Скорая медицинская помощь при инсульте (ОНМК, остром нарушении мозгового кровообращения) - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Клиническая картина
4. Дифференциальная диагностика
5. Советы позвонившему
6. Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе
7. Лечебные мероприятия, проводимые бригадой скорой помощи у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения
8. Транспортировка в стационар
9. Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе
10. Противопоказания и ограничения
11. Список использованной литературы

Инсульт — ОНМК, характеризующееся внезапным (в течение минут, реже в течение часов) появлением очаговых неврологических и/или общемозговых симптомов, сохраняющихся более 24 ч или приводящих к смерти больного в короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярных нарушений.

а) Этиология и патогенез. Для диагностики сосудистых поражений головного мозга особое значение имеет связь появления и развития основных симптомов заболевания с факторами (одним или несколькими), обозначаемыми как «факторы риска»:

• артериальная гипертензия (50-75%);
• заболевания сердца (35-40%);
• нарушение липидного обмена (40-45%);
• СД (10-20%);
• злоупотребление алкоголем и курением (25-30%);
• повышенное потребление соли (25-30%);
• избыточная масса тела (<15%);
• неблагоприятная наследственность (5-10%);
• частые стрессорные воздействия (5%);
• гиподинамия (8%).

Непосредственными причинами повреждения мозгового вещества при инсульте могут быть:

• окклюзия артерий головного мозга в результате тромбоза, эмболии (из крупных сосудов и полостей сердца), васкулита, патологии крови (тромбофилия, лейкоз, полицитемия, ДВС-синдром и др.);

• разрыв сосудов с развитием кровоизлияния (внутримозгового, межоболочечного, внутрижелудочкового) при артериальной гипертензии и/или аномалиях строения артерий головного мозга (аневризма, артериовенозная мальформация, амилоидная ангиопатия);

• нарушение саморегуляции кровоснабжения головного мозга (длительный спазм, расширение сосудов);

• кровоизлияние в мозговое вещество при изменении реологических свойств крови (заболевания, сопровождающиеся геморрагическим синдромом, чрезмерное использование антикоагулянтов и тромболитических средств).

Некоторые ангионеврологи выделяют частные патогенетические варианты:
• «болезнь мелких артерий» (липогиалиноз, микроатероматоз);
• кардиоартериальная эмболия;
• расслоение (диссекция) стенки артерий атеросклеротического или травматического происхождения.

Зачастую инсульт возникает под влиянием нескольких механизмов, что еще больше усугубляет положение. Патогенетические факторы, среди которых преобладают сосудистая патология и изменения реологических свойств крови, повреждают все сегменты цереброваскулярной системы (артерии, артериолы, венулы и капилляры).

При атеросклерозе эластическая и мышечная ткань сосудов замещается коллагеновой (плотной и неэластичной). В интиме формируется атеросклеротическая бляшка, при повреждении или воспалении которой развивается атеротромбоз, приводящий с сужению или окклюзии сосуда. В артериолах развивается гиалиноз, а при артериальной гипертензии — участки аневризматического расширения или диапедеза.

Почти у всех больных, имеющих риск ишемического повреждения головного мозга, регистрируется значительное повышение прокоагулянтной активности крови, депрессия антикоагулянтной и фибринолитической систем и уменьшение антитромбогенного резерва сосудистой стенки. Совокупным результатом этих процессов становится локальное или регионарное снижение кровоснабжения головного мозга. Так, в норме через 100 г мозгового вещества за 1 мин проходит 30-50 мл крови.

При уменьшении этого показателя до 20 мл и более в течение 5-10 мин наступают необратимые ишемические повреждения с последующим некрозом ткани.

б) Классификация. Классификация ОНМК, построенная с учетом клинических, анатомо-физиологических, патоморфологических и этиологических особенностей, весьма громоздка. Для оперативного систематизирования признаков и вынесения ориентировочного диагноза достаточно выделить три основных патогенетических подтипа. Такая классификация позволяет учесть особенности транспортировки и оказания помощи на догоспитальном этапе.

• Геморрагический инсульт (161.0-161.9) — кровоизлияние в мозг, систему желудочков и/или межоболочечные пространства.

• Ишемический инсульт (163.0-163.9) — повреждение головного мозга вследствие недостаточного кровоснабжения и, соответственно, поступления кислорода и метаболических субстратов. Принято выделять несколько подтипов ишемического инсульта — атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный, гемодинамический по типу гемореологической микроокклюзии.

• Транзиторная ишемическая атака (G45) — ОНМК по ишемическому типу, при котором общемозговые и/или очаговые симптомы полностью регрессируют в течение 24 ч.

Ишемический инсульт, обусловленный снижением мозгового кровотока, — более вероятное событие (свыше 80% случаев). Геморрагический инсульт как следствие кровоизлияния в головной мозг встречается реже (до 20%).

Задача СМП — диагностировать ОНМК в предельно короткие сроки для оказания неотложной помощи. Достоверно дифференцировать ишемический или геморрагический инсульт без дополнительных методов исследования невозможно.

Диагноз транзиторной ишемической атаки устанавливают ретроспективно, так как во время атаки симптомы аналогичны таковым при инсульте. Однако в течение 24 ч эти проявления исчезают, а функции органов восстанавливаются.

В отечественной литературе принято выделение преходящих нарушений мозгового кровообращения с подразделением их на транзиторную ишемическую атаку и острую гипертоническую энцефалопатию (рис. ниже и табл. 1).

Основные формы острой цереброваскулярной патологии

в) Клиническая картина. При оценке клинической картины необходимо выявить остро развившиеся симптомы поражения ЦНС:

• угнетение сознания;
• внезапная потеря памяти;
• нарушение зрения и речи;
• ограничение движений в конечностях;
• головокружение.

В случае повторных инсультов стоит обратить внимание на быстроту нарастания симптомов, ранее имевшихся у больного (табл. 2). При изучении анамнеза необходимо выяснить, существует ли связь острого возникновения симптомов с ранее имевшимися у больного заболеваниями или недавно произошедшими событиями (например, ГК, приступы нарушения сердечного ритма или болей за грудиной, травма головы и шеи, обезвоживание и т.п.).

Примечание. При церебральном инсульте вышеперечисленные симптомы чаще всего развиваются остро (в течение нескольких минут или часов), последовательно или одновременно, им могут сопутствовать общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, тошнота), общая слабость; диагноз инсульта более вероятен при наличии нарушения сознания или сочетании любых 2 из 5 групп симптомов (со 2-й по 7-ю); нарушение сознания в отсутствие других симптомов может быть связано не только с ишемическим инсультом, но и с внутричерепным кровоизлиянием (может наблюдаться более быстрое развитие симптомов, судорожный синдром), поражением центральной нервной системы при грубых метаболических нарушениях или инфекционном процессе; нарушение сознания до уровня сопора, комы, а также некоторые симптомы [*] в совокупности или по отдельности могут указывать на вероятное нарушение кровообращения в бассейне вертебрально-базилярной системы; остальные симптомы свойственны нарушению кровообращения в бассейне сонных артерий.

Нарастание неврологической симптоматики, отмечаемое во время наблюдения за больными, свидетельствует о развитии ОНМК, то есть инсульт «в ходу», а формирование устойчивого неврологического дефицита свидетельствует о завершенности инсульта.

При обследовании необходимо учесть наличие факторов риска инсульта и сердечной патологии, перечень принимаемых лекарственных препаратов, в том числе пероральных контрацептивов, перенесенных инфекций или травм, состояний, предрасполагающих к развитию тромбозов и кровотечений.

Появление вышеперечисленных симптомов в течение короткого времени, а также обнаружение анамнестических сведений об имеющемся риске сосудистого заболевания делают вероятным диагноз инсульта.

г) Дифференциальная диагностика. Инсульт следует дифференцировать с состояниями, сопровождающимися грубыми расстройствами сознания и угнетением деятельности ЦНС:

• травма головного мозга;
• внутричерепные объемные образования (опухоль, метастазирование в головной мозг, хроническая субдуральная гематома, посттравматическая гематома);
• грубые метаболические нарушения (гипо-, гипергликемия, гиперкальциемия, гипонатриемия, уремия, кетоацидоз, печеночная кома);
• острые отравления и токсическая энцефалопатия (синдром Гайе-Вернике);
• демиелинизирующие заболевания;
• хронические прогредиентные дегенеративные заболевания;
• инфекционные, вирусные, паразитарные и прионные заболевания головного мозга;
• абсцессы головного мозга;
• эпилепсия;
• неврозы (истерия).

Можно выделить три основных критерия, свидетельствующих о возникновении инсульта: темп развития клинического синдрома, признаки очагового поражения мозга и связь острых событий с «сосудистым анамнезом». Основные трудности диагностики связаны с отсутствием яркого начала заболевания, длительным и прогрессирующим течением болезни, а также частым сочетанием очаговых симптомов с признаками повышения внутричерепного давления и смещения срединных структур.

Эти признаки в большей степени характерны для опухолей головного мозга, поэтому при инсульте такой вариант течения называют псевдотуморозным.

Правильной диагностике способствуют: знание анамнеза, тщательное наблюдение за динамикой патологического процесса и учет результатов дополнительных исследований. В частности, опухолевые поражения, в отличие от сосудистых нарушений, характеризуются наличием симптомов «на отдалении», то есть не совпадающих по локализации с определенным сосудистым бассейном, имеют признаки прогрессивного повышения внутричерепного давления и выраженную тенденцию к ухудшению, несмотря на проводимое лечение.

При некоторых видах хронической патологии, сопровождающихся пароксизмальными ухудшениями (эпилепсия, обмороки, истерия и др.), существенно помогают сведения из жизни больного о том, что эти состояния стереотипно повторяются или пациент состоит на учете у невролога либо психиатра.

Важным дифференциально-диагностическим признаком поражения сосудов головного мозга может быть следующее: ремиттирующее течение предвестников, острое развитие при явлениях артериальной гипертензии, атеросклероза, инфекционно-аллергического поражения сосудов и наличии аномалий развития сосудистой системы; отсутствие гипертензионных проявлений; отсутствие гипертензивной ангиопатии сетчатки.

Все больные с симптомами инсульта или подозрением на острую сосудистую патологию подлежат экстренной госпитализации и обследованию.

д) Советы позвонившему. До прибытия бригады скорой помощи необходимо следующее:
• обеспечить больному физический и эмоциональный покой;
• разрешить ему занять удобное для себя положение;
• запретить на время пить и есть;
• подготовить препараты, которые принимал больной ранее;
• обеспечить наблюдение до прибытия СМП.

е) Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе. Как правило, источниками первичной информации о больном с симптомами инсульта служат его родственники, участковые терапевты, врачи скорой помощи, медицинские работники неотложной помощи, поликлиник и стационаров.

Последовательность оказания медицинской помощи больному с симптомами инсульта такова.

• Врач (другой медицинский работник, родственник), выявивший больного с симптомами инсульта:
о уточняет обстоятельства заболевания;
о сообщает о происшествии в бюро госпитализаций либо дежурному неврологу сосудистого центра.

• Врач сосудистого центра (дежурный невролог/анестезиолог блока интенсивной терапии и реанимации) после получения первичной информации проводит оценку:
о обоснованности диагноза инсульта и приоритетности госпитализации пациента в сосудистое неврологическое отделение;
о основных показаний и противопоказаний к проведению системного тромболизиса;
о объема мероприятий для подготовки больного к транспортировке в стационар.

• Врач СМП (другой медицинский работник) оценивает общее состояние пациента и проводит коррекцию жизненно важных функций, при необходимости выполняет реанимационные мероприятия.

о Первичный осмотр больного:
- при обнаружении пациента, находящегося в критическом состоянии, прежде всего необходимо устранить потенциально опасные внешние факторы и придать горизонтальное положение;
- оценить витальные функции — дыхание (частота, глубина, характер) и кровообращение (артериальное давление, частота, ритмичность, интенсивность пульса на конечностях, пульсация сонных артерий);
- осмотреть голову и шею — травмы на лице и волосистой части головы; выделения гноя, крови, ликвора из носа или ушей; сухость, прикусывание языка; иктеричность склер, кровоизлияния в конъюнктиву, изменения размеров и формы зрачков; запах мочи, ацетона, алкоголя изо рта; ригидность шейных и затылочных мышц;
- осмотреть кожные покровы — цвет, влажность, наличие воспалительных, травматических и ишемических повреждений, следов инъекций; состояние поверхностного венозного русла;
- осмотреть туловище и конечности — спонтанная и пассивная двигательная активность (гиперкинез, тремор, плегия, характер мышечного тонуса, наличие патологических рефлексов и менингеальных знаков), наполненность мочевого пузыря (задержка мочи).

о выяснение анамнеза. Существенно помогают собранные сведения у сопровождающих лиц или родственников, найденные у больного рецептурные бланки, антидиабетические или противосудорожные препараты и др.

В клинической оценке состояния пациента необходимо опираться на ряд главных вопросов.
• Когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания?
• Какова динамика состояния — нарастание, убывание или «мерцание» симптомов? Совершившийся инфаркт мозга или инсульт «в ходу» (прогрессирование мозгового паралича может происходить по нескольким причинам: отек, высокая температура тела, гипергликемия, инфекция, пневмония, ишемия миокарда, нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность, гипоксия, гиперкапния, нарушение электролитного баланса)?
• Присутствуют ли нарушения двигательной функции, речи, сознания, зрения, глотания?
• Какие факторы риска ОНМК (артериальная гипертензия, СД, мерцательная аритмия и др.) присутствуют у пациента?
• Какие симптомы были раньше (при повторных инсультах), а какие появились сейчас?

ж) Лечебные мероприятия, проводимые бригадой скорой помощи у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения. Необходимо провести оценку общего состояния и жизненно важных функций: уровня сознания, дыхания, кровообращения, в том числе лабораторно-инструментальную диагностику (определение уровня глюкозы в плазме крови, ЭКГ, пульсоксиметрию).

Базисная терапии направлена на устранение основных патологических состояний, сопровождающих ОНМК.

• Дыхательные нарушения. Всем больным с инсультом необходим контроль проходимости дыхательных путей, показано постоянное или периодическое транскутанное определение насыщения кислорода в крови. При снижении данного показателя (до 94% и более) показано проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин. При нарушении сознания (менее 8 баллов по шкале комы Глазго), высоком риске аспирации, брадипноэ менее 12 или тахипноэ более 35-40 в минуту проводят интубацию трахеи и ИВЛ.

• Артериальная гипертензия. В острейшем периоде инсульта повышенное АД становится основным фактором, поддерживающим адекватное кровоснабжение мозга при окклюзии мозговых сосудов, в связи с чем недопустимо резкое снижение АД. Антигипертензивную терапию начинают при показателях систолического давления, превышающих 220 мм рт.ст. (при подозрении на ишемический инсульт) и 180 мм рт.ст. (геморрагический характер ОНМК).

Следует избегать любого резкого падения АД, поэтому не рекомендуют назначение нифедипина, в/в болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограниченно. Используемые препараты: эналаприл 0,625-1,25 мг в/в струйно в течение 5 мин; магния сульфат — 1000-2000 мг в/в медленно (первые 3 мл за 3 мин) в течение 10-15 мин.

• Артериальная гипотензия. Необходима адекватная (но не чрезмерная!) волемическая нагрузка, иногда в сочетании с инотропными препаратами (допамин в начальной дозе 5 мкг/кг в минуту). Применение с этой целью ГКК (преднизолон, дексаметазон) не является оправданным, так как не приводит к значимому управляемому повышению АД и сопровождается риском развития гипергликемии и язвообразования.

При артериальной гипотензии (САД <100 мм рт.ст.) в/в капельно вводят декстран (ср. мол. масса 50 000-70 000) (Полиглюкин*), первые 50 мл струйно, или гидроксиэтилкрахмал 500 мл 6% раствора.

• Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором служит 0,9% раствор натрия хлорида. Однако для быстрого восполнения ОЦК с целью поддержания адекватного АД могут быть использованы и препараты на основе 6 или 10% гидроксиэтилкрахмала. Гипоосмоляльные растворы [0,45% раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы (Глюкозы*)] при инсульте противопоказаны из-за риска усугубления отека мозга.

Нецелесообразно также рутинное использование глюкозосодержащих растворов из-за риска развития гипергликемии. Единственное показание для введения глюкозосодержащих растворов — гипогликемия.

• Отек мозга и повышение внутричерепного давления. Все пациенты с нарушением сознания должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом (без сгибания шеи!). У этой категории больных должны быть исключены или минимизированы эпилептические припадки, кашель, двигательное возбуждение и боль. Введение гипоосмоляльных растворов противопоказано!

• Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных (тонические, клонические, тоникоклонические судороги во всех группах мышц с потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием, прикусом языка) и фокальных судорожных припадков (подергивания в отдельных группах мышц без потери сознания) используют диазепам 10 мг в/в медленно. При неэффективности — повторно (10 мг в/в) через 3-4 мин (максимальная суточная доза диазепама составляет 80 мг).

ВАЖНО! При оказании помощи пациентам — кандидатам для тромболитической терапии рекомендуют, если возможно, использовать неинъекционные лекарственные формы — в целях снижения риска внутримышечных кровоизлияний после применения тромболитического средства.

Наиболее часто встречающиеся ошибки на догоспитальном этапе:

• Применение кальция хлорида, менадиона натрия бисульфита (Викасола*), аминокапроновой или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт (они начинают действовать только через несколько суток, эффективность при ОНМК не исследовали).

• Назначение ацетилсалициловой кислоты противопоказано, потому что невозможно исключить геморрагический характер инсульта.

• Применение фуросемида для лечения отека мозга не показано из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии головного мозга, а также развития гемоконцентрации и гиповолемии. Назначение с этой целью аминофиллина (Эуфиллин*) и ГКК (дексаметазона, преднизолона) также не рекомендовано из-за выраженного и малоуправляемого влияния на центральную гемодинамику с возможным развитием эффекта обкрадывания.

• Назначение ноотропных средств в остром периоде инсульта [пирацетам, гексобендин + этамиван + этофиллин (Инстенон*), никотиноил гамма-аминомасляная кислота (Пикамилон*) и др.]. Эти препараты истощают резервы ауторегуляции головного мозга, находящегося в условиях острого ишемического повреждения.

• Отказ в госпитализации пациентов с транзиторной ишемической атакой. Больных с транзиторной ишемической атакой госпитализируют так же, как и больных с инсультом.

з) Транспортировка в стационар. ОНМК (включая транзиторную ишемическую атаку и острую гипертоническую энцефалопатию) — абсолютное показание для госпитализации в специализированное отделение.

Бригада СМП доставляет больных с признаками инсульта в медицинские организации, оказывающие круглосуточную помощь по профилю «неврология» и где созданы отделения для больных с ОНМК.

Независимо от тяжести состояния пациента, транспортировку осуществляют на носилках с приподнятым до 30° головным концом. Бригада СМП предварительно устно оповещает медицинскую организацию (отделение) о поступлении больного с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени поступления (приказ МЗ № 928, 2012). Затем проводится госпитализация, минуя приемное отделение стационара.

Пациентам с ОНМК в первые 4-5 ч (от момента появления первых симптомов) необходима максимально быстрая и приоритетная госпитализация в специализированное отделение с целью возможного проведения тромболитической терапии.

и) Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе. Больных с признаками ОНМК осматривает дежурный врач-невролог, который оценивает общее состояние, неврологический статус, нарушения жизненно важных функций; организует ЭКГ, забор крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы, МНО, АЧТВ. Для уточнения диагноза проводят КТ или МРТ головного мозга. Время с момента поступления больного в отделение до получения дежурным врачом-неврологом заключения лабораторных и инструментальных исследований должно составлять не более 40 мин.

При подтверждении диагноза инсульта пациентов (в том числе с транзиторной ишемической атакой) направляют в блок интенсивной терапии отделения для больных с ОНМК.

Время с момента поступления больного в медицинскую организацию до перевода в профильное отделение составляет не более 60 мин.

Больным, у которых по заключению КТ или МРТ установлены признаки геморрагического инсульта, показана консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 мин с момента получения результатов исследования, по итогам которой консилиум врачей принимает решение о тактике лечения и направлении госпитализации (нейрохирургическое отделение или блок интенсивной терапии отделения для больных с ОНМК). При прогнозируемой длительности ИВЛ более 7 сут консилиум может принять решение о госпитализации пациента в отделение общей реанимации.

Мероприятия базисной терапии проводятся сотрудниками отделения (неврологом или реаниматологом блока интенсивной терапии) на этапе диагностики при поступлении, затем — в блоке интенсивной терапии или нейрохирургическом отделении (базисная и специфическая терапия).

Наиболее часто встречающиеся ошибки на стационарном этапе следующие.

• Отказ в госпитализации в блок интенсивной терапии (в том числе при транзиторной ишемической атаке или острой гипертонической энцефалопатии).
• Задержка с размещением в специализированное отделение для больных с ОНМК.
• Госпитализация в непрофильные отделения.
• Отсутствие тромболитической терапии при наличии показаний.

к) Противопоказания и ограничения:

• Проведение медикаментозной терапии гиперосмолярными и гипертоническими солевыми растворами с целью профилактики отека головного мозга противопоказано.

• Не рекомендовано применение гипотонических и глюкозосодержащих растворов с целью восполнения объема и в качестве среды для внутривенных инфузий.

• Противопоказания к введению гиперосмолярных растворов: почечная недостаточность, гиперосмолярная кома, гипергликемия, осмолярность плазмы выше 320 мосм/л, гематокрит выше 45-50%, ожирение III степени, декомпенсированная сердечная недостаточность.

• Использование ГКК не получило доказательств эффективности в качестве средств лечения отека мозга при инсультах.

• Проведение медикаментозного лечения при клинической картине острой окклюзионной гидроцефалии нецелесообразно и неэффективно — необходимо оперативное лечение.

Видео быстрой диагностики инсульта - ОНМК. Тест FAST при инсульте

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при коме - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.6.2026