Скорая медицинская помощь при кровотечении из лунки зуба и раны полости рта - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Классификация
2. Этиология
3. Клиническая картина
4. Советы позвонившему
5. Лечение в догоспитальном периоде
6. Лечение в догоспитальном периоде
7. Показания к госпитализации
8. Показания к доставке пациента в стационар
9. Часто встречающиеся ошибки
10. Способ применения и дозы лекарственных средств
11. Оказание медицинской помощи в стационарном отделении скорой медицинской помощи
12. Лечение
13. Показания для госпитализации на койки краткосрочного пребывания
14. Показания для направления на лечение в амбулаторных условиях
15. Медикаментозное лечение
16. Оперативное вмешательство
17. Список использованной литературы

Кровотечение из лунки зуба — это кровотечение, которое возникает после удаления зуба.

Кровотечение из новообразования возникает при наличии распадающейся или травмированной опухоли в полости рта.

Кровотечение из зубодесневого кармана может быть как следствием пародонтологического вмешательства, так и спонтанным.

а) Классификация. Существуют различные классификации кровотечений челюстно-лицевой области: по месту, срокам, длительности, характеру возникновения, МКБ-10 (табл. 2).

По месту возникновения:
• из лунок удаленных зубов;
• из ран слизистой оболочки полости рта;
• из зубодесневых карманов;
• из новообразований полости рта.

По срокам возникновения:

• первичное кровотечение — кровотечение возникает во время проведения операции или получения травмы и не останавливается самостоятельно;

• вторичное кровотечение — остановившееся после операции или получения травмы кровотечение развивается снова через несколько часов или суток.

б) Этиология. Фактором, способствующим возникновению кровотечений из полости рта, является богатая сеть кровеносных сосудов указанной области.

Обычно кровотечение после удаления зуба и вмешательств в полости рта кратковременное и через 10-20 мин после операции самостоятельно прекращается. Однако удаление зубов и разрезы слизистой оболочки полости рта, выполняемые по поводу воспалительных процессов, нередко осложняются кровотечением. Причины, способствующие этому осложнению, можно разделить на местные и общие.

К общим причинам относятся следующие.

1. Нарушения свертывающей системы крови: геморрагические диатезы (гемофилия, геморрагическая тромбастения, болезнь Верльгофа и т.д.), прием медикаментов (антикоагулянтов, антиагрегантов, НПВС, средств для химеотерапии злокачественных новообразований, оральных контрацептивов и т.д.), заболевания печени (гепатиты, цирроз печени), гематологические заболевания.

2. Подъем артериального давления любой природы: гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия при заболеваниях почек, эндокринной патологии и т.д.

3. Заболевания сосудистой стенки (геморрагическая телеангиэктазия и т.д.).

К местным причинам возникновения кровотечений относятся следующие.

1. Индивидуальные особенности анатомии зоны, где выполнялось оперативное вмешательство, например наличие в ней крупного сосуда.

2. Имеющаяся на фоне воспалительных заболеваний гиперемия тканей.

3. Травматичность проведенного оперативного вмешательства.

Факторами, провоцирующими возникновение кровотечения из лунки зуба или раны слизистой оболочки, нередко являются активное выплевывание содержимого полости рта, полоскание полости рта, прием пищи, курение.

Кровотечения из новообразований челюстно-лицевой области нередко возникают вследствие их хорошей васкуляризации, частой травматизации (особенно при экзофитном характере роста), рыхлости ткани опухоли и ее склонности к изъязвлению и распаду. Такие кровотечения часто провоцируется местными (травма при приеме пищи) или общими (повышение АД) факторами.

Кровотечение из распадающейся опухоли челюстно-лицевой области и полости рта может быть как капиллярным (обычно незначительной интенсивности с тенденцией к самопроизвольной остановке), так и аррозивным при поражении стенки относительно крупного сосуда.

в) Клиническая картина. Луночковое кровотечение проявляется обычно истечением крови из полости рта. Истекающая в полость рта кровь смешивается со слюной и нередко производит впечатление о большем, чем в действительности, объеме кровопотери. Если пациент активно выплевывает содержимое полости рта и пытается полоскать рот, то это способствует продолжению кровотечения. В случае если пациент длительное время глотал кровь, может возникнуть рвота с примесью темной крови в рвотных массах.

Луночковое кровотечение редко бывает профузным и обычно не сопровождается клиническими признаками острой анемии. Кровотечение из распадающейся опухоли полости рта обычно возникает многократно, оно может быть достаточно интенсивным и может сопровождаться клиническими признаками острой кровопотери вплоть до геморрагического шока.

г) Советы позвонившему:

• Постараться успокоить пациента.

• Рекомендовать наложить марлевый тампон, желательно стерильный, на кровоточащий участок и крепко прикусить или прижать его.

• Использовать холод местно (пузырь со льдом), возвышенное положение головы.

• Измерить АД, при повышенном АД принять гипотензивные лекарственные средства.

• Не рекомендуется курить, принимать пищу и питье, полоскать полость рта, пить через соломинку, часто сплевывать содержимое полости рта и менять марлевый тампон на области кровотечения без необходимости.

д) Лечение в догоспитальном периоде. На вызове скорой медицинской помощи необходимо задать следующие вопросы.

• Что предшествовало возникновению кровотечения?

• Когда возникло кровотечение?

• Что спровоцировало кровотечение (полоскание рта, курение, прием пищи, физические нагрузки)?

• Как пациент пытался остановить кровотечение?

• Какие у пациента имеются сопутствующие заболевания?

• Какие лекарственные средства принимает пациент?

• Какое АД у пациента (обычное и в данный момент)?

• Как обычно останавливается кровотечение при повреждениях тканей (порезах и других травмах) у больного?

• Нет ли повышения температуры тела или озноба?

Диагноз в догоспитальном периоде устанавливают на основании:
• внешнего осмотра больного;
• осмотра полости рта;
• определения частоты пульса, измерения АД;
• оценки количества и состояния излившейся крови.

е) Лечение в догоспитальном периоде. Наиболее серьезным осложнением кровотечения, в том числе из челюстно-лицевой области, является развитие геморрагического шока. Поэтому первоочередной задачей врача на догоспитальном этапе является исключение наличия этого осложнения.

При жалобах пациента на слабость, головокружение, потемнение в глазах, бледность кожи и видимых слизистых, учащенное дыхание, тахикардию и понижение АД необходимо немедленно принять меры для временной остановки кровотечения, наладить в/в инфузию и транспортировать пациента в стационар, где имеется отделение ЧЛХ и интенсивной терапии.

Во всех случаях кровотечений необходимо измерение артериального давления и при необходимости его коррекция, а также оценка состояния изливающейся крови. Если в течение 5-10 мин излившаяся кровь не образует сгустка, вероятно наличие нарушений в свертывающей системе. Особенно высока вероятность наличия таких нарушений в случае спонтанно возникающих кровотечений из зубодесневых карманов.

При этом могут быть указания в анамнезе на носовые, маточные и др. кровотечения, спонтанно образующиеся гематомы, кожные высыпания и т.д. Одновременно с коррекцией артериального давления производится остановка кровотечения.

Основным методом остановки кровотечения на догоспитальном этапе является прижатие кровоточащего участка: лунки зуба, раны, опухоли и т.д.

При кровотечении из лунки зуба или раны слизистой в полость рта вводится марлевая салфетка, пациента просят прикусить ее. Желательно предварительное введение в лунку удаленного зуба или рану гемостатической губки или использование средств для местного гемостаза [фибриноген + тромбин (Тахокомб*) и т.д.]. Салфетку целесообразно сложить таким образом, чтобы она при сжатии зубов оказывала сильное локальное давление на кровоточащий участок.

Также эффективным является метод локальной гипотермии (прикладывание гипотермического пакета, пузыря со льдом и т.п.) в течение 15 мин с интервалом в 1 ч.

При кровотечении из крупного сосуда, который виден в ране, возможна временная остановка кровотечения наложением зажима на этот сосуд.

Также желательно введение гемостатических средств:
• этамзилат по 125-250 мг в/в или в/м (при необходимости разовую дозу можно увеличивать до 375 мг);
• транексамовая кислота (Транексам*) в/в медленно 10-15 мл;
• 10% раствор кальция глюконата 10 мл в/в.

ж) Показания к госпитализации. При определении показаний к экстренной госпитализации и выборе стационара, в который необходимо транспортировать пациента, нужно оценить интенсивность кровотечения (интенсивное, умеренно выраженное), общее состояние пациента, наличие сопутствующей патологии (геморрагический диатез, артериальная гипертензия и т.д.) и степень ее компенсации.

1. При интенсивных кровотечениях, которые не удается надежно остановить на вызове:

о при системных заболеваниях (геморрагические диатезы, острый лейкоз, инфекционный гепатит, артериальная гипертензия, сахарный диабет и другие болезни) или на фоне приема лекарственных средств, ухудшающих свертывание крови (антикоагулянты, антиагреганты, НПВС, фибринолитические лекарственные средства, оральные контрацептивы и т.д.), при отсутствии указаний в анамнезе на оперативное вмешательство или травму, то есть при спонтанных кровотечениях.

Такие пациенты требуют срочной госпитализации, транспортировка производится в стационар, где может быть оказана гематологическая помощь;

о при выраженных кровотечениях из лунок зубов и ран полости рта при отсутствии указаний в анамнезе на геморрагические диатезы. Такие пациенты требуют срочной госпитализации, транспортировка производится в стационар, где может быть оказана экстренная хирургическая помощь и при необходимости проведены противошоковые мероприятия;

о при кровотечениях из новообразований челюстно-лицевой области или полости рта, когда диагноз не верифицирован. Такие пациенты требуют госпитализации, транспортировка производится в стационар, где может быть оказана экстренная хирургическая помощь и уточнен диагноз заболевания;

о при кровотечениях из запущенных злокачественных новообразований челюстно-лицевой области или полости рта, когда диагноз верифицирован и пациент проходил лечение у онкологов или лечение было признано нецелесообразным. Такие пациенты требуют госпитализации в экстренную ЧЛХ только в случае выраженного кровотечения. При умеренном кровотечении, которое удается остановить давящей повязкой на вызове, пациенты могут наблюдаться онкологом в амбулаторных условиях.

2. При умеренно выраженных кровотечениях из лунок удаленных зубов или ран слизистой оболочки полости рта у соматически не отягощенных пациентов без признаков геморрагического диатеза, которые удается надежно остановить на вызове прижатием кровоточащего участка. Такие пациенты не нуждаются в экстренной госпитализации. Пациенты могут наблюдаться стоматологом в амбулаторных условиях.

з) Показания к доставке пациента в стационар. При упорном и/или обильном кровотечении, которое не удается остановить в амбулаторных условиях, при наличии данных о нарушениях в свертывающей системе крови (медикаментозной гипокоагуляции и т.д.), а также при значительной кровопотере необходима доставка пациента в стационар, имеющий отделение челюстно-лицевой хирургии.

При спонтанных кровотечениях из зубодесневых карманов хирургические методы гемостаза не применяются, необходима коррекция нарушений свертывающей системы крови. Таких пациентов нецелесообразно доставлять в отделение челюстно-лицевой хирургии, так как они нуждаются в оказании гематологической помощи.

При кровотечении из распадающейся опухоли пациента имеет смысл доставлять в стационар и госпитализировать в отделение челюстно-лицевой хирургии только при кровотечениях значительной интенсивности, если состояние больного позволяет провести перевязку сосуда на протяжении либо в случае планируемого оперативного лечения опухоли.

и) Часто встречающиеся ошибки:
• Недостаточно активные попытки местного гемостаза.
• Недостаточно полный сбор анамнеза.
• Неправильно проведенная дифференциальная диагностика, приводящая к ошибкам в постановке диагноза и тактике лечения.
• Назначение лекарственных средств без учета соматического состояния и применяемой пациентом лекарственной терапии.
• Транспортировка больного в непрофильный стационар, например при наличии геморрагического диатеза, осложненного спонтанным кровотечением из десневого кармана, доставка больного в отделение челюстнолицевой хирургии.

к) Способ применения и дозы лекарственных средств:
• Этамзилат в/м и в/в по 125-250 мг.
• Кальция хлорид назначают в/в капельно в дозе 5-15 мл 10% раствора, разведенной в 100-200 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
• Кальция глюконат в/м и в/в 5-10 мл 10% раствора.
• Аминокапроновая кислота в/в капельно в течение 1 ч вводят 4 г в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
• Транексамовую кислоту назначают в разовой дозе для в/в введения 10-15 мг/кг.
• Аскорбиновая кислота в/м и в/в по 1 мл 5% раствора.

л) Оказание медицинской помощи в стационарном отделении скорой медицинской помощи. Диагностика:
• клинический анализ крови;
• коагулограмма;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• рентгенография челюстно-лицевой области (зоны оперативного вмешательства);
• при кровотечении из новообразования МРТ или КТ головы с контрастом (по показаниям);
• консультация врача челюстно-лицевого хирурга;
• консультация врача терапевта для коррекции гемодинамических показателей;
• консультация врача-гематолога (по показаниям);
• осмотр врачом анестезиологом-реаниматологом (по показаниям).

м) Лечение. Цели лечения при кровотечении заключаются в его окончательной остановке и профилактике рецидивирования, в коррекции нарушений, приведших к возникновению кровотечения (артериальной гипертензии, геморрагического диатеза и т.д.), а также лечении анемии (при ее наличии).

Показания для госпитализации в профильное отделение:

• кровотечения из лунок удаленных зубов или ран слизистой оболочки полости рта, которое не остановилось после коррекции АД и местного прижатия;

• рецидивирующее кровотечение из распадающейся опухоли, когда состояние больного позволяет провести перевязку сосудов на протяжении или их эмболизацию;

• неоднократно рецидивировавшее кровотечение;

• невозможность коррекции гемодинамических и гематологических показателей в амбулаторных условиях;

• значительная кровопотеря и/или нарушение общего состояния.

н) Показания для госпитализации на койки краткосрочного пребывания. Успешная остановка кровотечения из лунок удаленных зубов или ран слизистой оболочки полости рта на фоне удовлетворительного общего состояния пациента при неоднократно рецидивировавшем кровотечении.

о) Показания для направления на лечение в амбулаторных условиях. Успешная остановка кровотечения из лунок удаленных зубов или ран слизистой оболочки полости рта на фоне удовлетворительного общего состояния пациента и при отсутствии данных о наличии заболеваний, которые могут быть причиной рецидива кровотечения.

п) Медикаментозное лечение. Включает применение гемостатических средств, в/в введения кровезаменителей, антигипертензивных средств (при необходимости), переливание крови (по показаниям):

• этамзилат по 125-250 мг в/в или в/м (при необходимости разовую дозу можно увеличивать до 375 мг);

• аминометилбензойную кислоту (Амбен*) в/в 50-100 мг или в/м 100 мг;

• транексамовую кислоту (Транексам*) в/в медленно 10-15 мл;

• 10% раствор кальция глюконата 10 мл в/в.

р) Оперативное вмешательство. Основным методом остановки кровотечения из лунок зубов и ран слизистой оболочки полости рта на госпитальном этапе является их ушивание или коагуляция лазерным, электрохирургическим или радиоволновым инструментом. Вмешательство выполняется под местной или сочетанной анестезией.

Предпочтительно выполнение вмешательства под сочетанной анестезией с использованием седативных и антигипертензивных средств на фоне мониторирования АД, сатурации и пульса.

При ушивании кровоточащей лунки в нее предварительно вводят гемостатическую губку, а затем накладывают швы, обычно рассасывающимся шовным материалом.

Если источник кровотечения в лунке или ране слизистой виден, хороший эффект дает коагуляция его лазерным, электрохирургическим или радиоволновым инструментом.

При наличии выраженных нарушений коагуляции нанесение дополнительных травм, даже небольших (инъекции при местной анестезии, вколы иглы при ушивании), нежелательно. В таком случае лучше начать остановку кровотечения с тугой тампонады лунки или раны гемостатической губкой. Если удается таким образом достичь гемостаза, к более травматичным методам вмешательства лучше не прибегать.

Кровотечения из новообразований полости рта умеренной интенсивности также останавливают методом коагуляции лазерным, электрохирургическим или радиоволновым инструментом. Если диагноз опухоли не верифицирован, необходимо произвести биопсию образования. При профузных кровотечениях из новообразований полости рта производят перевязку наружной сонной артерии или эмболизацию кровоточащего сосуда.

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при инфекции и воспалении челюстно-лицевой области - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.8.2026