Скорая медицинская помощь при легочном кровотечении - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Этиология и патогенез
2. Классификация
3. Основные клинические варианты развития и течения легочных кровотечений
4. Клиническая картина
5. Советы позвонившему
6. Лечение
7. Диагностика
8. Лечебная тактика при легочном кровотечении I степени
9. Лечебная тактика при легочном кровотечении IIA степени
10. Лечебная тактика при жизнеугрожающих легочных кровотечениях IIБ-IIIA степени
11. Лечебная тактика при легочных кровотечениях IIIБ степени
12. Чего нельзя делать
13. Прогноз
14. Резюме
15. Список использованной литературы

Легочное кровотечение (ЛК) - откашливание крови, поступающей в нижние дыхательные пути. Оно может проявляться кровохарканьем (прожилки крови в мокроте или отдельные плевки жидкой крови) либо кровотечением, когда кровь откашливается непрерывно в большом количестве, исходящим из трахеи и бронхов вследствие нарушения целостности сосудов.

Отличие легочного кровотечения от кровохарканья в основном количественное. Кровохарканье - это наличие прожилок крови в мокроте или слюне, выделение отдельных плевков жидкой или частично свернувшейся крови. При легочном кровотечении кровь откашливается в значительном количестве одномоментно, непрерывно или с перерывами. В зависимости от количества выделенной крови различают кровотечения малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, или профузные (свыше 500 мл).

ЛК является серьезным, нередко смертельным осложнением различных, чаще всего воспалительных заболеваний органов дыхания.

При этом летальные исходы при массивном легочном кровотечении обусловлены главным образом не кровопотерей, а асфиксией.

Формулируя диагноз у больного с легочным кровотечением, необходимо использовать код в соответствии с классификацией МКБ-10.

Код МКБ-10:
R04 Кровотечение из дыхательных путей:
R04.2 Кровохарканье.
R04.8 Кровотечение из других отделов дыхательных путей.
R04.9 Кровотечение из дыхательных путей неуточненное.

а) Этиология и патогенез. Летальность при массивных кровотечениях составляет 39-80%, при этом 76% больных умирают в течение первого часа. Трудности лечения больных с легочным кровотечением обусловлены не кровопотерей, а аспирацией крови в интактные отделы легких.

Наиболее распространенные причины летального исхода при легочных кровотечениях - асфиксия, двусторонняя аспирационная пневмония.

Выделяют три основных механизма развития легочного кровотечения:
• механическая травма или ранение сосудов (ятрогенный, травматический типы кровотечения);
• патологический процесс с образованием дефекта сосудистой стенки (при опухолях);
• инфекционные деструкции легких (бронхоэктазы).

Основные причины легочного кровотечения отражены в табл. 13.

б) Классификация. У больных молодого возраста причиной кровохарканья, как правило, бывает инфекция. У больных пожилого возраста -бронхит, опухоли, туберкулез, застойная сердечная недостаточность.

Частота возникновения легочных кровотечений, обусловленных туберкулезом легких, доходит до 40% случаев, нагноительными заболеваниями легких - 30-33%, раком легкого - 15%.

Источник легочного кровотечения - система большого круга кровообращения (бронхиальные артерии, расширенные и истонченные в зоне патологического процесса) и система малого круга (легочные артерии и вены, часто повреждаемые при ранениях и острых деструкциях). Кровотечения из большого круга кровообращения составляют 8090% всех легочных кровотечений. Описаны клинические наблюдения легочных кровотечений из межреберных, внутренних грудных артерий, ветвей подключичной артерии и аорты при ее аневризме.

В отечественной и зарубежной литературе существует множество различных классификаций ЛК, учитывающих их интенсивность, объем, а также реакцию организма на кровопотерю.

Наибольшее практическое значение имеет классификация Е.Г. Григорьева (1990), учитывающая скорость и объем кровопотери (табл. 14).

При ряде системных патологий может развиться диапедезное альвеолярное кровотечение.

IIIB - более 100 мл одномоментно могут в сочетании с обструкцией трахеобронхиального дерева вызвать асфиксию.

Количественная оценка кровопотери носит приблизительный характер, так как, с одной стороны, больные и окружающие их склонны преувеличивать количество выделенной крови, а с другой стороны - часть крови из дыхательных путей может аспирироваться или заглатываться больным. Кроме того, больные с исходно сниженной функцией внешнего дыхания могут тяжело переносить и относительно небольшую кровопотерю, а наличие ряда сопутствующих заболеваний - приводить к раннему развитию системных осложнений кровопотери.

в) Основные клинические варианты развития и течения легочных кровотечений (Иванов А.В., 1997). Первый вариант - кровотечение с асфиксией дыхательных путей.

Характеризуется быстрым развитием гипоксии, гиперкапнии в результате тотальной гемообструкции и гемоаспирации в трахеобронхиальное дерево. Смерть больных наступает в течение нескольких минут, реанимационные мероприятия неэффективны более чем в 90% случаев.

• Второй вариант - непрерывно, волнообразно продолжающееся кровотечение. Характеризуется значительными колебаниями интенсивности поступления крови в ТБД и легочную ткань. Кровотечение трудно диагностировать. Часто сопровождается развитием аспирационной пневмонии.

• Третий вариант - кровотечение начинается с кровохарканья и медленно нарастает в течение одних или нескольких суток. При неэффективной консервативной терапии третий вариант часто переходит во второй и первый.

• Четвертый вариант - состоявшееся (закончившееся) легочное кровотечение. Характеризуется снижением и прекращением кровохарканья.

• Пятый вариант - рецидивирующее кровотечение.

г) Клиническая картина. Легочное кровотечение характеризуется наличием примеси крови в отделяемом из носо- или ротоглотки. Кровотечение может быть представлено как в виде прожилок крови в мокроте, так и выделения алой пенистой крови и/или ее сгустков через носо- и ротоглотку с кашлевыми толчками.

Первые клинические признаки легочного кровотечения имеют ряд своеобразных черт. Отделению крови часто предшествует приступообразный или длительно непрекращающийся кашель, вначале - сухой, но спустя непродолжительное время он становится влажным, с отделением возрастающего количества мокроты слизистого или гнойного характера. В мокроте появляются прожилки крови, а вскоре она приобретает вид жидкой алой крови и ее сгустков.

В зависимости от причин возникновения кровохарканье имеет ряд особенностей.

В ряде случаев возникновению легочного кровотечения может предшествовать тяжелая физическая нагрузка, форсированное дыхание. Некоторые больные отмечают чувство неприятного "жжения", "истечения крови из легкого" или боли в грудной полости. Их локализация иногда совпадает с местоположением выявленных ранее патологических изменений. Нередки различные проявления дыхательного дискомфорта, появление ощущения "нехватки воздуха".

Как правило легочное кровотечение вызывает у больных чувство тревоги, страха, беспокойство. Отмечают слабость, головокружение, бледность кожного покрова. Уже при первом осмотре врач скорой помощи может составить представление об объеме кровопотери, что необходимо для принятия решения о дальнейшей тактике ведения пациента.

Появление ортостатической тахикардии (увеличение ЧСС при переходе из горизонтального положения в вертикальное на 20 мин и более) обычно соответствует потере 15% ОЦК. Снижение АД при переходе из горизонтального положения в вертикальное на 15 мм рт.ст. при сохраненном диурезе соответствует потере 20-25% объема циркулирующей крови. Наличие артериальной гипотензии в положении лежа на спине и олигурии (мочи менее 400 мл/сутки) предполагает потерю ОЦК от 30 до 40%. Коллапс (крайне низкое АД), нарушение сознания соответствуют потере более 40% ОЦК.

д) Советы позвонившему. Еще до прибытия скорой помощи позвонившему необходимо дать рекомендации, направленные на профилактику аспирации крови в интактные отделы легкого, усиления кровотечения, стабилизацию жизненно важных функций организма больного.

При кровохарканье и легочном кровотечении легкой степени необходимо дифференцировать кровь из дыхательных путей от крови из носа или полости рта. Необходимо осмотреть полость рта, чтобы не пропустить участки десен, которые могут быть скрыты под зубными протезами.

У больных с хроническими заболеваниями носоглотки возможен утренний кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты с примесью крови. Кровохарканье может быть вызвано патологией гортани, например ее опухолью. Поэтому больным с кровохарканьем показана консультация отоларинголога. Изредка больные откашливают мокроту, которую по цвету можно принять за кровь. Например, при прорыве абсцесса легкого в бронх может выделяться мокрота темно-коричневого цвета.

При интенсивном легочном кровотечении кровь может быть проглочена, а затем выделиться при рвоте. В этих случаях отделяемое темное, почти черное. Для определения правильной тактики лечения следует дифференцировать легочное кровотечение с отделением крови из желудочно-кишечного тракта.

• Создайте условия для свободного дыхания больного (расстегните одежду, удалите зубные протезы).
• Уложите больного на спину, приподнимите головной конец.
• Обеспечьте устойчивое положение на боку при массивном кровотечении или потере сознания.
• Постарайтесь успокоить больного, не разрешайте ему вставать.
• Не давайте больному есть и пить.
• Не оставляйте больного без присмотра.

е) Лечение. Целью лечения является остановка легочного кровотечения, предупреждение аспирации и профилактика его рецидива.

Показанием к госпитализации является примесь любого количества крови в отделяемой мокроте.

Больные с подозрением на легочное кровотечение должны быть доставлены в специализированный стационар, имеющий в штате торакального хирурга, рентгенэндоваскулярного хирурга и необходимое техническое обеспечение для выполнения мультиспиральной компьютерной томографии, ригидной бронхоскопии, ангиопульмонографии и возможной эмболизации артерий.

Транспортировка пациентов с II-III ст. ЛК должна осуществляться в положении Фоулера (лежа с приподнятым изголовьем на 15°) или полусидя с целью обеспечения эффективного откашливания мокроты и/или крови и профилактики аспирации в противоположное легкое и асфиксии.

В период транспортировки необходим контроль артериального давления. При АД выше 140/90 мм рт.ст. необходимо обеспечить снижение артериального давления посредством применения антигипертензивных препаратов быстрого действия (каптоприл, нифедипин и др.).

Снижение систолического АД ниже 80 мм рт.ст. требует противошоковой терапии и коррекции волемических нарушений.

При подозрении на ЛК независимо от его степени необходимо полностью ограничить прием пищи и жидкости.

ж) Диагностика. Первоначально необходимо провести дифференциальную диагностику ЛК, кровотечения из верхних дыхательных путей, полости рта и желудочно-кишечного кровотечения.

При подозрении на кровотечение из верхних дыхательных путей и полости рта показана консультация ЛОР-врача.

Для быстрой дифференциальной диагностики ЛК и ЖКК показано определение реакции (рН) отделяемой крови (при кровотечении из ЖКТ имеет место кислая реакция, в то время как при легочном кровотечении - щелочная).

Необходимо дифференцировать кровотечения из системы большого круга - бронхиальных артерий (составляют до 95% всех ЛК) и артерий малого круга - ветвей легочных артерий. Выделяемая кровь при кровотечении из системы бронхиальных артерий имеет, как правило, алый цвет, в то время как кровь из ветвей легочной артерии темная.

При жалобах пациента на выделение крови при кашле или ее примесь в отделяемой мокроте при стабильном состоянии пациента необходимо организовать сбор мокроты в отдельную прозрачную емкость для количественной оценки интенсивности ЛК.

Всем пациентам при стабильной гемодинамике и отсутствии дыхательной недостаточности независимо от степени и вида ЛК должны быть выполнены следующие диагностические тесты.

• Сбор жалоб, анамнеза (при сборе анамнеза обращают внимание на патологию органов дыхания в прошлом, сердечно-сосудистые и системные заболевания).
• Физикальное обследование (обязательно должно включать объективное исследование всех органов и систем, в том числе определение границ сердца, аускультацию сердца).
• Сбор отделяемой мокроты и/или крови в отдельную емкость для количественной оценки скорости и объема кровопотери в единицу времени.
• Общий анализ крови, определение уровня тромбоцитов, лейкоформулы.
• Коагулограмма (время свертывания крови, АЧТВ, протромбиновый индекс, фибриноген).
• Биохимический анализ крови с определением основных функциональных показателей работы печени, азотистого обмена, уровня глюкозы крови, продуктов деградации фибрина (D-димеры).
• Анализ газового состава артериальной крови и показателей КОС.
• ЭКГ.
• Определение группы крови и Rh-фактора.
• Термометрия.
• Исследование отделяемой мокроты на неспецифическую флору (микроскопия, бактериологический посев), МБТ (микроскопия, ПЦР, бактериологический посев), атипичные клетки.
• Эхокардиография.

По данным рентгенографии органов грудной клетки можно локализовать сторону кровотечения в 46-60% случаев и установить причину ЛК.

МСКТ груди производят пациентам, у которых при клиническом и рентгенологическом исследованиях отмечены признаки ЛК.

Противопоказаниями к МСКТ являются нестабильная гемодинамика, необходимость выполнения экстренного оперативного вмешательства (дренирование плевральной полости при гемо- или пневмотораксе). Искусственная вентиляция легких не является противопоказанием к МСКТ. После нативного сканирования проводят МСКТ с болюсным контрастным усилением.

Диагностическая значимость МСКТ значительно выше, она позволяет в 77% случаев установить источник кровотечения. МСКТ с внутривенным контрастным усилением позволяет не только с высокой точностью установить сторону поражения и источник кровотечения, но также дает возможность одномоментно оценить состояние системы бронхиальных артерий и системы артерий малого круга.

В случае если патологический очаг четко локализуется по данным МСКТ, необходимость выполнения ФБС с целью локализации источника кровотечения отпадает, так как ее информативность в первичной диагностике причины ЛК является спорной и не превышает 50%.

За исключением жизнеугрожающих состояний МСКТ всегда должна предшествовать бронхоскопии.

При возникновении жизнеугрожающего кровотечения из заведомо известного источника в первую очередь показано выполнение ангиографии бронхиальных артерий.

Обструкция трахеобронхиального дерева, аспирация крови в контралатеральное легкое и дыхательная недостаточность при IIIБ степени ЛК требуют неотложных лечебно-диагностических мероприятий в условиях операционной или реанимационной палаты. Принципиальной задачей первичной диагностики в этом случае является топическая локализация источника кровотечения. В первую очередь показано выполнение ригидной бронхоскопии в экстренном порядке.

При необходимости должны быть привлечены смежные специалисты: рентгенэндоваскулярный хирург, сердечнососудистый хирург, реаниматолог, пульмонолог, кардиолог, ревматолог.

По данным литературы, в 34% случаев ЛК не удается достоверно установить причину кровотечения.

з) Лечебная тактика при легочном кровотечении I степени:

1. Госпитализация пациента в отделение торакальной хирургии. Задачи при ЛК I степени:
• обеспечение проходимости дыхательных путей, профилактика асфиксии;
• подавление мучительного кашля;
• антифибринолитическая терапия;
• медикаментозная коррекция давления в системе малого круга кровообращения (по показаниям);
• коррекция анемии (по показаниям).

Для устранения упорного и мучительного кашля применяют кодеин 0,015-0,02 г, гидрокодеон фосфата по 0,005 г, этилморфина гидрохлорида или дионин^ (внутрь по 0,01 г).

2. Инфузионно-трансфузионная терапия. Острая кровопотеря остается одной из самых первоочередных проблем у пациентов с легочным кровотечением.

В связи с этим наряду с адекватным обезболиванием сразу же при поступлении в стационар этим больным проводят интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, основными целями которой являются: коррекция анемии и обеспечение эффективного транспорта кислорода, поддержание водно-электролитного баланса и восстановление нарушений кислотно-основного состояния, улучшение микроциркуляции крови.

ЛК, вызывающее постгеморрагическую анемию, служит показанием к заместительной трансфузии эритроцитарной массы.

Восполнение ОЦК проводят препаратами с высоким волемическим коэффициентом. Эффективность лечения острой кровопотери зависит как от средств ее возмещения, так и от объема трансфузионной терапии.

Кислородную емкость крови обеспечивают поддержанием уровня гемоглобина не ниже 90 г/л. При кровопотере до 20% ОЦК гемотрансфузия вообще не требуется, и кровезамещение проводят коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1:2.

В случае кровопотери более 20% ОЦК, в том числе при массивных кровопотерях, главной задачей является не столько коррекция анемии, сколько компенсация объема циркулирующей жидкости, необходимого для поддержания нормальной гемодинамики и предотвращения коагулопатии.

У пациентов с сопутствующей тяжелой кардиальной патологией ограничивают объем инфузии во избежание перегрузки малого круга кровообращения.

3. Основные позиции гемостатической фармакотерапии. Внутривенное введение раствора транексамовой кислоты позволяет значительно уменьшить продолжительность и объем кровопотери при ЛК независимо от причины последнего.

Внутривенное введение раствора аминокапроновой кислоты способствует остановке кровотечения.

Внутримышечное введение раствора этамзилата 500 мг/сут эффективно при легочном кровотечении.

Глюкокортикоидная терапия также эффективна при легочном кровотечении. Эксперты рекомендуют:

• дексаметазон 2-4 мг/сут;

• р-р эпинефрина (Адреналина) через небулайзер 4 р/д [1 мл раствора эпинефрина (Адреналина*) совместно с 5 мл 0,9% раствора NaCl] способствует остановке легочного кровотечения;

• р-р вазопрессина (синтетический аналог антидиуретического гормона) через небулайзер [5 Ед (1 мл) совместно с 1-2 мл изотонического раствора натрия хлорида] способствует остановке легочного кровотечения.

Также параллельно проводится медикаментозная терапия основного заболевания: антибактериальная терапия при воспалительных процессах, противотуберкулезная химиотерапия при установлении диагноза туберкулеза органов дыхания и пр.

4. Эндоскопические способы гемостаза. При фибробронхоскопии наряду с диагностическими манипуляциями возможно выполнение гемостатических процедур: коагуляция видимого источника кровотечения (как правило, опухоли), бронхиальный лаваж кровоточащего бронха охлажденным изотоническим раствором натрия хлорида, эндобронхиальное введение различных гемостатических и вазоактивных средств [этамзилат, эпинефрин (Адреналин*)], окклюзия бронха (установка клапанного бронхоблокатора, тампона).

На фоне консервативной терапии, как правило, удается добиться остановки ЛК I степени и выиграть время для радикального вмешательства при наличии резектабельной органической патологии.

5. Эндоваскулярный гемостаз. Должен быть рассмотрен при неэффективности консервативного и эндоскопического способов гемостаза.

На фоне консервативной терапии, как правило, удается добиться остановки ЛК I степени.

6. Хирургическое вмешательство. Показания к хирургическому вмешательству выставляются в соответствии с установленным диагнозом.

и) Лечебная тактика при легочном кровотечении IIA степени:

1. Госпитализация пациента в палату интенсивной терапии. Медикаментозная гемостатическая терапия должна включать основные позиции, перечисленные выше.

К дополнительным фармакологическим методам контроля гемостаза относят управляемую артериальную гипотензию, которая весьма эффективна при кровотечениях из сосудов большого круга кровообращения - бронхиальных артерий. Снижение систолического АД до 85-90 мм рт.ст. создает благоприятные условия для тромбоза и остановки кровотечения.

С этой целью при контроле за давлением используют один из следующих лекарственных препаратов.

Гидралазин, изофлуран, нитропруссид натрия^, нитроглицерин, аденозин и аденозинтрифосфат^ - венозные вазодилататоры, которые расслабляют гладкомышечные клетки в венах, артериях и артериолах, увеличивают венозную емкость и снижают венозный возврат к сердцу, тем самым понижая давление в малом круге кровообращения.

Нитросодержащие препараты показаны в следующих дозах.

1. Нитропруссид натрия - раствор 0,25-10 мкг/кг в минуту - внутривенно.

2. Н-нитроглицерин - 0,1% раствор 0,16-0,25 мкг/кг в минуту - внутривенно.

Также применяют β-адреноблокаторы, обладающие сосудорасширяющим действием (пиндолол, целипролол, карведилол, небиволол).

В случаях кровотечения из легочной артерии давление в ней снижают внутривенным введением аминофиллина (Эуфиллина*) [5-10 мл 2,4% раствора аминофиллина (Эуфиллина*) разводят в 10-20 мл 40% раствора декстрозы (Глюкозы*) и вводят в вену в течение 4-6 мин].

Проводимая качественная гипотензивная терапия требует установки катетера в центральную вену, инвазивного гемодинамического мониторинга и почасового контроля диуреза.

При отсутствии гемостатического эффекта управляемой гипотензии показана эндоскопическая окклюзия источника кровотечения.

Если источник кровотечения четко определен рентгенологическими данными и пациенту показана эмболизация сосуда, применение эндоскопических методов гемостаза не имеет преимуществ перед эндоваскулярным вмешательством.

2. Эндоскопические способы гемостаза. Лечебно-диагностическая фибробронхоскопия наряду с диагностическими манипуляциями и санацией трахеобронхиального дерева должна быть дополнена одним из следующих вмешательств или их сочетанием: бронхиальный лаваж пораженного бронха охлажденным физиологическим раствором, эндобронхиальное введение различных гемостатических и вазоактивных средств [этамзилат, эпинефрин (Адреналин*)], временная окклюзия бронха силиконовым баллоном-обтуратором, установка клапанного бронхоблокатора.

3. Эндоваскулярная эмболизация. Показания к эмболизации бронхиальных артерий:

• неэффективность консервативной терапии ЛК, кровохарканье у больных с двусторонними воспалительными процессами, которым не показано хирургическое лечение по ряду причин;

• отсутствие грубых морфологических изменений, требующих резекции легкого, в основном у больных с очаговым пневмосклерозом.

Данный вид лечения проводится только во время кровотечения или не позже, чем через 6-12 ч после его остановки. Успешного результата при эмболизации можно добиться в 77-100% случаев, поэтому в некоторых центрах этот метод рассматривается в качестве начального метода лечения при ЛК.

4. Хирургическое вмешательство. Является методом выбора для определенных нозологических форм, вызвавших ЛК.

Проводимая консервативная терапия в сочетании с эндоскопическими или эндоваскулярными вмешательствами позволяет добиться временного гемостаза, верифицировать диагноз и выставить показания для хирургического вмешательства при наличии резектабельной органической патологии.

Эффективная консервативная терапия ЛК, проведенная в рамках предоперационной подготовки, существенно снижает риск возникновения гемоаспирационных осложнений, в частности гемоаспирационной пневмонии.

к) Лечебная тактика при жизнеугрожающих легочных кровотечениях IIБ-IIIA степени. Важен мультидисциплинарный подход к лечению тяжелых легочных кровотечений. Специалисты, участвующие в оказании помощи больным, должны быть ознакомлены со всеми возможными вариантами помощи, а также их преимуществами и недостатками. Применение одного метода в большинстве случаев, как правило, неэффективно.

Первоочередной задачей является профилактика асфиксии и остановка кровотечения.

Больным с жизнеугрожающим ЛК на всех этапах лечения должна быть обеспечена ингаляция увлажненного кислорода.

Госпитализация пациента осуществляется в отделение реанимации и интенсивной терапии. Все исследования проводятся у постели больного.

1. Коррекция дыхательных нарушений и респираторная поддержка. Прогрессирующая дыхательная недостаточность с развитием гипоксемии и гиперкапнии у больных с продолжающимся или рецидивирующим ЛК является показанием к эндобронхиальной интубации. Именно эндобронхиальную, а не эндотрахеальную интубацию следует осуществлять, чтобы предотвратить затекание крови в противоположное легкое и проводить адекватную вентиляцию одного легкого.

Оптимальной при массивном и профузном ЛК является раздельная интубация главных бронхов, которая по сравнению с другими методами имеет ряд преимуществ:

• позволяет поддерживать адекватную вентиляцию при хирургических вмешательствах, надежно изолирует пораженное легкое от здорового при патологических процессах, осложненных кровотечением, выделением большого количества гноя, мокроты; обеспечивает условия для того, чтобы непрерывно осуществлять аспирацию из трахеобронхиального дерева одного легкого, не прекращая вентиляции другого;

• позволяет полностью или частично выключать оперируемое легкое из вентиляции, проводить независимую вентиляцию каждого легкого, при необходимости быстро переходить от однолегочной вентиляции к двухлегочной;

• создает максимальные удобства для выполнения операции путем изменения степени коллабирования легкого.

Раздельную интубацию бронхов производят с помощью специальных эндобронхиальных трубок. Наиболее распространены и хорошо зарекомендовали себя в практической работе двухпросветные трубки для раздельной интубации - Роберт Шоу, Карленса или Уайта.

Основными целями респираторной поддержки являются: обеспечение достаточной оксигенации, обеспечение нормокапнии, увлажнение и очищение вдыхаемой газовой смеси, дыхательный мониторинг.

Необходимо срочное начало комплекса консервативной гемостатической терапии, включая управляемую гипотензию.

Эффективным препаратом для коррекции гемостаза при жизнеугрожающих кровотечениях является рекомбинантный активированный фактор VII [препараты эптаког альфа (активированный) (НовоСэвен*), Коагил-VII*]. По показаниям должна проводится гемо- и плазмотрансфузия.

2. Эндоскопические способы гемостаза. Фибробронхоскопия должна быть выполнена как можно скорее для санации дыхательных путей, а также выявления источника кровотечения.

Все возможные эндобронхиальные вмешательства, такие как бронхиальный лаваж пораженного бронха охлажденным изотоническим раствором натрия хлорида, эндобронхиальное введение различных гемостатических и вазоактивных средств [этамзилат, эпинефрин (Адреналин*)], временная окклюзия бронха силиконовым баллоном-обтуратором, тампоном, установка клапанного бронхоблокатора, должны быть выполнены в первую очередь.

Ригидная бронхоскопия в сравнении с ФБС позволяет более эффективно произвести санацию бронхов и предоставляет возможность коагулировать видимый источник кровотечения и выполнить окклюзию кровоточащего бронха.

В случае неэффективности вышеперечисленных методик необходима двухпросветная интубация трахеи для защиты и вентиляции контралатерального легкого.

3. Эндоваскулярная эмболизация. По сообщению ряда авторов, эндоваскулярная эмболизация абсолютно показана всем пациентам с жизнеугрожающим кровотечением.

Если по данным бронхиальной ангиографии не обнаруживается кровоточащий сосуд, должна быть выполнена ангиография артерий малого круга.

Эндоваскулярная эмболизация должна выполняться только после коррекции гемодинамики и изоляции непораженного легкого от аспирации крови.

4. Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях.
1. Отсутствует техническая возможность выполнить эндоваскулярную эмболизацию, а эндоскопический гемостаз невыполним или неэффективен.
2. Кровотечение и аспирация продолжаются, несмотря на выполненную эмболизацию.
3. Отказ от эмболизации.
4. При точно установленном источнике кровотечения, его резектабельности и функциональной операбельности пациента.

м) Лечебная тактика при легочных кровотечениях IIIБ степени. При наличии признаков острой дыхательной недостаточности вследствие обструкции дыхательных путей кровяными сгустками показано первоочередное выполнение ригидной бронхоскопии, при которой возможно быстро эвакуировать сгустки, обеспечить вентиляцию, определить источник кровотечения и выполнить различные варианты гемостаза или окклюзии.

В остальном алгоритм действий должен соответствовать таковому при IIB-IIIA степени.

н) Чего нельзя делать:

1. Начинать гемостатическую терапию, достоверно не исключив тромбоэмболию легочной артерии.

2. При продолжающемся или остановившемся жизнеугрожающем кровотечении выполнять биопсию образований, явившихся источником массивного кровотечения.

3. Удалять видимый сгусток из сегментарного бронха в зоне поражения легкого.

о) Прогноз. Летальность при легочных кровотечениях достигает 50-80% в зависимости от степени возникшего легочного кровотечения и исходного соматического статуса пациента, при этом 75% больных умирают в течение первого часа.

п) Резюме. В лечении пациентов с легочным кровотечением необходим дифференциальный подход к методам гемостаза в зависимости от этиологии патологического процесса.

Дальнейшая тактика должна соответствовать основному диагнозу, вызвавшему кровотечение.

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при инсульте (ОНМК, остром нарушении мозгового кровообращения) - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.6.2026