мозга необходимо выполнить как можно скорее и предпочтительно в течение 12 ч после начала.

• Пациенты с внезапной сильной головной болью и отрицательными результатами КТ мозга, анализа ликвора и при отсутствии повышенного внутричерепного давления, клинических признаков ОНМК, инфекционного заболевания нервной системы не нуждаются в пребывании в ОСМПС и могут продолжить дальнейшее обследование в амбулаторных условиях.

• Пациент старше 50 лет с впервые возникшей головной болью должен быть обследован для исключения гигантоклеточного артериита и опухоли головного мозга.

• Обострение периодически повторяющейся однотипной сильной головной боли, протекающей со свето- и звукобоязнью, тошнотой, рвотой, без симптомов очагового поражения нервной системы следует рассматривать как мигрень.

• Нейровизуализация (КТ, МРТ) мозга не показана пациентам с ясным (типичным) анамнезом мигрени, отсутствием «симптомов опасности» и очагового поражения ЦНС.

Медицинская помощь при головных болях включает создание покоя (иммобилизации, если это касается конечности или позвоночника), восстановление адекватного кровообращения (использование вазоактивных и венотонических средств), применение анестезирующих и анальгезирующих препаратов для устранения болевого синдрома.

• Применение анестетиков. Показано орошение хлорэтилом^, смазывание или аппликация слизистых оболочек растворами 1-3% тетракаина (Дикаина*), 2% прокаина (Новокаина*), 10% лидокаина (также можно использовать гель, содержащий лидокаин). Инфильтрационная (внутрикожная, внутримышечная, паравертебральная), проводниковая (в область корешков, стволов, сплетений), сакральная, эпидуральная, эндолюмбальная анестезия в виде различных блокад с применением 0,25-2% раствора прокаина (Новокаина*) или тримекаина.

В случае выраженных симпаталгий эффективна блокада симпатических образований с использованием ганглиоблокаторов (ганглерона, бензогексония).

• Применение анальгезирующих средств. Лечение начинают с производных ацетилсалициловой кислоты, метамизола натрия (Анальгина), парацетамола или комплексных препаратов, содержащих, помимо анальгезирующих средств, кофеин или спазмолитик [Дротаверин (Но-шпа*) и др.]. При лицевых болях наиболее эффективен карбамазепин (Финлепсин*) в дозе от 200 мг до 1,2 г. В/м (в/в) используют метамизол натрия (Анальгин*, Баралгин М*), пиритрамид (дипидолор), трамадол (Трамал*), тримеперидин (Промедол*) и др. Как правило, применение тримеперидина (Промедола*) при цефалгиях малоэффективно.

Среди препаратов, повышающих порог болевой чувствительности, широко используют дифенгидрамин (Димедрол*), производные бензодиазепинов [бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам*), диазепам (Реланиум*, Седуксен*)], амитриптилин, микстуру Иванова-Смоленского, флуоксетин, пароксетин, циталопрам по 20 мг/сут однократно и др. На госпитальном этапе во время ИВЛ для купирования боли возможно проведение наркоза.

После окончания диагностики в ОСМПС госпитализированные пациенты получают помощь в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами) для установленного диагноза.

Видео определения менингеальных симптомов

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при боли в спине (вертеброгенном болевом синдроме) - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.7.2026