Скорая медицинская помощь при инфекции и воспалении челюстно-лицевой области - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Классификация
2. Клиническая картина
3. Советы позвонившему
4. Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде
5. Осмотр и физикальное обследование
6. Показания к доставке в стационар
7. Подозрение на одонтогенную флегмону или абсцес
8. Лечение на догоспитальном этапе
9. Оказание медицинской помощи в стационарном отделении скорой медицинской помощи
10. Лечение
11. Показания для направления на лечение в амбулаторных условиях
12. Список использованной литературы

а) Классификация. Острые воспалительные заболевания челюстно-лицевой области встречаются весьма часто. Они подразделяются на одонтогенные и неодонтогенные. Также определены отдельные заболевания и патологические состояния в классификаторе МКБ-10 (табл. 3).

При одонтогенных воспалительных процессах входными воротами для инфекции являются дефекты твердых тканей зуба, зубодесневого прикрепления или десны над прорезывающимся зубом. К одонтогенным воспалительным процессам относят периодонтит зуба, периостит челюсти, остеомиелит челюсти, одонтогенные абсцессы, флегмоны и лимфадениты.

К неодонтогенным относятся воспалительные заболевания кожи (фурункулы, карбункулы, рожистое воспаление, стрептодермия, нагноившиеся раны и т.д.), слизистой оболочки полости рта и языка (стоматиты, глосситы и т.д.), абсцессы и флегмоны головы и шеи, возникшие вследствие неодонтогенных причин (тонзиллогенные инфекции, инфицированные раны и т.д.), а также воспаления больших слюнных желез.

б) Клиническая картина:

Обострение хронического периодонтита. Проявляется болезненностью при надкусывании на зуб, иногда незначительным отеком окружающей десны. Обычно зуб ранее подвергался лечению, нередко коронка такого зуба частично разрушена. Асимметрии лица, изменения окраски кожи, ограничения открывания рта не наблюдается. Общее состояние не страдает.

Периостит челюсти внешне проявляется асимметрией лица за счет отека мягких тканей в проекции «причинного» зуба, цвет кожи при этом не меняется, пальпация мягких тканей безболезненна, инфильтрации их не выявляется. Чаще периостит встречается на нижней челюсти, особенно в области моляров.

При периостите нижней челюсти отек обычно расположен в щечной области, в области угла челюсти, реже в области подбородка и нижней губы. При периостите верхней челюсти отек обычно расположен в подглазничной или скуловой областях, возможен отек нижнего века. При периостите имеются общие симптомы (лихорадка, недомогание и т.д.), обычно умеренно выраженные. Может быть региональный лимфаденит.

При осмотре имеются гиперемия, отек слизистой вокруг «причинного» зуба, иногда выбухание слизистой над сформированным субпериостальным абсцессом.

Перикоронит обычно наблюдается в области третьих моляров (8-й зуб), чаще на нижней челюсти. Воспаление развивается вокруг частично прорезавшейся коронки 8-го зуба, обычно после травмы или переохлаждения. Встречается в основном у лиц 18-30 лет, однако может быть и у пожилых людей на фоне ношения съемных протезов. Перикоронит проявляется умеренным отеком мягких тканей в области угла нижней челюсти, ограничением открывания рта, иногда болями при глотании.

Нередко имеются указания в анамнезе на предшествующие эпизоды воспаления в области 8-го зуба. При осмотре часть коронки 8-го зуба обычно прикрыта слизистым «капюшоном», из-под которого имеется гнойное отделяемое, слизистая оболочка в области 8-го зуба и крыловидно-челюстной складки гиперемирована, отечна. Может быть умеренная асимметрия зева за счет отека паратонзиллярной области.

При перикороните от нижнего 8-го зуба возможно развитие одонтогенного паратонзиллита, который клинически проявляется односторонними болями в горле при глотании, ограничением открывания рта, нарушением общего состояния. При одонтогенном паратонзиллите обычно имеются указания в анамнезе на предшествующие воспаления в области прорезывающегося зуба, боли в горле односторонние с самого начала заболевания, рано отмечается ограничение открывания рта. Локализуется такой абсцесс в зоне, примыкающей к крыловидно-челюстной складке на уровне «причинного» зуба.

Одонтогенные флегмоны и абсцессы развиваются вследствие распространения воспалительного процесса в околочелюстные, а иногда и в отдаленные от челюстей клетчаточные пространства из очагов одонтогенной инфекции.

Началом заболевания часто является обострение хронического воспалительного процесса в зубе или стоматологические манипуляции: лечение или удаление зуба. Обычно от этого момента до развития воспаления мягких тканей проходит 3-5 дней, однако временной интервал может варьировать от одних суток до недели и более.

Клиническая картина флегмоны складывается из общих и местных симптомов. К общим симптомам относится в разной степени выраженное нарушение общего состояния, лихорадка, ухудшение сна и аппетита.

Обычно при флегмонах и абсцессах преобладает местная симптоматика: боли, отеки лица и шеи, нарушение жевания, глотания, подвижности шеи и т.д.

При поверхностно расположенных флегмонах и абсцессах отмечается заметная асимметрия лица за счет отека соответствующей области, возможна гиперемия кожи над пораженной зоной. Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат в мягких тканях. В отличие от отека (например, при периостите челюсти), при котором ткани легко сжимаются, инфильтрированные ткани несжимаемые, плотные, болезненные при пальпации.

При глубоких флегмонах и абсцессах существенной асимметрии лица может не быть, более типичны жалобы на боли в горле при глотании, ограничение открывания рта, боли при движениях головой.

Течение обширных флегмон и абсцессов может осложняться инфекционно-токсическим шоком. При нарушении общего состояния больного необходимо оценивать гемодинамические показатели и при необходимости начинать инфузионную терапию на догоспитальном этапе. Проведение топической диагностики флегмон и абсцессов на догоспитальном этапе представляет значительные трудности и не имеет практического смысла. Гораздо важнее дифференцировать этиологию воспалительного процесса.

Это имеет значение для решения вопроса о стационаре, в который должен быть доставлен больной: при тонзиллогенной этиологии — в ЛОР-стационар, при одонтогенной — в отделение ЧЛХ, при подозрении на специфический характер процесса — в инфекционный.

Для тонзиллогенной природы воспаления характерно указание в анамнезе на начало заболевания с двусторонних болей в горле, часто после или на фоне простуды, вне связи с заболеваниями зубов или стоматологическими манипуляциями. При осмотре определяется воспалительная реакция в зеве, а не в полости рта.

При одонтогенной природе процесса типично указание в анамнезе на боли в зубах и/или стоматологические манипуляции (лечение или удаление зубов), предшествовавшие развитию воспаления. При осмотре часто имеется воспалительная реакция в полости рта в области «причинного» зуба.

Из инфекционных заболеваний, которые могут симулировать воспаление мягких тканей шеи, необходимо помнить о дифтерии. При токсической форме дифтерии возможно развитие отека мягких тканей шеи с распространением до уровня ключиц и ниже. Токсическая дифтерия зева чаще начинается бурно, с подъемом температуры до 39-40 °С, явлениями интоксикации. В зеве наблюдается резкая отечность, на миндалинах определяются пленчатые налеты, которые могут распространяться за пределы миндалин.

Налеты плотные, трудно снимаются, оставляя кровоточащую поверхность. При малейшем подозрении на дифтерию необходимо доставить пациента в инфекционный стационар.

Острые лимфадениты челюстно-лицевой области чаще встречаются в подчелюстной области и в верхней трети внутренней яремной цепи. Начальные стадии острого лимфаденита проявляются клинически появлением болезненного уплотненного смещаемого лимфоузла. Кожа над узлом обычной окраски, берется в складку. При прогрессировании воспаления и развитии аденофлегмоны появляется отек, а затем инфильтрация окружающих тканей, гиперемия покрывающей лимфоузел кожи, которая перестает собираться в складку, нарушается общее состояние.

Острые сиаладениты могут быть как проявлением инфекционных заболеваний (эпидемического паротита, гриппа, парагриппа и т.д.), так и собственно слюнных желез (слюннокаменной болезни, сиалодохитов, неспецифических воспалений).

Для сиалоденитов на фоне инфекционных заболеваний характерно двустороннее увеличение слюнных желез, обычно околоушных, нарушение общего состояния, предшествующее появлению реакции желез. Гиперемия кожи над железами, выраженная инфильтрация их паренхимы, гнойные выделения из протоков для инфекционных заболеваний не характерны.

При гнойном паротите, напротив, заболевание дебютирует односторонним увеличением железы, кожа над которой со временем инфильтрируется, появляются гиперемия, гнойное отделяемое из протока.

в) Советы позвонившему. При непродолжительном анамнезе, нормальной температуре тела, удовлетворительном общем состоянии, отсутствии нарушения дыхания, глотания, отека мягких тканей лица пациенту следует рекомендовать немедленное обращение к врачу стоматологу-хирургу дежурной поликлиники. При наличии выраженного болевого синдрома рекомендуется прием НПВС [кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, парацетамол, метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид (Ревалгин*), кодеин + кофеин + парацетамол (Солпадеин*), ибупрофен, индометацин и др.].

При ухудшении общего состояния, высокой температуре тела, выраженной интоксикации, отеке лица и шеи, значительном увеличении регионарных лимфатических узлов, возможно, необходима срочная доставка пациента в дежурный стационар. Профиль стационара определяет бригада СМП на вызове.

г) Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде. Обязательные вопросы, которые следует задать на вызове скорой медицинской помощи.

• Как себя чувствует пациент?
• Какая температура тела?
• Не затруднено ли дыхание, глотание, открывание рта?
• Не беспокоит ли общая слабость?
• Как давно болит зуб?
• Были ли эпизоды боли в этом зубе ранее, лечили ли его?
• Когда появилось болезненное образование (лимфоузел, железа)?
• Нет ли болей в горле, в околочелюстных мягких тканях, шее?

д) Осмотр и физикальное обследование. При обследовании пациента необходимо в первую очередь исключить жизнеугрожающие состояния, которые могут возникнуть при инфекционно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области: инфекционно-токсический шок и нарушение проходимости верхних дыхательных путей.

1. Оценка общего состояния пациента. При флегмонах, абсцессах общее состояние обычно средней степени тяжести или тяжелое, при обострении периодонтита, перикоронитах и лимфаденитах чаще удовлетворительное.

2. Определить частоту дыхательных движений и наличие затруднения при дыхании (инспираторная одышка, западение надключичных ямок и податливых участков грудной клетки на вдохе, речь, прерываемая дыхательными движениями).

3. Определить степень открывания рта. Нормальным считается открывание рта на 3 поперечных пальца между центральными зубами. Ограничение открывания рта меньше 2 пальцев между центральными зубами может быть признаком воспаления с вовлечением в процесс жевательных мышц.

4. Выяснить наличие болей при глотании и затруднений при проглатывании пищи. Выраженные боли характерны для поражения окологлоточного пространства или паратонзиллярной области. Нередко боли в горле достигают такой интенсивности, что пациент предпочитает постоянно сплевывать слюну, так как проглатывание слюны весьма болезненно. Для заболеваний слюнных желез характерно усиление болезненности во время еды, не связанное с глотанием. Иногда просто попадание пищи в полость рта, особенно стимулирующей саливацию (кислой, соленой, копченой и т.д.), провоцирует усиление отека слюнной железы и болей в ней.

5. Оценить симметричность лица. Для большинства одонтогенных флегмон при расположении «причинного» зуба на нижней челюсти характерно появление асимметрии лица за счет отека мягких тканей нижних отделов лица: щечных, подчелюстных, подподбородочных областей. При абсцессах и флегмонах, возникших вследствие одонтогенного воспаления на верхней челюсти, характерно появление асимметрии лица за счет отека мягких тканей средних отделов лица: подглазничной, скуловой, височной областей.

Для поверхностных флегмон характерно наличие значительной асимметрии лица и плотного, разлитого, резко болезненного при пальпации инфильтрата без четких границ, иногда покрытого гиперемированной кожей. При глубоких флегмонах реакция кожи не характерна, асимметрия лица может быть выражена незначительно, в клинической картине превалируют функциональные нарушения, прежде всего ограничение открывания рта и болезненное глотание.

6. Измерить температуру тела, пульс и артериальное давление.

е) Показания к доставке в стационар. Обострение хронического периодонтита требует госпитализации только в случае серьезных сопутствующих заболеваний: геморрагических диатезов, декомпенсированных заболеваний внутренних органов, аллергии на местные анестетики и т.д. На догоспитальном этапе помощи не требует, введение анальгетиков нежелательно вследствие изменения клинической картины.

Периостит и перикоронит нередко требует госпитализации, особенно при наличии сопутствующей патологии. Желательно доставить больного в специализированный стационар. На догоспитальном этапе помощи обычно не требуется.

При одонтогенном паратонзиллите необходима дифференциальная диагностика его с паратонзиллярным абсцессом. Это имеет существенное значение: при тонзиллогенном абсцессе пациент должен доставляться в инфекционный стационар, а при одонтогенном паратонзиллите — в отделение ЧЛХ.

Для тонзиллогенного паратонзиллярного абсцесса характерно указание в анамнезе на перенесенную ангину: заболевание с фебрильной температурой, продолжавшееся несколько дней и сопровождавшееся болями в горле с обеих сторон. При осмотре обычно имеется гиперемия нёбных дужек с обеих сторон, иногда содержимое лакун миндалин (пробки). Локализуется абсцесс обычно в зоне, примыкающей к области верхнего полюса нёбной миндалины.

При одонтогенном паратонзиллите обычно имеются указания в анамнезе на предшествующие воспаления в области прорезывающегося 8-го зуба, боли в горле односторонние с самого начала заболевания, рано отмечается ограничение открывания рта. Локализуется такой абсцесс обычно более латерально в зоне, примыкающей к крыловидно-челюстной складке на уровне «причинного» зуба.

Острый лимфаденит требует доставки в стационар при наличии общих явлений — лихорадки, недомогания, а также при выраженных местных признаках воспаления. Целесообразна первичная диагностика причины лимфаденита для транспортировки пациента в профильный стационар: если лимфаденит в верхних отделах шеи развился на фоне одонтогенной инфекции — то в отделение ЧЛХ, если на фоне тонзиллогенной — то в ЛОР-отделение, если в нижних отделах шеи — то в отделение гнойной хирургии. Формальной нижней границей челюстно-лицевой зоны является подъязычная кость.

Увеличение лимфоузлов шеи и боль в них могут встречаться и при инфекционных заболеваниях — дифтерии, скарлатине, герпесе и т.д. При подозрении на инфекционный характер заболевания необходима транспортировка пациента в профильный стационар.

Острый паротит может быть как инфекционным (эпидемическим или неэпидемическим), так и острым гнойным заболеванием. Для эпидемического и неэпидемического инфекционного паротита (при гриппе и других респираторных инфекциях) характерно наличие выраженной лихорадки, интоксикации, двустороннее поражение, тестоватая консистенция желез, отсутствие инфильтрации и флуктуации тканей при пальпации. Гнойного отделяемого из протоков железы не наблюдается. При подозрении на инфекционный характер заболевания и нарушении общего состояния пациента необходима транспортировка пациента в дежурный инфекционный стационар.

Для гнойного паротита характерно преобладание местной симптоматики: отек околоушной области с одной стороны, гиперемия кожи над пораженной железой, гнойное отделяемое из ее протока. Пальпаторно определяется плотный, резко болезненный инфильтрат в проекции пораженной железы, иногда с участками флуктуации. Нередко паротит развивается у ослабленных лежачих больных (последствия инсульта, перелом шейки бедра и т.д.).

При подозрении на гнойный характер заболевания необходима транспортировка пациента в дежурное отделение ЧЛХ.

ж) Подозрение на одонтогенную флегмону или абсцесс. При наличии любого из таких признаков, как асимметрия лица, наличие инфильтрации околочелюстных тканей, болей в горле при глотании, ограничение открывания рта у пациента с указанием в анамнезе на боли в зубах или стоматологические манипуляции в ближайшее время (обычно до 3-5 дней), особенно на фоне подъема температуры тела, недомогания и других признаков воспаления, необходима транспортировка пациента в отделение ЧЛХ.

При распространении инфекционно-воспалительного процесса на нижние отделы шеи не исключено вовлечение в процесс средостения. В таких случаях необходима транспортировка пациента в стационар, где имеется отделение ЧЛХ и торакальной хирургии.

Нередко с подозрением на флегмону в отделения ЧЛХ доставляют пациентов с запущенными злокачественными новообразованиями полости рта и челюстно-лицевой области. У таких больных обычно гораздо более продолжительный анамнез, исчисляемый многими месяцами, отсутствует общая симптоматика воспаления (лихорадка и т.д.), инфильтрат более ограниченный, чем при воспалении, и безболезненный при пальпации, нередко имеются и характерные изменения на слизистой полости рта в виде изъязвлений или экзофитно растущих новообразований.

При указании в анамнезе на наличие у пациента злокачественной опухоли полости рта развитие на этом фоне одонтогенной флегмоны крайне маловероятно. Гораздо более вероятным в таком случае является метастатическое поражение регионарных лимфоузлов с формированием опухолевого инфильтрата или непосредственное прорастание кожи новообразованием.

з) Лечение на догоспитальном этапе. При периодонтитах, перикоронитах, периоститах и остеомиелитах челюстей, острых лимфаденитах и паротитах у пациентов, находящихся в удовлетворительном состоянии, на догоспитальном этапе лечения обычно не требуется. Введение обезболивающих средств не желательно, так как может смазать клиническую картину и затруднить диагностику на госпитальном этапе, за исключением выраженного болевого синдрома

Течение флегмон и абсцессов может осложняться инфекционно-токсическим шоком и нарушением проходимости верхних дыхательных путей. При нарушении общего состояния больного нужно оценивать гемодинамические показатели и при необходимости начинать инфузионную терапию на догоспитальном этапе. Необходимость в инфузионной терапии может быть обусловлена и дегидратацией, возникающей у больных при длительно существующих нарушениях глотания.

Лечебные мероприятия складываются из следующих действий.

1. Проведение дезинтоксикационной терапии (растворы NaCl 0,9%, глюкозы 5% — до 1 л в/в капельно).

2. Транспортировка больных в положении сидя или полусидя (при нарушении проходимости дыхательных путей).

3. При наличии дыхательной недостаточности и длительной транспортировке больного целесообразно проводить инсуффляцию кислорода, при необходимости восстановление проходимости дыхательных путей путем интубации трахеи. У пациентов с одонтогенными флегмонами интубация может быть сопряжена со значительными трудностями, так как нередко имеют место ограничение открывания рта и отек мягких тканей полости рта, языка и глотки.

Часто встречающиеся ошибки:

• доставка в непрофильный стационар: пациенты с паратонзиллярными абсцессами, эпидемическими паротитами, лифмаденитами на фоне инфекционных заболеваний должны доставляться в инфекционный стационар;

• недостаточно полный сбор анамнеза, приводящий к постановке диагноза «флегмона» у пациентов со злокачественными новообразованиями с последующей транспортировкой в дежурный стационар;

• неправильная оценка распространенности и тяжести воспалительного процесса;

• назначение лекарственных средств без учета соматического состояния и применяемой пациентом лекарственной терапии.

и) Оказание медицинской помощи в стационарном отделении скорой медицинской помощи. Диагностика:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• кровь на прокальцитонин;
• общий анализ мочи;
• рентгенография челюстей, шеи и грудной клетки;
• КТ головы, шеи и средостения (по показаниям);
• консультация врача челюстно-лицевого хирурга;
• консультация врача-терапевта;
• осмотр врачом анестезиологом-реаниматологом (по показаниям);
• осмотр врачом-оториноларингологом (по показаниям);
• осмотр врачом торакальным хирургом (по показаниям при подозрении на медиастинит);
• осмотр врачом-неврологом (по показаниям при подозрении на внутричерепные осложнения);
• осмотр врачом-офтальмологом (по показаниям при подозрении на орбитальные осложнения).

Основные задачи диагностики у пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области:

• выявление жизнеугрожающих состояний: инфекционно-токсического шока и асфиксии;

• топическая диагностика инфекционно-воспалительного процесса;

• выявление сопутствующих нарушений (сахарного диабета, гипокоагуляции и т.д.) и их коррекция;

• выявление распространения процесса на соседние анатомические зоны (орбиту, околоносовые пазухи, полость черепа) и вызов соответствующих специалистов (ЛОР-врача, невролога, окулиста).

к) Лечение. Лечение большинства пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области хирургическое, при удовлетворительном и среднетяжелом состоянии выполняется в отделении ЧЛХ.

При глубоких флегмонах и абсцессах существует риск развития нарушений дыхания за счет отека и сдавления дыхательных путей. У таких больных необходимо оценивать функцию внешнего дыхания и при необходимости проводить инсуффляцию кислорода и мероприятия по нормализации проходимости дыхательных путей: введение противоотечных средств, интубация или трахеотомия. Хирургическая помощь таким пациентам в отделении СМП должна оказываться в первую очередь.

Течение обширных флегмон и абсцессов может осложняться инфекционно-токсическим шоком. При нарушении общего состояния больного необходимо оценивать гемодинамические показатели и при необходимости немедленно помещать пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии. После стабилизации состояния пациента немедленно производится хирургическое вмешательство по поводу воспалительного процесса.

Показания для госпитализации в профильное отделение: обострение хронического периодонтита у пациента с сопутствующей патологией (субкомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, нарушения свертывающей системы крови, полиаллергия и т.д.), периоститы и остеомиелиты челюстей, острые лимфадениты с выраженной воспалительной реакцией, абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области.

Показания для госпитализации на койки краткосрочного пребывания: обострение хронического периодонтита у пациента с компенсированной сопутствующей патологией, периоститы челюстей, острые лимфадениты с умеренно выраженной воспалительной реакцией.

л) Показания для направления на лечение в амбулаторных условиях. Пациенты, не нуждающиеся в экстренной хирургической помощи и не имеющие показаний к госпитализации по соматическим заболеваниям, а также пациенты в удовлетворительном состоянии, после удаления зубов по поводу обострения хронического периодонтита направляются на амбулаторное лечение после дообследования.

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Скорая медицинская помощь."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.8.2026