Скорая медицинская помощь при острой лицевой боли - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология, патогенез
2. Эпидемиология
3. Классификация
4. Международная классификация головных болей (3-е издание, 2018 г.)
5. Этиология
6. Клиническая картина
7. Дифференциальная диагностика
8. Советы позвонившему
9. Лечение в догоспитальном периоде
10. Показания к госпитализации
11. Рекомендации для больных, оставленных дома
12. Оказание медицинской помощи в стационарном отделении скорой медицинской помощи
13. Лечение
14. Часто встречающиеся ошибки
15. Список использованной литературы

Лицевая боль (прозопалгия, орофациальная боль) — синдромы, характеризующиеся болями в области лица.

Острая боль — новая, недавняя боль, связанная с вызвавшим ее патологическим процессом.

а) Этиология и патогенез. Табл. 1.

б) Эпидемиология. Распространенность орофациальных болей у взрослых оценивается от 1 случая на 100 000 до 10% населения. Частота встречаемости данного вида боли достоверно неизвестна в связи с отсутствием общепринятых диагностических критериев и статистических данных. Одинаково часто болеют как мужчины, так и женщины, однако женщины чаще обращаются за медицинской помощью.

в) Классификация. Существуют различные классификации болевого синдрома: по патогенезу, силе, длительности, характеру, Международная классификация головных болей 3 БЕТА, МКБ-10 (см. табл. 1).

По патогенезу:

• ноцицептивная — боль, возникающая при повреждении периферических болевых рецепторов (травмы, воспалительные процессы, новообразования);

• невропатическая — боль, возникающая при заболеваниях или дисфункции нервной системы (тригеминальная невралгия);

• психогенная — боль, возникающая при душевных болезнях, психологических или эмоциональных нарушениях (депрессия, панические атаки, тревожное расстройство и т.д.).

г) Международная классификация головных болей (3-е издание, 2018 г.):

11. Головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур шеи и лица

11.1. Головная боль, связанная с патологией костей черепа.

11.2. Головная боль, связанная с патологией в области шеи.

11.2.1. Цервикогенная головная боль.

11.2.2. Головная боль, связанная с ретрофарингеальным тендинитом.

11.2.3. Головная боль, связанная с краниоцервикальной дистонией.

11.3. Головная боль, связанная с патологией глаз.

11.3.1. Головная боль, связанная с острой открытоугольной глаукомой.

11.3.2. Головная боль, связанная с нарушениями рефракции.

11.3.3. Головная боль, связанная с воспалительными заболеваниями глаз.

11.3.4. Головная боль, связанная с трохлеитом.

11.4. Головная боль, связанная с патологией ушей.

11.5. Головная боль, связанная с патологией носовой полости или параназальных пазух.

11.5.1. Головная боль, связанная с острым риносинуситом.

11.5.2. Головная боль, связанная с хроническим или рецидивирующим риносинуситом.

11.6. Головная боль, связанная с патологией зубов.

11.7. Головная боль, связанная с патологией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

11.8. Головная или лицевая боль, связанная с воспалением шилоподъязычной связки.

11.9. Головная боль, связанная с другими патологическими процессами в области черепа, шеи, глаз, ушей, носа, пазух, зубов, ротовой полости или других структурах черепа и шеи.

13. Болевые краниальные невропатии и другие лицевые боли

13.1. Боль, связанная с поражением тройничного нерва.
13.1.1. Тригеминальная невралгия.
13.1.1.1. Классическая тригеминальная невралгия.
13.1.1.1.1. Классическая тригеминальная невралгия пароксизмального течения.
13.1.1.1.2. Классическая тригеминальная невралгия с сопутствующей персистирующей лицевой болью.
13.1.1.2. Вторичные тригеминальные невралгии.
13.1.1.2.1. Тригеминальная невралгия, связанная с рассеянным склерозом.
13.1.1.2.2. Тригеминальная невралгия, связанная с объемным процессом.
13.1.1.2.3. Тригеминальная невралгия, связанная с другими расстройствами.
13.1.1.3. Идиопатическая тригеминальная невралгия.
13.1.1.3.1. Идиопатическая тригеминальная невралгия пароксизмального течения.
13.1.1.3.2. Идиопатическая тригеминальная невралгия с сопутствующей персистирующей лицевой болью.

13.1.2. Болевая тригеминальная невропатия.
13.1.2.1. Болевая тригеминальная невропатия, связанная с инфекцией herpes zoster.
13.1.2.2. Постгерпетическая тригеминальная невропатия.
13.1.2.3. Болевая посттравматическая тригеминальная невропатия.
13.1.2.4. Болевая тригеминальная невропатия, связанная с другими расстройствами.
13.1.2.5. Идиопатическая болевая тригеминальная невропатия.

13.2. Боль, связанная с поражением языкоглоточного нерва.
13.2.1. Глоссофарингеальная невралгия.
13.2.1.1. Классическая невралгия языкоглоточного нерва.
13.2.1.2. Вторичная невралгия языкоглоточного нерва.
13.2.1.3. Идиопатическая невралгия языкоглоточного нерва.
13.2.2. Болевая невропатия языкоглоточного нерва.
13.2.2.1. Болевая невропатия языкоглоточного нерва с известной причиной.
13.2.2.2. Идиопатическая болевая невропатия языкоглоточного нерва.

13.3. Боль, связанная с поражением промежуточного нерва.
13.3.1. Невралгия промежуточного нерва.
13.3.1.1. Классическая невралгия промежуточного нерва.
13.3.1.2. Вторичная невралгия промежуточного нерва.
13.3.1.3. Идиопатическая невралгия промежуточного нерва.
13.3.2. Болевая невропатия промежуточного нерва.
13.3.2.1. Болевая невропатия промежуточного нерва, связанная с Herpeszoster.
13.3.2.2. Постгерпетическая тригеминальная невралгия промежуточного нерва.
13.3.2.3. Болевая невропатия промежуточного нерва, связанная с другими расстройствами.
13.3.2.4. Идиопатическая болевая невропатия промежуточного нерва.

13.4. Невралгия затылочного нерва.

13.5. Цервиколингвальный синдром (синдром «шея-язык»).

13.6. Болевой неврит зрительного нерва.

13.7. Головная боль, связанная с ишемическим параличом зрительного двигательного нерва.

13.8. Синдром Толосы-Ханта.

13.9. Паратригеминальный окулосимпатический синдром (синдром Редера).

13.10. Рецидивирующая болевая офтальмоплегическая невропатия.

13.11. Синдром пылающего рта.

13.12. Персистирующая идиопатическая лицевая боль.

13.13. Центральная нейропатическая боль.
13.13.1. Центральная нейропатическая боль, связанная с рассеянным склерозом.
13.13.2. Центральная боль после инсульта.

д) Этиология. Лицевые боли могут быть вызваны различными этиологическими факторами, что обусловлено сложностью анатомии и исключительно богатой иннервацией челюстно-лицевой области. Эта область иннервируется тройничным, языкоглоточным, лицевым и подъязычным нервами, в ней располагаются узлы вегетативной нервной системы, расположены все дистантные органы чувств (слуха, зрения, обоняния).

В челюстно-лицевой области начинаются дыхательный и пищеварительный тракты полостью носа, околоносовыми пазухами и полостью рта соответственно. Патология дыхательной и пищеварительной систем широко распространена и нередко сопровождается весьма интенсивными болями. Выраженный болевой синдром в лицевой области может быть как следствием, так и причиной невротического расстройства, создавая порочный круг психогенной боли.

е) Клиническая картина. При дефектах твердых тканей зубов (повышенная «истираемость» зубов, эрозии твердых тканей, клиновидные дефекты, химическое повреждение эмали, рецессия десны и др.), а также при кариесе и его осложнениях (пульпит, периодонтит) характер боли обычно локализованный, то есть пациент может точно указать на «причинный» зуб.

Боль может быть различной интенсивности, может усиливаться на раздражители (температурные, химические, кислое или сладкое), не наблюдается асимметрии лица, отека и гиперемии мягких тканей, функциональных нарушений в виде нарушения глотания, открывания рта. Общее состояние пациента не страдает.

При миофасциальном болевом синдроме характерна боль в области напряженной мышцы. При этом пальпируется «тугой» тяж пораженной мышцы, имеется участок повышенной чувствительности в области «тугого» тяжа, возможно ограничение объема движений в височно-нижнечелюстном суставе.

При воспалении мягких тканей, окружающих коронку зуба при его затрудненном прорезывании (чаще всего это «зуб мудрости» — нижние третьи моляры), характерна интенсивная, постоянная боль в задних отделах ротовой полости, которая усиливается при жевании. Обычно отмечается ограничение открывания рта, умеренный отек мягких тканей щечной и околоушно-жевательной областей. В полости рта визуализируется только часть коронки зуба, слизистая оболочка вокруг него гиперемирована, отечна.

Для воспалительных заболеваний челюстей (периостит, остеомиелит) характерна острая, постоянная боль в области причинного зуба или в челюсти в области «причинного» зуба без четкой локализации. Отмечается отек лица без гиперемии кожи, открывание рта и глотание чаще не нарушены. В полости рта определяются инфильтрат, отек и гиперемия слизистой оболочки в области причинного зуба. Может быть общая симптоматика в виде лихорадки, недомогания, увеличение регионарных лимфатических узлов, чаще подчелюстных.

При флегмонах и абсцессах обычно наблюдается острая постоянная боль, без четкой локализации, иногда усиливающаяся при открывании рта и глотании. Характерна выраженная общая симптоматика: ухудшение состояния, аппетита, лихорадка, слабость.

Для невралгии тройничного нерва характерны приступообразные, дергающие, режущие, жгучие боли, появляющиеся в определенной области лица — соответственно зоне иннервации ветвей тройничного нерва. Сильная боль нередко не позволяет больному разговаривать, умываться, принимать пищу из-за страха спровоцировать новый приступ. Приступы возникают внезапно и так же внезапно проходят. Отека лица нет, глотание, открывание рта безболезненное, в полости рта признаков воспаления нет.

Характерно отсутствие приступов во время сна.

Похожий характер боли наблюдается при опоясывающем лишае в случае поражения кожи лица, красной каймы губ или слизистой оболочки полости рта. Для клинической картины герпеса типично появление везикулярных высыпаний на коже или слизистых оболочках. Однако болевой синдром может возникать до появления высыпных элементов. В таких случаях важное значение приобретает анамнез — эпизоды появления герпетических высыпаний в прошлом в определенных локализациях с соответствующим болевым синдромом.

Для патологии височно-нижнечелюстного сустава характерна боль в проекции сустава, усиливающаяся при движениях нижней челюсти. Возможна незначительная припухлость в предушной области, гиперемии кожи обычно нет, имеется нарушение открывания рта. В полости рта признаков воспаления нет, глотание безболезненное. Общее состояние пациента не страдает. Для синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава типично указание в анамнезе на длительно существующие звуки при движениях в височно-нижнечелюстном суставе (хруст, щелчки), ограничение открывания рта, дискомфорт или боли в суставе при движениях нижней челюсти. Местных и общих объективных признаков воспаления обнаружить обычно не удается.

При гнойном артрите наблюдаются отек, гиперемия кожи предушной области, значительная болезненность при пальпации сустава, выраженное нарушение открывания рта. Страдает общее состояние пациента.

Для острых сиаладенитов характерны боли в проекции воспаленной железы (околоушной или подчелюстной), усиливающиеся во время еды. Отек железы и окружающих мягких тканей при сиаладените обычно приводит к появлению асимметрии лица, которая также усиливается при приеме пищи. Пальпаторно определяется увеличенная болезненная уплотненная слюнная железа. При ее массаже по протоку железы может поступать мутная слюна. Гнойные сиаладениты в основном возникают в околоушной железе.

При гнойном паротите возникает заметная асимметрия лица за счет отека околоушно-жевательной области с пораженной стороны, кожа над железой становится гиперемированной, не берется в складку. Отмечаются ограничение и болезненность открывания рта. Боли в железе интенсивные, постоянные, могут быть пульсирующими. Пальпаторно околоушная железа резко болезненная, плотная, иногда с участками флуктуации. Из протока железы при массаже поступает слюна с примесью гноя.

ж) Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика причины болевого синдрома очень важна, так как от этого зависит методика лечения данного заболевания, а также необходимость госпитализации пациента в стационар, куда необходимо доставить больного. Дифференциальную диагностику поражений твердых тканей и пульпы зуба, слизистой оболочки полости рта, болезней пародонта при оказании скорой медицинской помощи не проводят; лечение пациентов проводится в стоматологических медицинских организациях в амбулаторно-поликлинических условиях.

Трудности диагностики обусловлены тем, что некоторые заболевания могут «имитировать» зубную боль. Например, при неодонтогенных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и невралгии тройничного нерва болевые ощущения могут иррадиировать в челюсть, имитируя зубную боль. Так же при стенокардии, остром инфаркте миокарда пациент иногда ощущает зубную боль всех зубов на нижней челюсти или углу нижней челюсти слева, однако такой пациент нуждается в экстренной госпитализации в кардиологическое отделение, а не челюстно-лицевой хирургии (ЧЛХ).

Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава необходимо дифференцировать с острым отитом, так как лечением отита занимаются врачи-отоларингологи и пациента необходимо доставить в дежурное ЛОР-отделение, а острый артрит височно-нижнечелюстного сустава в большинстве случаев не требует доставки в стационар и может лечиться амбулаторно у ортопеда-стоматолога.

При остром отите или синусите боли могут иррадиировать в зубы верхней челюсти. Для указанных состояний характерно начало заболевания с респираторной инфекции, заложенности носа и выделений из него, усиления болей при сморкании, наклоне головы вниз, физическом напряжении. Прием пищи и жевательная нагрузка на зубы болей не усиливают, признаки воспаления мягких тканей в области верхней челюсти и ограничение открывания рта отсутствуют.

з) Советы позвонившему:

• При удовлетворительном общем состоянии, отсутствии отека мягких тканей лица и функциональных нарушений следует принять внутрь негормональные противовоспалительные средства (кетопрофен, кеторолак, лорноксикам, парацетамол, ибупрофен, индометацин и др.), затем немедленно обратиться к стоматологу.

• При повышении температуры тела, ухудшении общего состояния и наличии отека тканей лица необходимо не предпринимать попыток самостоятельного лечения, срочно обратиться к хирургу-стоматологу.

• При высокой температуре тела, выраженной интоксикации, ознобе, значительном отеке мягких тканей лица, затруднении глотания и открывания рта показана срочная госпитализация пациента в профильное отделение.

и) Лечение в догоспитальном периоде. Основная задача при оказании скорой медицинской помощи по поводу острого болевого синдрома челюстно-лицевой области на догоспитальном этапе — проведение дифференциальной диагностики и выявление больных, которые требуют госпитализации.

На вызове скорой медицинской помощи следует задать следующие вопросы.

• Где болит (в полости рта, на лице, зуб, десна, под челюстью, перед ухом)?

• Как давно болит?

• С чего начиналось заболевание (ОРВИ, лечение или удаление зубов, травма и т.д.)?

• Какой характер боли (острая, тупая, ноющая, приступообразная или постоянная, длительная или кратковременная, самопроизвольная, усиливающаяся под влиянием раздражителей)?

• Какая температура тела?

• Имеется ли отек десны или лица?

• Может ли глотать, открывать рот?

• Есть ли хронические заболевания?

• Какие лекарственные средства принимает пациент?

Диагноз в догоспитальном периоде устанавливают на основании следующего.

• Внешний осмотр больного:
о наличие отеков и/или гиперемии кожных покровов;
о наличие инфильтрата в околочелюстных мягких тканях;
о нарушение открывания рта.

• Осмотр полости рта:
о наличие разрушенных зубов или ортопедических конструкций;
о боль при перкуссии зуба;
о наличие гиперемии, отечности, болезненности десны;
о наличие патологических высыпаний на слизистой оболочке полости рта.

• Сбор анамнеза:
о выявление специфических симптомов невралгии;
о выявление симптомов, характерных для синуситов или отита;
о выявление симптомов, характерных для острого коронарного синдрома;
о выявление симптомов, характерных для инфекционных заболеваний (герпеса, эпидемического паротита и т.д.).

Инструментальные исследования на догоспитальном этапе не проводят.

к) Показания к госпитализации:

• Наличие у пациента признаков воспалительного заболевания челюстно-лицевой области (острый остеомиелит, абсцесс, флегмона, сиаладенит, острый гнойный перикоронит, гнойный артрит, абсцедирующий фурункул лица) — доставка в дежурное отделение ЧЛХ.

• Наличие у пациента болей в челюстно-лицевой области, в анамнезе которого была свежая травма, — доставка в травматологический пункт или в дежурное отделение ЧЛХ.

• Наличие у пациента острого воспалительного процесса челюстно-лицевой области при наличии суб- или декомпенсированных сопутствующих заболеваний — доставка в многопрофильный стационар, где имеется дежурное отделение ЧЛХ.

• Наличие у пациента клиники острого воспалительного процесса в области среднего уха или околоносовых пазух — доставка в дежурное отделение ЛОР.

• При наличии у пациента симптомов инфекционного заболевания [эпидемического паротита («свинки») средней и тяжелой стадии, герпеса и т.д.] необходима доставка в инфекционный стационар.

• В случае когда на догоспитальном этапе не удается провести дифференциальную диагностику болевого синдрома челюстно-лицевой области — доставка в многопрофильный стационар, где имеется дежурное отделение ЧЛХ.

л) Рекомендации для больных, оставленных дома:

• Пациентам с дефектами твердых тканей зубов, заболеваниями слизистой оболочки полости рта, кариесом и его осложнениями показаны НПВС для снятия боли. В дальнейшем необходимо обратиться к стоматологу.

• Пациентам с острым серозным артритом височно-нижнечелюстного сустава показаны НПВС для снятия боли, щадящая диета и щадящий режим. В дальнейшем необходимо обратиться к стоматологу-ортопеду.

• Для снятия боли при невралгии тройничного нерва показаны НПВС. В дальнейшем пациенту необходимо амбулаторное лечение у невропатолога.

Способы применения и дозы ЛС:

• Диклофенак внутрь в дозе 25-50 мг (при болевом синдроме до 75 мг однократно) 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 150 мг.

• Ибупрофен внутрь в дозе 200-400 мг 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 3 г.

• Индометацин внутрь в дозе 25 мг 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 200 мг.

• Кетопрофен внутрь в дозе 30-50 мг 3-4 раза, ректально по 100 мг 2 раза, в/м по 100 мг 1 раз или в/в по 100-200 мг в сутки. Максимальная суточная доза составляет 300 мг.

• Кеторолак. Для купирования сильной боли первую дозу (10-20 мг) вводят в/м, затем назначают внутрь по 10 мг 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 90 мг.

• Лорноксикам внутрь, в/м или в/в в дозе 8 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 16 мг.

• Парацетамол внутрь по 500 мг 4 раза в сутки. Максимальная суточная доза — 4 г.

• Метамизол натрия составляет 250-500 мг. Максимальная разовая доза — 1000 мг. Кратность приема — 23 раза/сут. Максимальная суточная доза — 2000 мг.

м) Оказание медицинской помощи в стационарном отделении скорой медицинской помощи. Диагностика:

• клинический анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• рентгенография челюстей и околоносовых пазух (по показаниям);
• КТ челюстей и околоносовых пазух (по показаниям);
• консультация врача челюстно-лицевого хирурга;
• консультация ЛОР-врача (по показаниям);
• консультация невропатолога;
• консультация инфекциониста (по показаниям);
• консультация врача-терапевта при наличии субкомпенсированной или декомпенсированной соматической патологии;
• осмотр врачом анестезиологом-реаниматологом (по показаниям).

н) Лечение. Цели лечения — купирование болевого синдрома, определение причины его появления и ее лечение.

Показания для госпитализации в профильное отделение:

• наличие у пациента воспалительного заболевания или травмы челюстно-лицевой области (острый остеомиелит, абсцесс, флегмона, гнойный сиаладенит, острый гнойный перикоронит, гнойный артрит, фурункул в стадии нагноения), госпитализация в дежурное отделение ЧЛХ;

• наличие у пациента острого воспалительного процесса челюстно-лицевой области при наличии суб- или декомпенсированных сопутствующих заболеваний, если нет необходимости в проведении экстренного оперативного лечения или оно невозможно в связи с сопутствующей патологией — госпитализация в дежурное терапевтическое отделение;

• наличие у пациента острого воспалительного процесса в области среднего уха или околоносовых пазух — госпитализация в дежурное ЛОР-отделение;

• при наличии у пациента симптомов инфекционного заболевания [эпидемического паротита («свинки») средней и тяжелой стадии, герпеса и т.д.] необходима доставка в инфекционный стационар;

• в случае когда на догоспитальном этапе не удается провести дифференциальную диагностику болевого синдрома челюстно-лицевой области — доставка в многопрофильный стационар, где имеется дежурное отделение ЧЛХ.

Показания для направления на лечение в амбулаторных условиях. Успешное купирование болевого синдрома на фоне удовлетворительного общего состояния пациента и при отсутствии данных о наличии острых воспалительных заболеваний, требующих стационарного лечения.

Медикаментозное лечение. Включает применение антибактериальных, антисептических средств, НПВС, антигипертензивных средств (при необходимости), дезинтоксикационную терапию.

• Диклофенак в/м. Разовая доза — 75 мг. При необходимости возможно повторное введение, но не ранее чем через 12 ч.

• Метамизол натрия в/м или в/в введение, разовая доза для взрослых и подростков старше 15 лет составляет 5001000 мг. Максимальная разовая доза — 1000 мг. Максимальная суточная доза — 2000 мг, кратность введения 23 раза/сут.

• Ацетилсалициловая кислота внутрь, разовая доза — от 250 мг до 1 г, суточная — от 250 мг до 3 г; кратность применения — 2-6 раз/сут.

• Ампициллин в сочетании с сульбактамом (J01CR01 Ampicillin + Sulbactam) в/м, в/в (капельно со скоростью 6080 капель в минуту, струйно — медленно, в течение 3-5 мин). В/в вводят 5-7 дней, затем при необходимости продолжения лечения переходят на в/м применение. При легком течении инфекции — 1,5-3 г/сут в 2 введения; при среднетяжелом течении — 3-6 г/сут в 3-4 введения; при тяжелом течении — 12 г/сут в 3-4 введения.

• Цефазолин в/м, в/в (струйно и капельно). Средняя суточная доза для взрослых — 0,25-1 г; кратность введения — 3-4 раза/сут. Максимальная суточная доза — 6 г (в редких случаях — 12 г). Средняя продолжительность лечения составляет 7-10 дней.

Противомикробные и антисептические препараты для местного применения:

• бензилдиметил β-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид моногидрат раствор для местного применения 0,01% для профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта при помощи полоскания ротовой полости 10-15 мл препарата 3-4 раза в сутки;

• хлоргексидин раствор для наружного применения 0,05%, 5-10 мл раствора наносят на слизистую оболочку ротовой полости на 1-3 мин 2-3 раза в сутки путем орошения;

• октенидина дигидрохлорид + феноксиэтанол антисептический раствор, рекомендуется только пациентам, которые могут прополоскать рот самостоятельно. Для полоскания используют 20 мл препарата в течение 20 с (не более 1 мин). Если пациент не в состоянии прополоскать рот самостоятельно, можно протереть полость рта смоченным тампоном. В данном случае контактное время не должно превышать 2 мин. Длительность применения не более 14 дней.

Хирургическое лечение. Оперативное вмешательство при острых одонтогенных инфекционно-воспалительных заболеваниях заключается в дренировании очага воспаления внутриротовым или наружным доступом, а также удалении «причинного» зуба.

о) Часто встречающиеся ошибки:

• неправильно проведенная дифференциальная диагностика, приводящая к ошибкам в постановке диагноза и доставке пациента в непрофильный стационар, например пациента с инфекционным заболеванием (эпидемический паротит, герпес) или ЛОР-патологией (синусит, отит) — в ЧЛХ;

• использование на догоспитальном этапе анальгетиков, которые смазывают клиническую картину и затрудняют дифференциальную диагностику на госпитальном этапе.

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при кровотечении из лунки зуба и раны полости рта - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.8.2026