Скорая медицинская помощь при носовом кровотечении - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология, патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Советы позвонившему
5. Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде
6. Показания к госпитализации
7. Рекомендации для больных, оставленных дома
8. Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи
9. Наиболее часто встречающиеся ошибки
10. Список использованной литературы

Носовое кровотечение (R04.0) — часто встречающаяся патология, реальную распространенность которой сложно оценить достоверно, так как абсолютное большинство носовых кровотечений купируется самостоятельно и остается недиагностированным.

а) Этиология и патогенез. Особенности строения и кровоснабжения слизистой оболочки носа обусловливают исключительную кровоточивость этой области и частоту носовых кровотечений. В структуре госпитализированных больных в оториноларингологические отделения пациенты с носовыми кровотечениями составляют до 10%.

Причины носовых кровотечений многообразны, могут быть общими и местными и разделены на несколько групп.

• Кровотечения, вызванные местными нарушениями в сосудистой системе полости носа и опухолями.

• Кровотечения, обусловленные сочетанием местных и общих факторов.

• Кровотечения как проявление нарушений коагуляционных свойств крови.

• Кровотечения при инфекционных заболеваниях.

• Разнообразные факторы.

Наиболее частые причины носовых кровотечений — травмы носа и внутриносовых структур, атрофический ринит, перфорация перегородки носа, грибковые поражения носа, процессы, вызывающие полнокровие слизистой оболочки полости носа.

Местными причинами (источниками) носового кровотечения могут быть хирургические вмешательства, доброкачественные (кровоточащий полип, ангиома, папиллома) и злокачественные (рак, саркома) новообразования носа и околоносовых пазух, юношеская ангиофиброма носоглотки, сифилитические и туберкулезные язвы.

Общими причинами кровотечений из носа служат заболевания сосудистой системы и крови. Наиболее часто они возникают при гипертонической болезни, атеросклерозе, пороках сердца, эмфиземе легких, нефросклерозе, заболеваниях печени (гепатиты и циррозы печени), селезенки, при беременности, гормональных дисбалансах.

Тяжелые кровотечения из носа бывают при геморрагических диатезах, в группу которых входят гемофилия, геморрагическая тромбастения, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, капилляротоксикоз (болезнь Шенляйна-Геноха), геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера); при заболеваниях органов кроветворения — лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и др.

При инфекционных заболеваниях (грипп, бруцеллез, скарлатина, корь, брюшной и сыпной тиф) носовые кровотечения могут быть серьезными и возникать в момент наиболее высокого подъема температуры, поэтому их называют пирогенными кровотечениями.

В возникновении носовых кровотечений могут играть роль и другие разнообразные факторы — прием лекарственных средств, влияющих на гемокоагуляцию, гипо- и авитаминозы (особенно витамина С), викарные кровотечения (взамен отсутствующих менструаций), конкометирующие кровотечения (сопровождающие менструации), пониженное атмосферное давление, большое физическое напряжение, перегрев организма, профессиональные вредности.

б) Классификация. Различают незначительное, умеренное и сильное (тяжелое) носовое кровотечение.

• Незначительное носовое кровотечение, как правило, возникает из зоны Киссельбаха, расположенное на носовой перегородке, приблизительно в 1,5 см от входа в нос. Кровопотеря может колебаться в объеме от нескольких капель до нескольких миллилитров в течение короткого времени. Такое кровотечение нередко прекращается самостоятельно. Часто повторяющиеся, длительно рецидивирующие незначительные кровотечения из носа могут отрицательно влиять на организм.

• Умеренное носовое кровотечение характеризуется более обильным выделением крови, достигающим нескольких десятков миллилитров, но не превышающим 200 мл у взрослого человека. При этом изменения гемодинамики обычно находятся в пределах физиологической нормы. Лечебные мероприятия при этом должны обеспечить быструю и полную остановку кровотечения, с выяснением его причины.

• При сильном носовом кровотечении объем потерянной за сутки крови превышает 200 мл, иногда достигая 1 л и более. Такие кровотечения представляют непосредственную угрозу жизни больного. Чаще всего сильное носовое кровотечение возникает при тяжелых травмах лица, когда повреждаются ветви основно-нёбной или глазной артерий. Посттравматические кровотечения из носа нередко характеризуются не только обильностью, но и их рецидивированием.

Большая потеря крови при сильном носовом кровотечении вызывает артериальную гипотензию, тахикардию, резкую общую слабость, потливость.

Некоторые авторы по степени кровопотери выделяют следующие виды носовых кровотечений.

• Незначительные (до 10% ОЦК). Кровопотеря составляет от нескольких капель до нескольких десятков миллилитров. Подобное кровотечение не приводит к развитию каких-либо метаболических сдвигов в организме и в большинстве случаев не дает патологических симптомов.

• Легкие (до 10-12% ОЦК, 500-700 мл у взрослого человека). Больные жалуются на слабость, шум, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами, жажду, головокружение, учащенное сердцебиение. Может появиться небольшая бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

• Среднетяжелые (до 15-20% ОЦК, 1000-1400 мл для взрослого человека). Усиливается субъективная симптоматика, появляются тахикардия, снижение АД, одышка и акроцианоз.

• Тяжелые (свыше 20% ОЦК).

• Массивные (свыше 50% ОЦК).

По локализации носовые кровотечения бывают передними и задними.

• Передние кровотечения чаще всего возникают из зоны Киссельбаха, встречаются в 90-95% случаев и происходят при повреждении капилляров перегородочной, большой нёбной, передней решетчатой и верхней губной артерий.

• Задние кровотечения возникают при повреждении сосудистых стволов передних и задних решетчатых, основнонёбной и задней перегородочной артерий.

в) Клиническая картина. Спонтанные носовые кровотечения в подавляющем большинстве случаев возникают из передних отделов хрящевой части перегородки носа (Киссельбахово сплетение) и могут возникать совершенно неожиданно для больного, либо ему предшествуют некоторые продромальные явления (головная боль, шум в ушах, головокружение, зуд в носу). Иногда подобные носовые кровотечения являются клиническим проявлением имеющейся артериальной гипертезии.

Прямые признаки носового кровотечения проявляются истечением крови из просвета ноздрей наружу или затеканием крови из носоглотки в рот. Если носовое кровотечение является следствием какого-либо системного заболевания, то могут быть выявлены его признаки. Массивные кровотечения проявляются признаками острой кровопотери и зависят от локализации кровотечения, его интенсивности и объема, возраста и пола больного.

г) Советы позвонившему:

• Постараться успокоить пациента.

• Голову опустить вниз, не запрокидывать назад.

• Прижать фалангой пальца крыло носа к перегородке на 4-5 мин.

• Приложить пузырь со льдом на затылочную область.

• Ввести в полость носа плотный ватный тампон, смоченный в 3% растворе водорода пероксида или кипяченой прохладной воде.

• При наличии возможности измерить АД и частоту пульса.

• Исключить прием пищи и горячего питья.

• Если кровотечение продолжается, вызвать бригаду СМП.

д) Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации (в догоспитальном периоде). Действия на вызове. Вопросы, которые необходимо задать при обследовании пациента, следующие.

• Как пациент себя чувствует?

• Когда и после чего началось кровотечение?

• Какой объем кровопотери?

• Какова продолжительность кровотечения?

• Из какой половины носа кровотечение?

• Что предшествовало носовому кровотечению?

• Была ли травма носа?

• Какое АД?

• Есть ли заболевания крови?

• Были ли оперативные лечения в полости носа в течение последнего месяца?

• Принимает ли больной антикоагулянты и гипотензивные средства?

• Были ранее носовые кровотечения? Как пациент лечился в прошлом?

• Предпринимал ли больной попытки самостоятельно остановить носовое кровотечение? Если да, то какие?

• Отмечалось ли улучшение от применяемых средств?

Диагноз на догоспитальном этапе устанавливают на основании:

• жалоб больного;
• анамнеза заболевания;
• общего соматического осмотра;
• объективного осмотра с целью установления источника кровотечения (риноскопия, фарингоскопия — стекание крови по задней стенке глотки);
• ЭКГ;
• оксиметрия и глюкометрия — по показаниям.

Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе. В зависимости от состояния больного, предполагаемой причины носового кровотечения и степени его выраженности рекомендуется последовательность в проведении мероприятий от простых к сложным:

• прижатие крыла носа к перегородке на 4-5 мин;

• холод на затылочную область;

• введение в полость носа плотного ватного тампона, смоченного в 3% растворе аминокапроновой кислоты или 3% растворе водорода пероксида, у молодых субъектов возможно местное применение тампона с раствором α-адреномиметика (0,1-0,5% из группы оксиметазолина, ксилометазолина);

• введение в полость носа гемостатической губки;

• применение транексамовой кислоты: в/в капельное или струйное медленное введение 1% раствора (10 мг/мл) со скоростью 5 мл/мин (1 г транексамовой кислоты в 100 мл инфузионного раствора) при продолжающемся носовом кровотечении.

Показание к применению этих методов — незначительное кровотечение из передненижнего отдела носовой перегородки. В тех случаях, когда перечисленные мероприятия эффекта не дают, прибегают к тампонаде носа.

Тампонада носа. Существуют различные варианты тампонады носа: передняя и задняя, полная и неполная, гемостатическим материалом, марлевыми турундами, раздувными баллонами. Гемостатический эффект достигается как за счет механического прижатия кровоточащего сосуда, так и за счет задержки крови в полости носа и повышения ее свертываемости. Щадящая локальная тампонада позволяет остановить большинство среднеинтенсивных носовых кровотечений.

Тугая тампонада применяется при неэффективности других методов. Эффективную тугую тампонаду на догоспитальном этапе персоналу бригад СМП выполнить сложно, поскольку необходимо специальное медицинской оснащение.

Существуют различные методики передней тампонады, различающиеся по виду и способу расположения тампона в полости носа. В качестве инструментария используют носовые зеркала Гартманна и Киллиана (с длинными браншами), штыковой пинцет, носовой корнцанг. Тампонаду следует производить под местной аппликационной анестезией 10% раствором лидокаина (доза должна быть контролируемой, поскольку большинство растворимых лекарственных средств хорошо всасываются из полости носа).

При передней тампонаде по Микуличу используется марлевый тампон шириной 1-1,5 см и длиной до 70 см, смоченный парафином жидким (Маслом вазелиновым) или антибактериальной мазью. Тампон вводится горизонтально вдоль дна носа до хоан, постепенно укладываясь снизу вверх в виде гармошки, избыток срезается (рис. 1). Недостатком является возможность выпадения заднего конца тампона в глотку с вызыванием рвотного рефлекса. Избежать данного осложнения позволяет модификация по Лихачеву, когда к заднему концу тампона привязывается лигатура, позволяющая втянуть его внутрь в полость носа.

Рисунок 1. Передняя тампонада полости носа по Микуличу: а-в — этапы тампонады

При передней петлевой тампонаде по Воячеку в полость носа вводится сложенная вдвое марлевая петля шириной 23 см, длиной 20-30 см, формирующая в полости носа подобие мешка, заполняемого смоченными парафином жидким (Маслом вазелиновым*) марлевыми турундами меньшей длины в количестве 4-5 до остановки кровотечения. Такая структура тампона позволяет производить в последующем постепенное контролируемое извлечение тампона — растампонирование носа.

Возможно использование в качестве тампона срезанного пальца резиновой хирургической перчатки, заполненного марлевой турундой.

Растампонирование производят обычно на 2-3-и сутки, предварительно размочив тампон парафином жидким (Маслом вазелиновым*) или 3% раствором водорода пероксида.

С гемостатической целью применяют:

• этамзилат по 125-250 мг в/в или в/м (при необходимости разовую дозу можно увеличивать до 375 мг);

• аминобензойную кислоту в/в 50-100 мг или в/м 100 мг;

• транексамовую кислоту: в/в капельное или струйное медленное введение 1% раствора (10 мг/мл) со скоростью 5 мл/мин (1000 мг транексамовой кислоты в 100 мл инфузионного раствора);

• с целью коррекции волемических расстройств (гипотензия, тахикардия) в/в вводят кристаллоиды и коллоиды до стабилизации показателей системной гемодинамики.

е) Показания к госпитализации. Больным с рецидивирующими носовыми кровотечениями, подозрением на кровотечение из задних отделов полости носа показана срочная госпитализация в стационар, имеющий ЛОР-отделение.

ж) Рекомендации для больных, оставленных дома. Пациентам с носовыми кровотечениями и установленной ватной передней тампонадой полости носа рекомендовано обратиться к оториноларингологу в ближайшие 24 ч для получения амбулаторной помощи, соблюдая режим, исключающий физические, эмоциональные нагрузки, перегревание и прием горячей пищи, провоцирующих артериальную гипертензию.

Назначенные для постоянного приема лекарственные средства контроля артериальной гипертензии должны быть применены, антикоагулянты, НПВС — по согласованию с лечащим врачом.

з) Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи. Диагноз на стационарном этапе устанавливают на основании:

• жалоб больного;

• анамнеза заболевания;

• объективного осмотра с целью установления источника кровотечения: риноскопии (осмотр передних и средних отделов полости носа); фарингоскопии (стекание крови по задней стенки глотки);

• при продолжающемся носовом кровотечении и несостоятельности тампонады в СОСМП вызывается врач-оториноларинголог;

• осмотра полости носа с применением эндоскопической техники при кровотечениях из задних отделов полости носа (при возможности);

• клинического и биохимического анализов крови; при рецидивирующих кровотечениях исследуют коагулограмму.

Объем СМП на стационарном этапе включает объем СМП догоспитального этапа. В случаях когда пациенты обращаются непосредственно в СтОМПС, им должна быть оказана необходимая скорая медицинская помощь. При необходимости для уточнения диагноза могут быть использованы диагностические возможности СтОМПС, на консультацию могут быть приглашены оториноларинголог, терапевт, челюстно-лицевой хирург.

Если локализация кровоточащего сосуда точно установлена (по точечному пульсирующему истечению крови), то после проведения аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина в смеси с 2-3 каплями эпинефрина этот сосуд прижигают (каутеризация) электрокаутером или с помощью лазера.

При неэффективности передней тампонады, что определяется продолжающимся кровотечением и стеканием крови по задней стенке глотки (может быть при локализации источника кровотечения в задневерхних и задних отделах полости носа), необходимо выполнить заднюю тампонаду полости носа в сочетании ее с передней тампонадой.

Проведению задней тампонады должно предшествовать применение анальгетиков (включая наркотические), поскольку тампон устанавливается в своде носоглотки — мощной рефлексогенной зоне, которая может служить источником патологических соматовисцеральных импульсов (изменение системного и внутриглазного давления, бронхоспазм, выраженная цефалгия и др.).

Дополнительно к указанному ранее инструментарию (носовые зеркала Гартманна и Киллиана с длинными браншами, штыковой пинцет, носовой корнцанг) и материалам потребуется резиновый катетер-проводник и заранее приготовленный марлевый тампон в виде тюка, перевязанный шелковыми нитями крест-накрест, с тремя свободными длинными концами нитей. Размер подходящего пациенту тампона можно определить, сложив вместе ногтевые фаланги больших пальцев.

Через полость носа в носоглотку и полость рта проводят резиновый катетер. К нему со стороны рта подвязывают две свободные нити марлевого носоглоточного тампона (рис. 2, а). Катетер с нитями вытягивают через нос в обратном направлении. Затем, подтягивая нити и продвигая тампон пальцем, плотно устанавливают его в носоглотку (рис. 2, б).

Рисунок 2. Задняя тампонада полости носа (a-г). Пояснения в тексте

Оставшаяся нить должна остаться в полости рта, ее необходимо укрепить лейкопластырем на кожу щеки и использовать позднее при растампонировании для извлечения тампона. Затем, натягивая выступающие из носа нити, производят переднюю тампонаду. Нити завязывают снаружи над марлевым шариком для фиксации носоглоточного тампона (рис. 2, в). В качестве носоглоточного тампона может применяться также катетер Фолея (рис. 2, г). Для остановки носового кровотечения из передних или задних отделов можно применять синус-катетер «ЯМИК» (рис. 3).

Рисунок 3. Синус-катетер «ЯМИК»

Пациентам как с передней, так и с задней тампонадой показана системная антибактериальная терапия для предотвращения инфекционных осложнений.

При значительной кровопотере проводят переливание крови или плазмозамещающих растворов, эффективность которой определяют по показателям гемодинамики и лабораторным тестам. После остановки носового кровотечения необходимо лечение больного по поводу основного заболевания.

з) Наиболее часто встречающиеся ошибки:

• Недостаточно полный сбор анамнеза.

• Неправильно проведенная дифференциальная диагностика, приводящая к ошибкам в постановке диагноза и тактике лечения.

• Нарушение техники и технологии тампонады полости носа.

• Назначение лекарственных средств без учета соматического состояния и применяемой пациентом лекарственной терапии.

• Нарушение методики выполнения тампонады.

Видео первая и неотложная помощь при носовом кровотечении

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при острой лицевой боли - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.8.2026