Скорая медицинская помощь при желтухе инфекционного генеза - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Классификация
2. Этиология и патогенез
3. Клиническая картина
4. Диагноз и дифференциальная диагностика
5. Советы позвонившему
6. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
7. Прогноз
8. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
9. Наиболее часто встречающиеся ошибки
10. Список использованной литературы

Желтуха — клинический синдром, соответствующий окрашиванию в желтый цвет кожи, видимых слизистых оболочек и склер.

Желтуху инфекционного генеза можно наблюдать:

• как кардинальный (основной) признак заболевания, при котором возбудители (вирусы, бактерии, простейшие) приводят к нарушению обмена билирубина с избыточным его накоплением, что является закономерным звеном патогенеза инфекции;

• как одну из форм инфекционного заболевания (наряду с безжелтушными формами), которая нередко отличается более тяжелым течением;

• как осложнение при инфекционном заболевании, для которого она не характерна.

а) Классификация. Желтухи классифицируют по интенсивности окрашивания кожного покрова (соответствующего степени повышения уровня билирубина в крови) (табл. 5).

Наряду с окраской кожи нарушение обмена билирубина часто сопровождается потемнением мочи за счет желчных пигментов и ахолией кала. К примеру, при острых гепатитах изменение цвета мочи обычно предшествует окрашиванию кожи и имеет значение для раннего выявления желтухи.

По механизму развития выделяют надпеченочную, подпеченочную, печеночную желтуху.

б) Этиология и патогенез. Надпеченочная (гемолитическая) желтуха обусловлена распадом эритроцитов (гемолизом) и, как правило, сопровождается развитием ретикулоцитоза и анемии.

Подпеченочная (механическая, обтурационная) желтуха связана с нарушением проходимости внепеченочных желчных протоков (блокадой оттока желчи).

Печеночная (паренхиматозная) желтуха возникает при нарушении метаболизма и транспорта билирубина в ткани печени — нарушение захвата, связывания (конъюгации) и выведения (экскреции) билирубина гепатоцитами.

Нарушения обмена билирубина происходят вследствие изменения проницаемости мембран гепатоцитов (цитолиза), разрыва желчных канальцев (при некрозе печеночных клеток), закупорки внутрипеченочных желчных канальцев густой желчью или в результате деструкции и воспаления (внутрипеченочный холестаз). Эти нарушения приводят к регургитации желчи обратно в синусоиды.

К развитию синдрома желтухи приводят как инфекционные, так и неинфекционные причины (табл. 6).

Желтухи инфекционного генеза по механизму развития в большинстве случаев паренхиматозные вследствие развития гепатита, в ряде случаев — надпеченочные и смешанные, редко — подпеченочные.

Наиболее частыми причинами возникновения желтухи служат вирусные инфекции: острые гепатиты А, В, D, Е и хронические вирусные гепатиты В, С и D. Желтуха является закономерным признаком желтой лихорадки — инфекции, подпадающей под действие ММСП. Герпесвирусные инфекции (цитомегаловирусная и герпетическая инфекции, инфекционный мононуклеоз) могут протекать с синдромом желтухи.

Среди бактериальных инфекций следует выделить лептоспироз, желтушная форма которого отличается более тяжелым течением в сравнении с безжелтушной и сопровождается риском развития опасных осложнений. Возникновение желтухи при сепсисе может свидетельствовать о полиорганной недостаточности. Возможно развитие желтушных форм псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза, синдрома гепатита и желтухи при туберкулезе, сифилисе.

Желтуха при малярии (чаще тропической) характеризует тяжелую форму заболевания и имеет смешанный генез (гемолиз и гепатит). Желтуха может сопровождать внекишечные формы амебиаза (гепатит, редко — абсцесс печени).

При паразитарной инвазии возможно развитие паренхиматозной желтухи при описторхозе, подпеченочной (механической) желтухи — при эхинококкозе.

в) Клиническая картина. Заметное желтушное окрашивание кожи и склер может быть поводом для обращения за медицинской помощью, при интенсивном окрашивании — показанием к госпитализации пациента. При незначительной желтухе важно ее оценивать при хорошем естественном освещении, учитывать изменение цвета мочи и кала.

г) Диагноз и дифференциальная диагностика. При первичном выявлении желтухи на догоспитальном этапе необходимо оценить:

• интенсивность, сроки появления и темпы нарастания желтухи;

• оттенок желтухи: шафрановый оттенок характерен для паренхиматозной желтухи, лимонный — для гемолитической, зеленоватый — для механической, землистый — для желтухи, связанной с опухолевым процессом;

• изменение цвета мочи и кала:
- потемнение мочи (цвет «темного пива», при взбалтывании образуется коричневая пена) и обесцвечивание кала (светлый) наблюдают при гепатитах и механической желтухе;
- при гемолитической желтухе цвет мочи от нормального до насыщенно-желтого, кал интенсивно окрашен;

• лихорадку (сопровождает желтуху или предшествует появлению желтухи);

• гастроинтестинальный синдром (снижение/отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея);

• сыпь, поражение суставов (артралгии, артриты);

• полилимфаденит, тонзиллит;

• признаки поражения почек (боли в поясничной области, снижение диуреза);

• миалгии (локализация: распространенные; преимущественно в икроножных мышцах и др.);

• телеангиэктазии, расширение вен передней брюшной стенки;

• гиперемию ладоней (пальмарная эритема);

• отеки (нижних конечностей, лица), асцит:
- при развитии внутрисосудистого гемолиза (гемолитико-уремический синдром при малярии) моча становится почти черной (цвет «мясных помоев»).

При опросе и осмотре пациента следует выявить симптомы и синдромы, сопутствующие желтухе:

• кожный зуд, расчесы (отсутствуют при гемолитической желтухе, ярко выражены при механической желтухе);

• запах изо рта: специфический «печеночный» запах (запах «сырой печени») характерен при острой печеночной недостаточности; запах алкоголя, химических веществ — при отравлениях;

• абдоминальные боли (характер, интенсивность, локализация, иррадиация, симптомы раздражения брюшины); для острого гепатита характерны дискомфорт или ощущение «тяжести» в эпигастральной области и правом подреберье.

Оценить размеры и консистенцию печени:

• при острых гепатитах печень увеличена, плотновато-эластической консистенции, чувствительная/болезненная при пальпации;

• при хронических гепатитах печень увеличена, плотная;

• при циррозе печень плотная, с заостренным, иногда неровным краем, увеличена или нормальных размеров;

• неровная, бугристая печень — при опухолях, кистах, метастатическом поражении и др.

Пузырные симптомы (симптом Курвуазье — в сочетании с желтухой у больного определяется большой напряженный безболезненный желчный пузырь при закупорке общего желчного протока), положителен при механической желтухе (чаще опухоль головки поджелудочной железы или опухоль в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки).

Оценить размеры селезенки:

• увеличены при хроническом гепатите, циррозе печени, сепсисе, малярии, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, иерсиниозе, а также при гемолитической желтухе;

• увеличены редко — при острых гепатитах;

• не увеличены при механической желтухе.

Геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу, склеры, слизистые оболочки; кровоточивость и кровотечения — рвота «кофейной гущей», мелена и др.).

В диагностике желтух существенное значение имеет анамнез заболевания.

Необходимо установить, были ли в прошлом эпизоды желтухи, острый вирусный гепатит, хронический гепатит, токсико-аллергические реакции с синдромом желтухи, желчнокаменная болезнь и т.п.

Следует уточнить, что предшествовало появлению желтухи: контакт с токсичными веществами, прием лекарственных препаратов; выяснить пищевой анамнез.

Существенное, иногда решающее значение в распознавании желтухи инфекционного генеза имеет эпидемиологический анамнез: сведения о контактах с больными, выезде за пределы региона, в страны с жарким климатом (эндемичные по заболеваемости малярией, желтой лихорадкой, гепатитом А или Е), высоким уровнем заболеваемости кишечными инфекциями, источниках питьевой воды; контактах с животными, нападении кровососущих насекомых; наличие любых парентеральных вмешательств (в течение 6 мес до появления желтухи).

Эпидемиологический анамнез имеет определяющее значение в диагностике желтой лихорадки, инфекции, на которую распространяются ММСП: пребывание в тропических регионах Африки и Южной Америки в течение 10 дней до заболевания.

Дифференциальную диагностику инфекционных заболеваний с синдромом желтухи проводят с учетом следующих основных критериев.

Желтуха и увеличение печени у пациента с нормальной температурой тела — с предшествующим появлению желтухи (преджелтушным) периодом болезни с разнообразными проявлениями, исчезающими с появлением желтухи, и эпидемиологическими предпосылками (контакт с больным желтухой, посещение регионов с высоким уровнем заболеваемости кишечными инфекциями, в том числе гепатитом А и Е, переливание крови, другие медицинские и немедицинские парентеральные вмешательства в течение последних 6 мес) — вероятен острый вирусный гепатит.

Желтуха, печень плотной консистенции, увеличение селезенки, снижение массы тела у пациента с нормальной или субфебрильной температурой тела, телеангиэктазиями, расширенными венами передней брюшной стенки, асцитом, возможно, с геморрагическим синдромом, признаками энцефалопатии — вероятен хронический вирусный гепатит в цирротической стадии (цирроз печени), фаза декомпенсации. В анамнезе у больного возможно указание на вирусный гепатит (хронический, перенесенный ранее острый).

Желтуха, увеличение печени и селезенки у пациента с фебрильной лихорадкой, геморрагическим синдромом и поражением почек (олиго-, анурия) — возможны лептоспироз, желтая лихорадка, осложненное течение малярии (тропической).

Разграничить инфекции помогает эпидемиологический анамнез: при лептоспирозе — указание на контакт с животными, профессиональный риск, посещение природных очагов лептоспироза; при желтой лихорадке — пребывание в тропических регионах Африки и Южной Америки; при малярии — посещение стран с жарким климатом, парентеральные вмешательства.

Желтуха, увеличение печени и селезенки у пациента с высокой лихорадкой, полилимфаденопатией, ангиной, сыпью — возможен инфекционный мононуклеоз.

Желтуха, увеличение печени и селезенки у пациента с высокой лихорадкой, диареей, поражением суставов, сыпью — вероятен псевдотуберкулез (кишечный иерсиниоз).

Дифференциальная диагностика неинфекционных причин желтухи направлена на исключение заболеваний (состояний), требующих неотложной помощи больным.

Необходимо исключить механическую (подпеченочную, обтурационную) желтуху, которую часто сопровождает выраженный болевой синдром (абдоминальные боли, печеночная колика):

1) боли приступообразные, в верхней половине живота, в правом подреберье с иррадиацией в область правого плеча;

2) желтуха часто сопровождается кожным зудом разной степени выраженности (на коже могут быть следы расчесов);

3) больные жалуются на снижение аппетита, тошноту, рвоту, повышение температуры тела, темную мочу и обесцвеченный (серый) кал;

4) болезненность при пальпации области желчного пузыря или возможно обнаружение большого напряженного безболезненного желчного пузыря (симптом Курвуазье).

Наиболее частые причины обтурационной желтухи — желчнокаменная болезнь, опухоль головки поджелудочной железы, первичная гепатокарцинома, увеличение лимфатических узлов в воротах печени (метастазы).

Для инфекционных заболеваний сочетание желтухи и выраженных абдоминальных болей нехарактерно, за исключением случаев осложнений псевдотуберкулеза/кишечного иерсиниоза (острый аппендицит), амебиаза (абсцесс печени), эхинококкоза (нагноение и разрыв кисты), описторхоза (холангит, холангиохолецистит, абсцесс печени). В этих случаях распознавание инфекции может быть затруднительно, а хирургическая помощь необходима и приоритетна.

В исключении гемолитического криза имеют значение анамнестические данные (гемолитические анемии, онкогематологические заболевания, острые отравления гемолитическими ядами):

• при осмотре характерна резкая бледность кожи, лимонный оттенок желтухи;
• увеличение селезенки;
• нормальные размеры печени;
• сохранение нормальной окраски кала.

Необходимо исключить токсический гепатит — отравление с развитием синдрома желтухи. Диагностическое значение имеет установленный факт контакта с токсичными веществами (бытовыми или производственными): гепатотоксичные яды (хлорированные углеводороды, бензол и его производные, металлы и металлоиды и др.), суррогаты алкоголя, наркотические вещества. Возможно развитие токсического медикаментозного гепатита (причиной могут быть, например, тетрациклин, противотуберкулезные препараты, цитостатики и др.).

Острый токсический гепатит сопровождается:

• желтухой разной интенсивности;
• рвотой;
• возможно, посторонними запахами (изо рта, рвотных масс и т.п.);
• геморрагическим синдромом;
• часто нарушением функции почек, острое повреждение почек;
• лихорадкой.

Своевременной диагностики и помощи требуют состояния, приводящие к развитию желтухи у беременных, причинами которых могут быть любые инфекционные и неинфекционные заболевания, сопровождающиеся желтухой, а также состояния, непосредственно связанные с беременностью:

• внутрипеченочный холестаз беременных — кожный зуд и умеренная желтуха, возникающие чаще в последнем триместре беременности;

• острая жировая печень беременных (синдром Шихана) — редкое тяжелое заболевание, проявляющееся обычно в последнем триместре первой беременности; при нем развивается острая печеночная недостаточность с возможным присоединением острого повреждения почек;

• HELLP-синдром (от Hemolysis — гемолиз; Elevated Liver enzymes — повышение активности печеночных ферментов; Low Platelet — тромбоцитопения) — гемолитическая анемия, тромбоцитопения, артериальная гипертензия, боли в животе на поздних сроках беременности.

При появлении желтухи у беременных необходимо учитывать возможность развития токсических, в том числе медикаментозных гепатитов.

При выявлении заболеваний, сопровождающихся желтухой, следует своевременно диагностировать возможные осложнения.

Грозное осложнение многих инфекционных заболеваний, протекающих с развитием желтухи, — острая печеночная недостаточность, возникающая вследствие значительного нарушения жизненно важных функций печени. В основе патогенеза лежит массивный и субмассивный некроз печени при печеночно-клеточной (собственно печеночной, эндогенной) острой печеночной недостаточности или массивный сброс крови в портокавальные анастомозы при портокавальной (шунтовой, портосистемной, экзогенной) острой печеночной недостаточности.

Ведущий клинический синдром при этом — печеночная энцефалопатия, максимальная степень выраженности которой приводит к утрате сознания (коме) (табл. 7).

Острая печеночная недостаточность осложняет течение тяжелых и фульминантных форм острого гепатита В, D, микст-вирусных гепатитов (В, С и D); гепатита Е у беременных.

Частая причина острой печеночной недостаточности — декомпенсация цирротической стадии хронических вирусных гепатитов. Возможно развитие острой печеночной недостаточности при желтой лихорадке, тяжелом течении малярии.

Острую печеночную недостаточность наблюдают при острых токсических гепатитах (включая медикаментозные, например связанные с передозировкой тетрациклина, парацетамола, применением галотана, цитостатиков и др.).

У пациента с циррозом печени и выраженным отечно-асцитическим синдромом на фоне длительного приема салуретиков в больших дозах возможно нарушение сознания, обусловленное гипокалиемией («ложная печеночная кома»).

Подозрение на инфекционное заболевание служит основанием для направления больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара.

д) Советы позвонившему:

• больному соблюдать покой, постельный режим;
• обратить внимание на цвет мочи и кала больного, количество мочи;
• больному не принимать пищу и ограничить прием лекарств до приезда врача;
• больному употреблять большое количество жидкости (минеральная вода без газа, некислые морсы, компоты, некрепкий чай и др.);
• при болях в животе принять 1-2 таблетки дротаверина.

е) Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. На основании анамнестических данных, жалоб пациента, результатов осмотра формулируют предварительный нозологический диагноз, оценивают степень тяжести заболевания с учетом сопутствующей патологии и осложнений.

Определяют клинические и эпидемиологические показания к госпитализации больного с желтухой инфекционного генеза.

Клинические показания:

• желтуха в сочетании с фебрильной лихорадкой;
• подозрение на лептоспироз, малярию, острый гепатит В, желтую лихорадку;
• тяжелые и осложненные формы заболевания;
• признаки острой печеночной недостаточности (энцефалопатии);
• отсутствие эффекта от лечения на дому;
• подозрение на острый вирусный гепатит у беременных (особенно гепатит Е);
• тяжелая сопутствующая патология.

Эпидемиологические показания:

• инфекции, на которые распространяются ММСП (с соблюдением всех необходимых мероприятий для ограничения распространения этих инфекций с момента их выявления) — желтая лихорадка;

• подозрение на острый гепатит (А, Е) у декретированного контингента лиц (работники предприятий пищевой промышленности, общественного питания, торговли пищевыми продуктами, работники детских и ЛПУ, школ, школ-интернатов, оздоровительных и спортивных учреждений для взрослых и детей, лица, обслуживающие водопроводные сооружения, работающие на предприятиях бытового обслуживания населения, на всех видах транспорта, связанные с непосредственным обслуживанием пассажиров);

• подозрение на острый гепатит (А, Е) и невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства или выявления больного (лица, проживающие в общежитиях, находящиеся в учреждениях закрытого типа, общих и коммунальных квартирах без удобств и др.).

При показаниях к госпитализации с подозрением на инфекционное заболевание больного доставляют в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара.

При выявлении инфекций, подпадающих под действие ММСП, тактику оказания помощи больному выстраивают согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям. При диагнозе «неуточненная желтуха», невозможности исключить острую хирургическую патологию, острое отравление больного целесообразно направить в стационарное отделение СМП.

Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе зависят от характера желтухи, тяжести состояния пациента, имеющихся осложнений.

Больным с синдромом желтухи рекомендовано обильное питье.

При выраженной желтухе и признаках интоксикации проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию [5% раствор декстрозы, изотонический натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид) и другие кристаллоидные растворы в объеме 400-500 мл].

При признаках острой печеночной недостаточности показана немедленная госпитализация, в случае нарушения сознания больного транспортируют в положении на боку со слегка запрокинутой головой.

Дезинтоксикационная терапия:

• в/в капельно 5% раствор декстрозы (800 мл) с добавлением 10 ЕД инсулина и 10-20 мл раствора калия и магния аспарагината;
• фуросемид 40 мг в/в струйно, медленно;
• аскорбиновая кислота — 5 мл 5% раствора в/в;
• преднизолон в дозе 60-120 мг в/в капельно.

При психомоторном возбуждении:

• фуросемид в дозе 40 мг в/в струйно, медленно;
• диазепам по 10-20 мг (2-4 мл 0,5% раствора) в/м.

Пациентам с отечно-асцитическим синдромом, с признаками острого повреждения почек необходимо раннее введение салуретиков: фуросемида в дозе 40 мг (4 мл 1% раствора) в/в медленно.

При сильных болях у пациентов с печеночной коликой показано введение спазмолитических средств папаверина 2040 мг (2-4 мл 2% раствора) или 2-4 мл дротаверина в/м.

При массивном кровотечении (желудочно-кишечное, из варикозно расширенных вен пищевода):

• транспортировка больного лежа на носилках с приподнятых головным концом;
• прием внутрь кубиков льда; холод на живот;
• зонд Блейкмора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода;
• этамзилат — 4 мл 12,5% раствора (в/м, в/в).

ж) Прогноз. Развитие острой печеночной недостаточности и других осложнений при желтухе инфекционного генеза значительно ухудшает прогноз, а несвоевременная и/или проводимая не в полном объеме терапия делает прогноз неблагоприятным.

з) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. При характерной клинической картине и информативных данных эпидемиологического анамнеза подозрение на инфекционное заболевание уже на догоспитальном этапе служит основанием к направлению больного в инфекционный стационар, где в полном объеме можно осуществить алгоритм диагностики.

В случаях когда диагноз инфекции не установлен на догоспитальном этапе, пациент с желтухой поступает в ОСМПС с ошибочным диагнозом или с диагнозом «неуточненная желтуха».

Клинико-эпидемиологическая диагностика желтух инфекционного генеза в стационарном отделении СМП аналогична проводимой на догоспитальном этапе.

При желтухе обязательно проведение ряда лабораторных тестов, позволяющих уточнить диагноз. Существенное значение имеют показатели функционального состояния печени, данные общих клинических исследований, в ряде случаев — результаты инструментальных методов обследования больных.

Лабораторное обследование включает следующие показатели:

• клинический анализ крови, включая подсчет количества ретикулоцитов и тромбоцитов;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови: АЛТ, билирубин общий, фракции, протромбиновый индекс, общий белок, протеинограмма, щелочная фосфатаза, γ-глутамилтранспептидаза, 5-нуклеотидпептидаза, креатинин, мочевина, амилаза, глюкоза, электролиты (К⁺, Na⁺, Cl^-);
• показатели кислотно-основного равновесия (по показаниям).

По показаниям проводят инструментальные обследования:

• УЗИ брюшной полости, почек;
• ФЭГДС;
• рентгенографию грудной клетки;
• КТ органов брюшной полости;
• лапароскопию (при эхинококке печени).

Диагностическое значение лабораторных показателей:

1. При остром вирусном гепатите:
• активность АЛТ превышает норму в 10 раз и более;
• уровень общего билирубина в крови увеличивается преимущественно за счет прямой фракции;
• протромбиновый индекс снижается при тяжелом течении острого гепатита;
• выявление билирубина, уробилина, желчных пигментов в моче.

2. При хроническом вирусном гепатите:
• возможно колебание активности АЛТ от нормальных значений до десятикратного увеличения;
• уровень общего билирубина увеличивается преимущественно за счет прямой фракции;
• протромбиновый индекс снижен;
• диспротеинемия (уменьшение количества альбумина и увеличение уровня γ-глобулинов);
• выявление билирубина, уробилина, желчных пигментов в моче.

3. При цирротической стадии хронического вирусного гепатита:
• нормальные значения АЛТ;
• выраженная гипопротеинемия (уменьшение количества общего белка) и диспротеинемия (значительное снижение уровня альбумина и повышение уровня у-глобулинов);
• низкие значения протромбинового индекса;
• увеличение уровня общего билирубина (за счет прямой фракции);
• анемия, тромбоцитопения;
• выявление билирубина, уробилина, желчных пигментов в моче;
• расширение портальной вены при УЗИ органов брюшной полости;
• варикозное расширение вен пищевода при ФЭГДС.

4. При механической желтухе:
• высокие уровни общего билирубина (за счет прямой фракции);
• положительные холестатические пробы (щелочная фосфатаза, у-глутамилтранспептидаза, 5-нуклеотидпептидаза превышают норму в 5 раз и более);
• АЛТ, протромбиновый индекс, протеинограмма в норме;
• в моче выявляют билирубин, уробилин (может отсутствовать при полной обтурации желчных путей) и желчные пигменты;
• расширение общего желчного протока при УЗИ органов брюшной полости.

5. При гемолитической желтухе:
• увеличение уровня общего билирубина за счет непрямой фракции;
• АЛТ, протеинограмма — в норме;
• анемия;
• в моче выявляют уробилин, но желчные пигменты и билирубин отсутствуют.

6. При токсическом поражении печени:
• значительное повышение активности АЛТ и аспартатаминотрансферазы;
• увеличение уровня общего билирубина за счет обеих фракций;
• при внутрипеченочном холестазе — высокие значения щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы, 5-нуклеотидпептидазы;
• протеинограмма в норме.

При тяжелом поражении печени (острая печеночная недостаточность) значительное снижение протромбинового индекса; при сочетании с острым повреждением почек повышение в крови уровня креатинина, мочевины, электролитов.

В ОСМПС при подозрении на инфекционную желтуху для верификации диагноза или его исключения необходимо забрать материал от больного на исследование, при бактериальных инфекциях — до начала антибактериальной терапии (табл. 8).

Лечебные мероприятия на стационарном этапе планируют в соответствии с предполагаемой нозологической формой; режим — в соответствии с тяжестью состояния больного.

Диета:

• при болях в животе показан голод до уточнения диагноза;
• обильное питье;
• стол № 5 по Певзнеру;
• при циррозе, острой почечной недостаточности — ограничение в пище белка, поваренной соли, жидкости.

- Этиотропная терапия. Антибактериальную терапию назначают, исходя из предполагаемой этиологии заболевания (исключая гепато- и нефротоксичные препараты).

При лептоспирозе без менингита: бензилпенициллина натриевая соль 100-200 тыс. ЕД/кг в сутки (1-2 млн ЕД 6 раз в сутки) в/м; при лептоспирозном менингите: бензилпенициллин (Бензилпенициллина натриевая соль*) 400 тыс. ЕД/кг в сутки (3 млн ЕД 8 раз в сутки в/м. Эффективны цефалоспорины III поколения: цефотаксим по 1 г 2-3 раза в сутки в/м или в/в.

Антибиотик резерва: амоксициллин + клавулановая кислота по 50 мг/кг в сутки за 3 приема внутрь или в/в 1 г (по амоксициллину) 3-4 раза в сутки.

При псевдотуберкулезе:
• цефтриаксон по 1 г 2 раза в сутки в/в;
• ципрофлоксацин в дозе 200 мг 2 раза в сутки в/в; или ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в сутки внутрь.

При малярии этиотропную терапию начинают с момента выявления больного.

При тропической малярии (неосложненной) применяют мефлохин внутрь в дозе 15 мг/кг основания в 2 приема: 0,75 г, через 6 ч еще 0,25-0,5 г.

При тяжелых и осложненных формах тропической малярии применяют хинин, первая доза 20 мг/кг препарата. Разовую дозу 20 мг/кг вводят в 250 мл 5% раствора декстрозы или изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно в течение 1,5-3 ч, повторные введения в дозе 10 мг/кг с интервалом 8-10 ч, при олигоанурии разовую дозу уменьшают вдвое; хинидин (хинидина глюконата) в дозе 10 мг/кг (максимально 600 мг) в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в в течение 1-2 ч, далее введение продолжают со скоростью 0,02 мг/кг в минуту.

Дезинтоксикационная терапия:

• обильное щелочное питье;

• в/в введение по 800-1200 мл в сутки:
- 5% раствор декстрозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г декстрозы);
- полиионных солевых растворов [изотонический раствор натрия хлорида, натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид) и др.];
- дополнительно: калия и магния аспарагинат по 10-20 мл, или калия хлорид 50 мл 3%, или 10 мл 10% раствора на 400 мл 5% раствора декстрозы;
- инозина в дозе 400-600 г (20-30 мл 2% раствора) вводят медленно струйно или капельно (40-60 капель в минуту) в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе декстрозы до 250 мл;
- аскорбиновой кислоты 5 мл 5% раствора.

При выраженной интоксикации и удовлетворительном диурезе объем инфузии увеличивают до 2000-3000 мл, кристаллоидные и коллоидные растворы вводят в соотношении 2:1. Коллоидные растворы: 5-20% раствор альбумина, плазма, декстраны, производные гидроксиэтилкрахмала.

Форсируют диурез с помощью фуросемида в дозе 20-40 мг (2-4 мл 1% раствора) в/в. По показаниям проводят эфферентную терапию (гемодиализ, гемосорбцию, плазмаферез, гемофильтрацию).

При геморрагическом синдроме:

• этамзилат по 5-10 мг/кг 12,5% раствора 2-4 мл 2-4 раза в сутки в/в или в/м;
• аминокапроновая кислота 200 мл 5% раствора 2 раза в сутки в/в капельно;
• менадиона натрия бисульфит 1% раствор 3 мл в/м 1 раз в сутки;
• свежезамороженная плазма до 500 мл/сут в/в капельно;
• эндоскопические методы гемостаза при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода, зонд Блейкмора.

При развитии острой печеночной и/или почечной недостаточности терапию в необходимом объеме проводят в условиях ОРИТ.

Симптоматическая терапия: жаропонижающие средства, физические методы охлаждения, купирование психомоторного возбуждения.

Оказание медицинской помощи на госпитальном этапе при циррозе печени с выраженным отечно-асцитическим синдромом:

• строгое ограничение объема вводимой жидкости (согласно диурезу);
• минимизация натрия с пищей и инфузией;
• альбумин — 200 мл 10-20% раствора в/в капельно;
• плазма 500 мл в/в капельно;
• калия и магния аспарагинат по 10-20 мл в/в;
• базисная диуретическая терапия калийсберегающими средствами: спиронолактон в дозе 100-200 мг/сут внутрь;
• по показаниям для усиления диуреза: фуросемид в дозе 40 мг внутрь (в/в);
• препараты лактулозы по 15-45 мл/сут внутрь;
• антибиотики широкого спектра действия (исключая гепатотоксические);
• в случае развития и прогрессирования энцефалопатии на фоне длительного приема салуретиков в больших дозах показано срочное определение уровня калия в крови и коррекция гипокалиемии.

При подозрении на токсический гепатит: немедленное прекращение поступления токсичного вещества в организм, быстрое его удаление (промывание желудка и кишечника, инфузионная дезинтоксикационная терапия, эфферентные методы детоксикации, применение антидотов).

При диагностировании инфекционного заболевания пациенты подлежат переводу в инфекционный стационар или инфекционное отделение многопрофильного стационара.

и) Наиболее часто встречающиеся ошибки:

• Применение анальгетиков при болях в животе.
• Применение гепатопротекторов в остром периоде заболевания (при выраженной желтухе и цитолизе — повышена АЛТ).
• Применение гепатотоксичных препаратов при паренхиматозной желтухе (например, препаратов тетрациклинового ряда, парацетамола).
• Применение нефротоксичных ЛС при остром повреждении почек (печеночно-почечной недостаточности, например при лептоспирозе).
• Введение больших объемов жидкости без форсирования диуреза (например, салуретиками) при признаках острой печеночно-почечной недостаточности.
• Проведение лапароцентеза больному с асцитом без адекватного восполнения дефицита альбумина.
• Госпитализация в инфекционный стационар больных желтухой неинфекционной этиологии.

Видео этиология, патогенез желтухи (повышения билирубина)

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при желтухе острого вирусного гепатита - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.8.2026