Скорая медицинская помощь при обострении бронхиальной астмы - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Эпидемиология
2. Этиология и патогенез
3. Клиническая картина обострения бронхиальной астмы
4. Советы позвонившему
5. Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе
6. Скорая медицинская помощь на стационарном этапе
7. Критерии выписки и перевода из стационарного отделения скорой медицинской помощи
8. Профилактика
9. Список использованной литературы

Обострения бронхиальной астмы (БА) - эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, требующие изменения обычного режима терапии.

Крайним проявлением обострения бронхиальной астмы становится астматический статус (АС), характеризующийся развитием острой дыхательной недостаточности, угрозой остановки дыхания и формированием резистентности к ранее проводимой бронхолитической терапии.

Эквивалентом термина "астматический статус", используемого в России, являются термины "жизнеугрожающая астма" и "астма, близкая к фатальной". Различают два варианта развития АС:

• вариант с медленным темпом развития;

• вариант с внезапным началом, при котором остановка дыхания может наступить через несколько часов от момента появления симптомов.

АС в силу тяжести состояния больного и необходимости особой тактики ведения в МКБ-10 выделен в самостоятельную рубрику G46 Астматический статус, острая тяжелая астма.

а) Эпидемиология. Жизнеугрожающие обострения БА возникают не более чем у 5% от общего количества больных. Однако летальность при АС достигает 10%. Необходимо подчеркнуть, что хотя такие случаи чаще наблюдаются при исходно тяжелом течении заболевания, неблагоприятные исходы не исключены и у больных легкой БА.

В соответствии со сведениями, предоставленными медицинским информационно-аналитическим центром Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, показатели смертности в городе от БА, в том числе от АС, в течение последних десятилетий постепенно снижались. Такая тенденция отмечалась во всем мире и связывается в первую очередь с широким внедрением в клиническую практику базисной противовоспалительной терапии БА.

Из целого ряда источников известно, что в период пандемии COVID-19 частота подтвержденных случаев обострений БА уменьшилась. Вместе с тем смертность от БА в Санкт-Петербурге в 2020 г. по сравнению с 2019 г. даже несколько увеличилась (0,33 и 0,3 на 100 000 населения соответственно).

б) Этиология и патогенез. Основными триггерами обострений БА являются инфекции дыхательных путей, контакт с причинно-значимыми аллергенами, воздействие поллютантов и других неблагоприятных внешних факторов, необоснованное прекращение или резкое снижение интенсивности базисной терапии заболевания, прием ряда лекарственных препаратов (β-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики), нервно-психический стресс, физическая нагрузка.

К факторам риска жизнеугрожающих обострений БА относятся случаи интубации или лечения в отделении интенсивной терапии по поводу астмы в анамнезе, госпитализация или направление в ОСМПС за последние 12 мес, прием в настоящее время или в недавнем прошлом пероральных ГКК, неадекватное применение ингаляционных ГКК (не выписаны, плохой комплаенс, ошибки в технике ингаляций), высокая потребность в короткодействующих бронхолитиках (особенно более 200 доз в месяц), психические болезни, психологические и социально-экономические проблемы, сопутствующие заболевания (в том числе пневмонии, сахарный диабет, аритмии).

В основе патогенеза жизнеугрожающего обострения БА с развитием острой дыхательной недостаточности лежит стойкий бронхообструктивный синдром, обусловленный диффузным отеком и воспалением слизистой оболочки бронхиального дерева, скоплением и задержкой в бронхах вязкой мокроты. Резко выраженные нарушения бронхиальной проходимости способствуют развитию острого вздутия легких, смещению вниз и уплощению диафрагмы (что обуславливает отсутствие отрицательного давления, необходимого для осуществления полноценного вдоха). Эти нарушения создают сопротивление потоку воздуха из окружающей среды.

в) Клиническая картина обострения бронхиальной астмы. Симптоматика обострения БА зависит от выраженности дыхательной недостаточности и варьирует от картины затянувшегося приступа удушья до коматозного состояния. Клинические параметры этих состояний представлены в табл. 10. Для того чтобы отнести пациента к более тяжелой категории, достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев.

Примечание. ПСВ - пиковая скорость выдоха, SpO₂ - насыщение гемоглобина крови кислородом, РаО₂ - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, РаСО₂ - парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови.

г) Советы позвонившему. До приезда бригады СМП следует предпринять следующие меры:

• обеспечить больному возможность свободного дыхания (расстегнуть тесную одежду, придать сидячее положение с упором для рук);
• успокоить больного;
• помочь воспользоваться ингаляционными короткодействующими бронхолитиками (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид, ипратропия бромид + фенотерол) или комбинацией ингаляционный ГКК/формотерол при их наличии;
• обеспечить постоянное наблюдение за больным, не кормить и не поить его;
• выложить препараты, которые принимает больной, для предъявления врачу скорой помощи;
• приготовить медицинскую документацию.

д) Скорая медицинская помощь на догоспитальном этапе. Врач (фельдшер) скорой помощи по прибытии к больному может столкнуться с различной степенью выраженности проявлений бронхообструктивного синдрома и различным его генезом.

Оценка состояния больного включает сбор краткого анамнеза и физикальное обследование, которые проводятся параллельно с немедленным началом лечения.

Необходимо выяснить количество времени, прошедшего с момента начала приступа, и возможную причину обострения с учетом факторов риска, степень тяжести симптомов, включая ограничение физической нагрузки и нарушения сна, состав базисной терапии, а также препараты и их дозы, которые больной получал при ухудшении, и ответ на них.

При объективном обследовании следует оценить степень тяжести обострения по таким признакам, как положение больного в постели, способность произносить длинные фразы, частота дыхания и сердечных сокращений, артериальное давление, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, наличие и характер хрипов (включая дистантные) или признаки "немого" легкого.

Для определения степени тяжести обострения и инструментального мониторинга следует использовать пикфлоуметрию (определение пиковой скорости выдоха, ПСВ) и пульсоксиметрию (определение насыщения крови кислородом, SpO₂) при дыхании атмосферным воздухом.

Дифференциальный диагноз при обострении БА следует проводить с другими заболеваниями, сопровождающимися развитием бронхиальной обструкции и острой дыхательной недостаточностью (тяжелая ТЭЛА, астматический вариант инфаркта миокарда, спонтанный пневмоторакс, тяжелая внебольничная пневмония, инородное тело в бронхах и др.).

Любая степень обострения БА требует немедленного начала (усиления) лечения для максимально быстрого уменьшения обструкции и восстановления нормальной проходимости дыхательных путей.

Объем проводимых лечебных мероприятий определяется тяжестью обострения, которая оценивается в ходе первичного осмотра по клинико-функциональным данным (см. табл. 10).

В качестве препаратов первого ряда применяются короткодействующие β2-агонисты (КДБА). Дозы и режим введения используемых препаратов представлены в табл. 11. Ингаляцию КДБА осуществляют через небулайзер или дозированный ингалятор со спейсером. При отсутствии эффекта повторное введение этих средств возможно с интервалом 20 мин трижды в течение часа. Окончательное суждение о тяжести обострения у больного можно сделать после оценки эффективности КДБА (прирост ПСВ в процентах после первой ингаляции).

При эффективности ингаляций КДБА (ПСВ >80% от должного или наилучшего индивидуального значения) рекомендуется продолжать их в течение 1-2 сут, а также назначить противовоспалительные препараты или увеличить вдвое объем получаемой ранее базисной терапии.

При обострении БА средней тяжести вводят КДБА с помощью небулайзера (трижды в течение первого часа), назначают системные ГКК и оксигенотерапию. При наличии положительной динамики через час (ПСВ >70%, ответ на КДБА сохранен) больного можно оставить дома. Ему показаны КДБА (через небулайзер или дозированный ингалятор со спейсером) и системные ГКК в течение 7-14 сут (преднизолон 30-60 мг внутрь). План дальнейшего лечения составляет врач поликлиники.

Если через час на фоне проводимого лечения эффект неполный или отсутствует (ПСВ = 50-70% от должного или наилучшего индивидуального значения), то добавляют ингаляции ипратропия бромида или ипратропия бромида + фенотерола через небулайзер. В случае когда пациент ранее не использовал пролонгированные теофиллины, при необходимости допустимо ввести внутривенно капельно аминофиллин. В дальнейшем больному показана госпитализация в ОСМПС.

Представленную тактику лечения среднетяжелых обострений БА следует рассматривать как профилактику АС.

При тяжелом и угрожающем жизни обострении БА (АС) больному показана немедленная госпитализация.

Транспортировку осуществляют на носилках в полусидячем или сидячем положении, одновременно проводят лечебные мероприятия.
• Ингаляция увлажненного кислорода со скоростью 1-5 л/мин.
• Ингаляция 2,5 мл (2,5 мг) сальбутамола или ингаляция 3-4 мл (60-80 капель) ипратропия бромида + фенотерола с внутривенным введением 90-120 мг преднизолона (или прием 20-30 мг внутрь). Вместо преднизолона можно использовать другой ГКК в эквивалентной дозе.
• Ингаляция 3-4 мл ипратропия бромида + фенотерола в сочетании с 1-2 мг (2-4 мл) будесонида через небулайзер.

При невозможности такой терапии - введение одного из нижеперечисленных препаратов:
• ингаляция через спейсер сальбутомола, фенотерола 400-800 мкг (4-8 доз) или ипратропия бромида + фенотерола через 20 мин в течение часа;
• ингаляция через спейсер сальбутамола или фенотерола каждые 60 с (до 20 доз);
• ГКК в объеме, указанном выше.

Согласно международным рекомендациям, при тяжелом обострении БА внутривенное и пероральное назначение ГКК одинаково эффективно.

При отсутствии ингаляционных препаратов назначают внутривенно (последовательно) аминофиллин 240 мг и преднизолон 90-120 мг.

В случае крайне тяжелого состояния больного (сопорозное состояние, кома) необходимо решение вопроса об ИВЛ и экстренной госпитализации. Состояние пациента оценивают каждые 15 мин (постоянный мониторинг ПСВ, SpO₂, ЧСС), проводят поддержку витальных функций в соответствии с общими реанимационными принципами.

е) Скорая медицинская помощь на стационарном этапе. Дальнейшее лечение больных в состоянии АС должно осуществляться в СтОСМП с возможностями интенсивной терапии. План обследования больного включает следующие мероприятия:

• оценка тяжести состояния пациента (см. табл. 10);
• постоянное мониторирование ЧСС, ЭКГ (признаки ишемии миокарда);
• регулярное измерение АД непрямым методом;
• пульсоксиметрия;
• регулярное определение ЧДД;
• мониторинг ПСВ;
• общий анализ крови;
• развернутый биохимический анализ крови (в том числе уровень калия);
• определение газового состава крови и КОС у больных с ПСВ <50% должного значения.

При необходимости дифференциальной диагностики или при подозрении на сопутствующее заболевание легких проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Больных с обострениями БА, угрожающими жизни, а также при наличии тяжелой сопутствующей патологии (тяжелая ВП и др.) необходимо госпитализировать в ОРИТ с возможностью проведения длительной ИВЛ.

Обязательный объем терапии в СтОСМП включает следующее.

• Постоянные ингаляции увлажненного кислорода со скоростью подачи 1-5 л/мин. Предпочтительнее использовать назофарингеальный катетер, обеспечивающий достаточно высокую концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. У наиболее тяжелых пациентов следует применять назальные или лицевые маски. Поток подаваемого больному кислорода необходимо титровать под контролем пульсоксиметрии, чтобы поддерживать удовлетворительное SpO₂ (не ниже 92%).

Невозможность достичь РаО₂ выше 60 мм рт.ст. при использовании таких доз кислорода может свидетельствовать о наличии истинного шунта и предполагает другие причины гипоксемии (чаще всего ателектаз доли или всего легкого вследствие полной закупорки бронхов густой вязкой мокротой; возможно также наличие пневмоторакса, пневмонии, легочной эмболии).

• Ингаляция 1 мг (20 капель) фенотерола, или 2,5 мг сальбутамола, или 2,0 мл раствора ипратропия бромида + фенотерола с 0,9% раствором натрия хлорида через небулайзер вместе с кислородом в течение первого часа. Следует повторять процедуру через 1 ч в течение 2-4 ч, вплоть до улучшения клинических симптомов.

Затем (через 4-6 ч) назначают сальбутамол 5 мг (5 мл) или фенотерол 1 мг (20 капель) в сочетании с ипратропия бромидом 500 мкг (2 мл). Вместо указанных препаратов можно использовать 2 мл раствора ипратропия бромида + фенотерола в сочетании с системным ГКК или будесонидом:

- системные ГКК - 125-200 мг гидрокортизона, 40-125 мг метилпреднизолона или 90 мг преднизолона каждые 6 ч внутривенно (или 60-80 мг/сут преднизолона внутрь). При аспириновой БА препаратом выбора является дексаметазон;

- 2-8 мг будесонида через небулайзер с кислородом 3 раза в сутки.

Дополнительная терапия:
• при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 4-6 ч возможно внутривенное капельное введение аминофиллина до 720 мг/сут. Дальнейшее увеличение дозы требует контроля концентрации теофиллина в крови;
• пациентам с тяжелым обострением БА, рефрактерным к назначению КДБА, рекомендуется назначение магния сульфата (2 г внутривенно в течение 20 мин однократно, болюсно или инфузия 8 мл 25% раствора магния сульфата, разбавленного 0,9% раствором натрия хлорида);
• в случае доказанной бактериальной инфекции - антибиотики (предпочтительны цефалоспорины III и IV поколения и респираторные фторхинолоны).

Необходимо помнить следующее.
• При тяжелом обострении БА внутривенное и пероральное назначение ГКК одинаково эффективно.
• КДБА - препараты первой линии для лечения обострений БА в условиях СМП.
• Применение холинолитиков в сочетании с КДБА может быть эффективным при тяжелых обострениях БА.
• Целесообразность использования для лечения обострений в условиях СтОСМП комбинаций длительнодействующих β2-агонистов и ингаляционных ГКК изучается и пока не вполне очевидна.
• Применение аминофиллина может сопровождаться тяжелыми и потенциально фатальными побочными эффектами. Аминофиллин уступает КДБА по выраженности бронхорасширяющего действия.
• Эпинефрин (Адреналин) не является стандартным средством для лечения обострения БА, но используется в составе неотложной терапии анафилаксии и ангионевротического отека. Назначение препарата может рассматриваться в качестве альтернативы обычному лечению при отсутствии ответа на ингаляционные КДБА и угрожающих жизни обострениях.

Применение седативных препаратов и наркотических средств при обострении БА запрещено из-за риска угнетения дыхания. Не рекомендуется использовать антигистаминные, муколитические средства, пролонгированные р2-агонисты, тиопентал натрия и фитопрепараты, бронхоальвеолярный лаваж и плазмаферез. Следует избегать полипрагмазии и назначения других лекарств, не играющих решающей роли в купировании обострения.

При отсутствии достаточного эффекта от проводимой терапии в течение 3 ч в сочетании с одним из нижеперечисленных параметров решают вопрос о переводе больного в ОРИТ и необходимости проведения ИВЛ.

• ЧДД >25 в минуту;
• ЧСС >110 в минуту;
• ПСВ <250 л/мин или <50% должного после применения КДБА;
• РаО₂ <60 мм рт.ст. или SpO₂ <90%.

Показания к ИВЛ:
• остановка дыхания;
• нарушение сознания (сопор, кома);
• остановка сердца или фатальные аритмии;
• нестабильные гемодинамические показатели (САД <70 мм рт.ст., ЧСС <50 или >160/мин);
• выраженное утомление дыхательной мускулатуры;
• рефрактерная гипоксемия (РаО₂ <60 мм рт.ст. при FiO₂ >60%).

ж) Критерии выписки и перевода из стационарного отделения скорой медицинской помощи. После достижения клинического улучшения со снижением потребности в КДБА пациенты с ПСВ >60-80% от должных или индивидуальных наилучших значений и SpO₂ >94% могут быть выписаны. При показателях ниже 80% выписка возможна лишь при условии обеспечения адекватного медицинского наблюдения и лечения в амбулаторных условиях.

При показателях ПСВ <40-60% следует продолжить лечение в условиях стационара (специализированное пульмонологическое отделение).

Перед выпиской необходимо провести обучение пациента, составить индивидуальный план самоведения и назначить базисную терапию, соответствующую тяжести течения БА. Больному рекомендуется обратиться к врачу первичного звена или к пульмонологу в течение 24 ч после выписки.

Наиболее часто встречающиеся ошибки:
• применение препаратов психотропного действия;
• использование аминофиллина как средства первого ряда для купирования приступа;
• назначение β-адреноблокаторов при выраженной тахикардии и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.

з) Профилактика. Основными рекомендациями по профилактике обострений БА, в том числе АС, следует считать проведение адекватной базисной терапии заболевания вне обострений, обучение больных навыкам самоконтроля и самонаблюдения, противогриппозную вакцинацию всех категорий больных, за исключением лиц с аллергией к белку куриного яйца, элиминационные мероприятия в отношении причинно-значимых аллергенов, отказ от табакокурения, а также снижение массы тела при ожирении.

Видео применение небулайзера и лекарства для ингаляционного способа введения

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при пневмотораксе - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.6.2026