Скорая медицинская помощь при лихорадке инфекционного генеза - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Классификация
2. Этиология и патогенез
3. Клиническая картина
4. Диагноз и дифференциальная диагностика
5. Фебрильная лихорадка продолжительностью от 1 до 5 сут
6. Фебрильная лихорадка продолжительностью более 5-7 сут
7. Инфекционно-токсический шок
8. Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
9. Показания к госпитализации больного с лихорадкой инфекционного генеза
10. Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе
11. Наиболее часто встречающиеся ошибки
12. Список использованной литературы

Лихорадка — защитно-приспособительная неспецифическая реакция организма, возникающая при действии пирогенов и проявляющаяся повышением температуры тела вследствие перестройки центров терморегуляции на новый уровень функционирования.

а) Классификация. По степени повышения температуры тела выделяют субфебрильную лихорадку, фебрильную лихорадку и гиперпирексию (табл. 1).

Различают несколько типов лихорадки в зависимости от характера температурной кривой.

Постоянная лихорадка характеризуется стабильно повышенной температурой тела с минимальными суточными колебаниями в пределах 1 °С (встречается в разгар брюшного, сыпного тифа, ку-лихорадки).

Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка сопровождается суточными колебаниями температуры тела свыше 1 °С, но не более 2 °С, при этом ее снижение не достигает нормальных величин (характерна для орнитоза, бруцеллеза, туберкулеза, может быть при сыпном тифе).

Перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка отличается правильной сменой высокой и нормальной температуры тела с суточными колебаниями в 3-4 °С (встречается при малярии).

Гектическая (истощающая) — лихорадка с очень большими суточными колебаниями (3-5 °С), снижением температуры тела до нормальной или субнормальной (характерна для сепсиса).

Возвратная лихорадка характеризуется правильной сменой периодов высокой температуры тела (с критическим снижением до нормы) и нормальной температуры; продолжительность периодов лихорадки и апирексии может составлять несколько дней (встречается при возвратном тифе).

Волнообразная (ундулирующая) лихорадка характеризуется постепенным нарастанием температуры до высоких значений и таким же снижением до субфебрильной или нормальной с повторением циклов (при желтой лихорадке, рецидивах брюшного тифа, лептоспироза, псевдотуберкулеза).

Неправильная (атипическая) лихорадка отличается большими суточными размахами, разной степенью повышения температуры тела, неопределенной длительностью (может встречаться при орнитозе, инфекционном мононуклеозе).

Извращенная (инвертированная) лихорадка проявляется более высокой утренней температурой тела в сравнении с вечерней (может быть при сепсисе, воспалительных очагах).

При некоторых нозологических формах типичный характер температурной кривой, свойственный данному заболеванию (инфекции), имеет решающее значение для диагностики, например при малярии.

Целесообразно разделение лихорадки по продолжительности, что имеет значение для диагностики и дифференциальной диагностики лихорадочных состояний. Выделяют лихорадку кратковременную (продолжительностью до 5 дней); продолжительную (до 2 нед); длительную (более 2 нед).

б) Этиология и патогенез. Синдром интоксикации — один из наиболее значимых и постоянных признаков инфекционного заболевания.

Интоксикация возникает вследствие различных факторов: инфекционной антигенемии, действия экзо- и эндотоксинов, нарушения функций органов детоксикации и других причин. Это сложное явление, представляющее сумму нервнорефлекторной и гуморальной регуляции с различными метаболическими сдвигами.

Лихорадку относят к часто встречающимся и важным признакам интоксикации, правильная оценка которых имеет существенное значение в диагностике большой группы инфекционных болезней.

Наиболее частые причины лихорадки — инфекционные заболевания, вызванные разными микроорганизмами.

Эндотоксины бактерий, вирусы способствуют образованию в организме эндогенных пирогенов. В перестройке регуляции теплового обмена организма при лихорадке ведущую роль играет изменение порогов возбудимости термочувствительной зоны гипоталамуса под влиянием пирогенных веществ.

Необходимо отличать повышение температуры тела, не связанное с регуляторными нарушениями, а возникшее вследствие дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, несмотря на стремление организма поддерживать при этом нормальную температуру. Такое повышение температуры тела называется гипертермией и возникает при так называемых тепловых заболеваниях (тепловой удар).

в) Клиническая картина. Повышение температуры тела может быть быстрым (острым), при этом больной способен назвать не только день, но и час начала заболевания, первым и наиболее демонстративным проявлением которого служит лихорадка. При некоторых инфекционных заболеваниях температура тела повышается постепенно.

При быстром повышении температуры тела, как правило, появляется озноб — повышение мышечного тонуса и дрожь, возникает ощущение холода, существенно повышается теплопродукция. На высоте лихорадки теплообразование и теплоотдача обычно выравниваются на новом, более высоком уровне, при этом спазм сосудов кожи прекращается, бледность кожи может смениться гиперемией.

Накопившееся в организме тепло выводится за счет расширения сосудов кожи, потоотделения и учащения дыхания. Возникает ощущение жара.

Стадии снижения температуры тела во многом зависят от патогенеза заболевания и могут сопровождаться быстрым ее падением: кризис — в течение нескольких часов, затянувшийся кризис — в течение суток; или медленным, постепенным снижением в течение нескольких дней — лизис.

Критическое снижение температуры тела часто сопровождается обильным потоотделением. Резкое расширение сосудов при сохранении интоксикации может вызвать коллапс. Кризис характерен для малярии, крупозной пневмонии, сыпного тифа; лизис — для брюшного тифа, скарлатины, бруцеллеза, туляремии.

Существенное влияние на лихорадочную реакцию при инфекционных заболеваниях оказывает состояние реактивности макроорганизма. К примеру, у лиц с тяжелой хронической интоксикацией (алкоголизм, наркомания), у людей пожилого возраста, недоношенных детей крупозная пневмония может протекать при нормальной температуре тела, несмотря на тяжелое течение заболевания.

В клинической практике необходимо учитывать, что характер температурной кривой может быть значительно изменен под действием медикаментозных средств.

г) Диагноз и дифференциальная диагностика. При первичной диагностике лихорадочного состояния следует собрать анамнез заболевания, в том числе эпидемиологический — сведения о контактах с лихорадящими больными, выезде за пределы региона или страны, контактах с животными, парентеральных вмешательствах, нападении кровососущих насекомых, источниках питьевой воды, пищевой анамнез.

При выявлении фебрильной лихорадки важно своевременно заподозрить инфекционные заболевания, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила (ММСП): чума, геморрагические лихорадки (желтая лихорадка, контагиозные геморрагические лихорадки Ласса, Марбург, болезнь, вызванная вирусом Эбола), лихорадка Западного Нила. В распознавании этих инфекций эпидемиологический анамнез имеет решающее значение.

При опросе и осмотре пациента необходимо придерживаться определенного плана действий.

Важно оценить продолжительность лихорадки:

• кратковременная лихорадка (продолжительностью до 5 дней) характерна для ОРВИ, гриппа;

• лихорадка продолжительностью до 2 нед может сигнализировать об осложнениях течения ОРВИ и гриппа, брюшном и сыпном тифе, орнитозе и др.;

• лихорадка инфекционного генеза длительностью более 2-3 нед позволяет заподозрить такие заболевания, как брюшной тиф, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, сепсис, ВИЧ-инфекция.

Определить характер температурной кривой и темпы повышения температуры тела:

• быстрый подъем температуры тела до фебрильного уровня в течение первых суток (иногда часов) от начала заболевания характерен для гриппа, менингококковой инфекции, лептоспироза, геморрагической лихорадки с почечным синдромом, малярии, лихорадки Западного Нила, бруцеллеза, инфекционного мононуклеоза и др.;

• постепенное повышение температуры тела до фебрильного уровня наблюдают при брюшном (в течение 6 дней) и сыпном тифе (в течение 4 дней).

Уточнить скорость снижения температуры тела:

• кризис — быстрое (в течение нескольких часов) снижение температуры тела, характерно для малярии, крупозной пневмонии, сыпного тифа и др.;

• лизис — медленное постепенное снижение температуры тела в течение нескольких дней, типично для брюшного тифа, скарлатины, бруцеллеза, туляремии и др.

Оценить температурную реакцию пациента на прием жаропонижающих средств:

• жаропонижающие средства неэффективны при брюшном и сыпном тифе, лептоспирозе, инфекционном мононуклеозе и др.;

• оказывают эффект при гриппе, острых респираторных заболеваниях.

При многих инфекционных заболеваниях тяжесть состояния пациента соответствует степени повышения температуры тела и выраженности интоксикационного синдрома (лихорадочно-интоксикационный синдром). В связи с этим у больного с лихорадкой необходимо оценить проявления интоксикации:

• уточнить жалобы на недомогание, общую слабость, головную боль, боли (ломоту) в мышцах и суставах, сонливость, бессонницу;

• определить наличие и степень нарушения сознания (например, поражение центральной нервной системы вследствие интоксикации при менингококковой инфекции, тифозный статус при брюшном тифе, сыпном тифе; менингоэнцефалит при клещевом энцефалите и др.).

Диагностировать менингеальный синдром:

• как проявление менингизма (наблюдают при выраженной интоксикации вследствие раздражения мягких мозговых оболочек, например при тяжелой форме гриппа);

• в сочетании с высокой фебрильной лихорадкой следует обязательно исключить менингит (гнойный или серозный).

Оценить на фоне фебрильной лихорадки состояние кожного покрова: влажность, бледность, гиперемия, цианоз, желтуха, сыпь, кровоизлияния в кожу, отеки.

При фебрильной лихорадке важно оценить артериальное давление, частоту пульса, шоковый индекс, частоту дыхания, зарегистрировать ЭКГ (по показаниям).

Следует выявить другие синдромы инфекционных заболеваний, имеющие диагностическое значение; при этом целесообразно учитывать продолжительность фебрильной лихорадки.

д) Фебрильная лихорадка продолжительностью от 1 до 5 сут. Лихорадка в сочетании с выраженной интоксикацией без отчетливых жалоб на нарушение работы различных органов и систем сопровождается неспецифическими признаками интоксикации: недомоганием, общей слабостью, головной болью, болями в мышцах и суставах, ознобом, повышенной потливостью. Возможные причины: грипп, брюшной тиф, первичная малярия, клещевой энцефалит (лихорадочная форма).

Лихорадка в сочетании с выраженной интоксикацией и геморрагическим синдромом (геморрагическая сыпь — петехии, пурпура, экхимозы; геморрагическая энантема, кровоизлияния в склеры, признаки носового, желудочнокишечного, легочного кровотечения и др.). Возможные причины: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, чума, желтая лихорадка, тяжелая форма гриппа, контагиозные геморрагические лихорадки, инфекционнотоксический шок как осложнение разных инфекций. Следует обратить внимание, что при менингококковом сепсисе клиническую диагностику проводят с учетом характерной геморрагической сыпи.

Наряду с кровоизлияниями в кожу у этих пациентов высок риск острого кровоизлияния в надпочечники с развитием критического состояния.

Лихорадка в сочетании с менингеальным синдромом (сильная головная боль, рвота, вынужденное положение в кровати с запрокинутой головой и поджатыми к животу коленями, ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского). Возможные причины: гнойные менингиты (менингококковая инфекция), вторичные гнойные менингиты (пневмококковый и др.); серозные менингиты при энтеровирусных инфекциях, лептоспирозе, клещевом энцефалите (менингит, менингоэнцефалит), болезни Лайма (системный клещевой боррелиоз), герпетической инфекции, эпидемическом паротите, лихорадке Западного Нила.

Лихорадка в сочетании с синдромом поражения дыхательной системы и ротоглотки (ринит, осиплость голоса, першение и боли в горле при глотании, кашель, одышка; гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, увеличение миндалин с признаками воспаления; ослабленное дыхание и хрипы в легких, цианоз). Возможные причины: острые респираторные заболевания, грипп, COVID-19; конъюнктивит в сочетании с фарингитом (аденовирусная инфекция); ложный круп (парагрипп, корь), пневмония, легионеллез, орнитоз, ку-лихорадка, чума (легочная форма), туберкулез; тонзиллит: дифтерия, инфекционный мононуклеоз, скарлатина, ангина, туляремия (ангинозная форма).

Лихорадка в сочетании с признаками поражения почек (боли и/или болезненность при поколачивании по поясничной области, уменьшение количества/отсутствие мочи, гематурия, острое повреждение почек). Возможные причины: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, малярия, желтая лихорадка, контагиозные геморрагические лихорадки.

В случае обнаружения экзантемы у больного с фебрильной лихорадкой в первую очередь необходимо исключить ее инфекционный генез. Следует учитывать, что многие инфекционные заболевания, протекающие с экзантемой, представляют эпидемическую опасность (антропонозы).

Обнаружение у больного типичной для той или иной инфекции экзантемы может иметь решающее значение в клинической диагностике. Это особенно важно при инфекционных болезнях с закономерным возникновением сыпи в первые дни заболевания. К примеру, выявление характерной геморрагической сыпи при менингококковом сепсисе позволяет клинически поставить диагноз менингококковой инфекции.

Инфекционно-воспалительные поражения кожи при сибирской язве, роже, болезни Лайма являются кардинальными признаками заболевания и служат основой клинической диагностики (табл. 2).

У больных с лихорадкой сыпь может быть одним из проявлений аллергической (токсико-аллергической) реакции, например на прием медикаментов.

е) Фебрильная лихорадка продолжительностью более 5-7 сут. Возможные причины: осложнения ОРВИ и гриппа, COVID-19; брюшной и сыпной тиф, инфекционный мононуклеоз, острая ВИЧ-инфекция, бруцеллез, орнитоз, ку-лихорадка, лептоспироз, легионеллез, псевдотуберкулез.

Лихорадка инфекционного генеза продолжительностью более недели, как правило, отличается отсутствием значимого эффекта от приема жаропонижающих средств.

При фебрильной лихорадке инфекционного генеза продолжительностью более 7 дней существенное диагностическое значение приобретают другие характерные синдромы заболевания:

• увеличение печени и селезенки (не характерно для ОРВИ, гриппа, COVID-19, острой ВИЧ-инфекции);

• увеличение периферических лимфатических узлов — регионарный лимфаденит (при ангине, дифтерии, чуме, туляремии, псевдотуберкулезе и др.) или полилимфаденопатия (встречается при острой ВИЧ-инфекции, инфекционном мононуклеозе; аденовирусной инфекции и др.);

• пневмония — может сопровождать ку-лихорадку, COVID-19, орнитоз, легионеллез, легочную форму чумы, туберкулез; вторичная пневмония встречается как осложнение гриппа, ОРВИ и других инфекций.

При проведении дифференциальной диагностики следует обратить особое внимание на сепсис и туберкулез как причины фебрильной лихорадки.

При сепсисе решающее значение имеют обнаружение первичного очага инфекции (клинически или анамнестически), выраженный синдром интоксикации, фебрильная лихорадка с повторными ознобами, сыпь, увеличение печени и селезенки, признаки метастатического поражения органов и тканей.

Фебрильная лихорадка характерна для туберкулеза (милиарного, внелегочного); при внелегочной форме лихорадка длительное время может быть основным клиническим признаком заболевания, и пациенты нередко обследуются с диагнозом «лихорадка неясного генеза». Необходимо целенаправленно тщательно собрать анамнез жизни и эпидемиологический анамнез.

Среди причин фебрильной лихорадки значительное место занимают инфекционно-воспалительные очаги (аднексит, синусит, остеомиелит и др.). Трудности в диагностике возникают на ранних этапах развития воспалительного процесса, когда местные признаки воспаления (нагноения) выражены слабо, клинически не проявляются, и основным проявлением заболевания служит фебрильная лихорадка. Причинами «неясной» лихорадки становятся абсцессы брюшной полости (например, поддиафрагмальный), холангиты, пиелонефриты и др.

Среди неинфекционных причин лихорадки следует выделить:

• системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, узелковый периартериит, болезнь Крона и др.);

• злокачественные опухоли (почек, печени, желчных путей, лимфома Ходжкина, лимфосаркома);

• лимфопролиферативные заболевания.

Одним из поводов для обращения за медицинской помощью больного с фебрильной лихорадкой может быть рвота. Необходимо различать повторную, мучительную рвоту, без предшествующей тошноты, не приносящую облегчения; и рвоту в сочетании с тошнотой, приносящую временное облегчение, связанную с приемом пищи или ЛС (рис. 1).

Рисунок 1. Наиболее частые причины рвоты у больного с фебрильной лихорадкой

При высокой фебрильной лихорадке тяжелое состояние больного может быть обусловлено нарушением сознания (рис. 2).

Рисунок 2. Наиболее частые причины нарушения сознания у больного с фебрильной лихорадкой

Нарушения дыхания у больных с фебрильной лихорадкой чаще наблюдают при тяжелых и осложненных формах болезни, что проявляется затруднением дыхания, расстройством ритма, одышкой, стридорозным дыханием; бледностью кожного покрова, цианозом, вынужденным положением больного. В связи с этим любой признак нарушения дыхания свидетельствует о тяжелом состоянии больного, острой дыхательной недостаточности.

Возможные причины нарушения дыхания: острые респираторные заболевания — грипп, COVID-19; пневмония, легионеллез, орнитоз, ку-лихорадка, чума (легочная форма), дифтерия, энцефалиты (клещевой энцефалит, менингококковый менингоэнцефалит, сыпной тиф, лихорадка Западного Нила), острый стенозирующий ларингит (преимущественно у детей — ложный круп при гриппе, парагриппе, кори).

Повышение температуры тела может быть связано не с лихорадкой, а гипертермией (повышение температуры тела до 40 °С и более вследствие уменьшения теплоотдачи или воздействия внешних тепловых факторов), например при тепловом ударе.

Установлению предварительного нозологического диагноза способствуют тщательно собранный анамнез (с учетом эпидемиологической ситуации) и результаты физикального обследования. При невозможности определить причину заболевания может быть установлен диагноз «лихорадка неясного происхождения» (по МКБ-10).

При оценке степени тяжести заболевания следует учитывать сопутствующую патологию, возраст пациента, осложнения заболевания.

При инфекционных заболеваниях, сопровождающихся фебрильной лихорадкой, относительно частым осложнением бывает инфекционно-токсический шок (ИТШ).

ж) Инфекционно-токсический шок. ИТШ — это разновидность шока, при котором пусковым фактором является инфекция, приводящая к системным реакциям организма, что сопровождается тяжелыми расстройствами гемодинамики, нарушением микроциркуляции и кровоснабжения тканей. В развитии ИТШ выделяют несколько стадий (табл. 3).

ИТШ осложняет инфекционные процессы преимущественно бактериальной природы, но возможно его возникновение при заболеваниях другой этиологии (вирусной, риккетсиозной, протозойной). Высокий риск развития ИТШ имеют генерализованные инфекции, сопровождающиеся бактериемией (менингококковая инфекция, брюшной тиф, чума). Важную роль в патогенезе ИТШ отводят микробным токсинам (чаще эндо-, редко — экзотоксинам), определяющим развитие патогенетического каскада шока. Возможно развитие шока при локализованных инфекциях (дифтерия, дизентерия), при которых токсины в кровь поступают из первичного очага.

Советы позвонившему:

• покой, постельный режим;

• физические методы охлаждения (легкая одежда, влажные обтирания и обертывания, пузырь со льдом к местам близкого прилегания к коже крупных сосудов);

• употребление большого количества жидкости (чай, морсы, минеральная вода, компот);

• при температуре тела выше 39,0 °С использовать жаропонижающие НПВС (парацетамол в дозе 500 мг или метамизол натрия по 500 мг); при плохой переносимости лихорадки принять жаропонижающие средства при температуре тела выше 38,0 °С;

• избегать резкого перехода из положения лежа в положение сидя и стоя из-за опасности ортостатических реакций.

з) Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Жаропонижающие средства (парацетамол в дозе 500 мг или метамизол натрия в дозе 500 мг) показаны больным с фебрильной лихорадкой:

• при высокой температуре тела (>39 °С);

• по показаниям при температуре тела >38 °С: пациентам пожилого возраста, больным с сопутствующими заболеваниями, при индивидуальной плохой переносимости лихорадки.

Как дополнительное средство физического охлаждения пациента при высокой температуре можно рекомендовать приложить пузырь со льдом к голове и к местам близкого прилегания к коже крупных сосудов.

При тяжелой интоксикации показана инфузионная дезинтоксикационная терапия [раствор декстрозы 5%, изотонический раствор натрия хлорида, натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид), другие кристаллоидные растворы в объеме 1000 мл].

При признаках ИТШ показано:

• в/в введение кристаллоидных растворов (Лактасол* 500 мл), изотонического раствора натрия хлорида 400 мл;

• при ИТШ II-III стадии — дополнительно коллоидные растворы (декстран 400 мл);

• фуросемид в дозе 40 мг в/в струйно;

• преднизолон в/в в дозе 120 мг;

• по показаниям: 200 мг допамина в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида (10-20 мкг/кг в минуту) в/в медленно (5-8 капель в минуту);

• антибактериальная терапия соответственно предполагаемой нозологической форме; при невозможности предположить этиологию заболевания — антибиотики широкого спектра действия.

При отеке-набухании головного мозга:

• преднизолон в дозе 60-120 мг в/м;

• фуросемид в дозе 80 мг в/в.

При судорогах, психомоторном возбуждении:

• в/в 4-8 мл 25% раствора магния сульфата (1-2 г); раствор магния сульфата в ампулах разбавляют инъекционными растворами: изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы;

• диазепам — 10-20 мг (2-4 мл 0,5% раствора) в/м;

• метамизол натрия — 2 мл 50% раствора в/м.

При генерализованной форме менингококковой инфекции (кроме менингококкемии): бензилпенициллин — 3 млн ЕД в/м, при позднем поступлении (более 1 сут болезни) — 4 млн ЕД в/м или в/в, либо цефтриаксон в дозе 2 г в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в.

Для профилактики развития отека-набухания головного мозга применяют преднизолон в/м в дозе 60 мг, фуросемид в дозе 40 мг в/м.

При менингококкемии (менингококковом сепсисе): хлорамфеникол в дозе 2 г в/м или в/в, при ИТШ проводят противошоковую терапию. Бензилпенициллин противопоказан.

При острой недостаточности надпочечников (синдром Уотерхауса-Фридериксена) противошоковые мероприятия дополняют введением ГКК и минералокортикоидов с заместительной целью:

• гидрокортизона (гидрокортизона гемисукцината), в дозе 100-150 мг в/в струйно;

• гидрокортизона (гидрокортизона гемисукцината); 100-150 мг в 500 мл в равных количествах изотонического раствора натрия хлорида и 5% раствора декстрозы в/в капельно в течение 3-4 ч со скоростью 40-100 капель в минуту;

• гидрокортизона (гидрокортизона ацетата в суспензии) в дозе 50-75 мг в/м;

• дезоксикортона в дозе 5 мг 1 мл в/м.

Гидрокортизон вводят в/в до купирования коллапса и повышения артериального давления выше 100 мм рт.ст.

При дифтерии. В случае развития ИТШ проводят противошоковую терапию.

При острой дыхательной недостаточности:
- ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры;
- при стенозе гортани и признаках ОДН II-III степени — назо- или оротрахеальная интубация, трахеостомия (предпочтительна при нисходящем крупе).

При чуме. Лечение начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения диагноза (антибактериальная терапия после забора материала для бактериологического исследования).

Бубонная форма — в/м стрептомицин в дозе 500 мг, или гентамицин в дозе 160 мг, или 2 г цефтриаксон — 2 г, или цефотаксим 2 г.

Генерализованная форма (легочная и септическая) — в/м или в/в цефтриаксон в дозе 2 г, или гентамицин в дозе 160 мг; цефотаксим 3 г или комбинацию цефтриаксон 1 г + гентамицин 80 мг.

При ИТШ проводят противошоковую терапию, при острой дыхательной недостаточности — ингаляцию кислородновоздушной смеси; при ОДН II-III степени проводят назо- или оротрахеальную интубацию, трахеостомию, по показаниям — ИВЛ.

При лихорадке Западного Нила:
• при тяжелой менингоэнцефалитической форме — ингаляция кислородно-воздушной смеси;
• по показаниям — перевод на ИВЛ;
• лечебные мероприятия при отеке-набухании головного мозга.

Больного с подозрением на инфекционное заболевание при имеющихся показаниях для госпитализации доставляют в инфекционный стационар или инфекционное отделение многопрофильного стационара.

Показания к госпитализации больного с лихорадкой инфекционного генеза. Клинические:

• подозрение на лептоспироз, геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, малярию, дифтерию, менингококковую инфекцию, брюшной тиф, сыпной тиф;

• тяжелые и среднетяжелые формы заболевания с фебрильной лихорадкой и выраженной интоксикацией (например, грипп — при наличии менингизма, геморрагического синдрома, гиперпирексии, признаках дыхательной недостаточности; пневмонии при COVID-19, при лихорадке Западного Нила — с симптомами поражения нервной системы, выраженной интоксикации);

• осложненные формы заболевания;

• отсутствие эффекта от лечения на дому;

• подлежат госпитализации больные с тяжелой сопутствующей патологией, а также пожилого и старческого возраста.

Эпидемиологические:

• инфекции, на которые распространяются ММСП (с соблюдением всех необходимых мероприятий для ограничения распространения этих инфекций с момента их выявления) — чума, желтая лихорадка, контагиозные геморрагические вирусные лихорадки;

• антропонозы с риском распространения инфекции (менингококковая инфекция, брюшной тиф, сыпной тиф, дифтерия);

• невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства (грипп).

При выявлении инфекций, подпадающих под действие ММСП, тактику оказания помощи больному выстраивают согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям.

Прогноз. Развитие инфекционно-токсического шока и других осложнений при лихорадках инфекционного генеза значительно ухудшает прогноз, а несвоевременная и/или проводимая не в полном объеме терапия делает прогноз неблагоприятным.

и) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Диагностика. Инфекции, сопровождающиеся лихорадкой, представлены большой группой бактериальных и вирусных заболеваний. При характерной клинической картине и информативных данных эпидемиологического анамнеза подозрение на инфекционное заболевание уже на догоспитальном этапе служит основанием к направлению больного в инфекционный стационар, где в полном объеме возможно провести весь алгоритм диагностики.

Если диагноз не установлен на догоспитальном этапе, пациент с фебрильной лихорадкой поступает в ОСМПС с ошибочным диагнозом или с диагнозом «лихорадка неясного происхождения».

Клинико-эпидемиологическая диагностика лихорадочных состояний в стационарном отделении СМП аналогична проводимой на догоспитальном этапе.

В ОСМПС для верификации диагноза необходимо забрать материал от больного на исследование, при бактериальных инфекциях — до начала антибактериальной терапии (табл. 4).

В условиях стационара проводят лабораторные и инструментальные исследования, позволяющие уточнить диагноз и оценить тяжесть состояния больного.

При лихорадке целесообразно оценить:

• клинический анализ крови, включая подсчет количества ретикулоцитов и тромбоцитов;

• общий анализ мочи;

• биохимический анализ крови с учетом предполагаемого диагноза: АЛТ, билирубин общий, фракции, протромбиновый индекс, общий белок, протеинограмму, щелочную фосфатазу, у-глутамилтранспептидазу, 5-нуклеотидпептидазу, креатинин, мочевину, амилазу, глюкозу плазмы крови, C-реактивный белок, ревматоидный фактор;

• электролиты (К+, Na+, Cl-);

• показатели кислотно-основного равновесия (по показаниям);

• копрограмму.

По показаниям проводят следующие инструментальные обследования:

• УЗИ брюшной полости, почек, сердца;

• ФЭГДС;

• рентгенографию грудной клетки; костей черепа и придаточных пазух;

• КТ органов брюшной полости, грудной клетки, головного мозга;

• МРТ.

По показаниям больному с фебрильной лихорадкой показаны консультации различных специалистов.

Лечебные мероприятия. Режим и диета — в соответствии с диагнозом и тяжестью состояния больного.

Этиотропная терапия:

• антибактериальную терапию назначают исходя из предполагаемой этиологии заболевания;

• при невозможности предположить этиологию заболевания — антибиотики широкого спектра действия в случаях тяжелой интоксикации и при развитии или риске развития ИТШ;

• при необходимости этиотропную терапию корригируют после получения результатов бактериологического исследования, анализа резистентности выделенных микроорганизмов и с учетом состояния больного.

При гриппе назначают противовирусные средства: осельтамивир по 75 мг в два приема 5-7 дней (при вирусах гриппа А и В).

При тяжелой форме COVID-19 — пневмония, пневмония с признаками дыхательной недостаточности — показано применение препаратов противовирусного действия. Имеется опыт использования таких препаратов, как, например, фавипиравир, ремдесивир, молнупиравир, нирматрелвир + ритонавир и др.

Показана эффективность препаратов из группы моноклональных вируснейтрализующих антител, направленных против актуальных циркулирующих вариантов SARS-CoV-2.

Патогенетические средства. Дексаметазон 24 мг/сут в/в в зависимости от тяжести состояния пациента за 2 введения. Максимальная доза применяется в течение 3-4 сут.

Профилактическое введение антикоагулянта: нефракционированный гепарин п/к 5000 ЕД 2-3 раза/сут.

Прон-позиция более 16 ч в сутки, стандартная оксигенотерапия, по показаниям — высокопоточная оксигенация 3060 л/мин, неинвазивная искусственная вентиляция.

При малярии этиотропную терапию начинают с момента выявления больного.

При трехдневной, ovale и четырехдневной малярии в хлорохин-чувствительном регионе:

• хлорохин (Делагил*) 10 мг/кг основания внутрь; хлорохин по 4 таблетки на один прием в течение 1-го и 2-го дня лечения, 2 таблетки на прием в 3-й день

• при тяжелом течении заболевания в 1-е сутки лечения препарат вводят в/в капельно в 5% растворе декстрозы или изотоническом растворе натрия хлорида; или в/м по 10 мг/кг с интервалом 8 ч.

В хлорохин-резистентном регионе для P. vivax: хинин (хинина сульфат^) 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 3 сут и доксициклин по 100 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней.

Для малярии, вызванной P. vivax или Р. ovale, добавить примахин 0,25 мг/кг основания в сутки 14 дней. При тропической малярии применяют мефлохин внутрь по 15 мг/кг основания в два приема (1-й прием — 0,75 г, через 6 ч еще 0,25-0,5 г).

При тяжелых и осложненных формах тропической малярии:

• хинин — первая доза 20 мг/кг в 250 мл 5% раствора декстрозы или изотоническом растворе натрия хлорида в/в капельно в течение 1,5-3 ч; повторные введения в дозе 10 мг/кг с интервалом 8-10 ч;

• хинидин (хинидина глюконата) 10 мг/кг (максимум 600 мг) в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в в течение 1-2 ч, далее со скоростью 0,02 мг/кг в минуту.

Специфическая терапия: антитоксин дифтерийный (Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная*) при дифтерии вводят в максимально ранние сроки от начала заболевания, после постановки внутрикожной пробы, дробно (десенсибилизация по методу Безредке).

При клещевом энцефалите вводят иммуноглобулин против клещевого энцефалита (6-9 мл в сутки в/м в течение 3 дней).

Дезинтоксикационная терапия: управляемая гемодилюция и энтеросорбция.

Интенсивная терапия: при развитии ИТШ, отека-набухания головного мозга терапия в соответствии с протоколом в условиях ОРИТ.

Симптоматическая терапия: жаропонижающие средства и физические методы охлаждения.

Особенности оказания скорой медицинской помощи на стационарном этапе при менингококковой инфекции, чуме и дифтерии

При неосложненной генерализованной форме менингококковой инфекции (кроме менингококкемии):

• бензилпенициллин по 200-500 тыс. ЕД/кг (3 млн ЕД 8 раз в сутки в/м) или цефтриаксон по 1-2 г в сутки в/в, в/м;

• профилактика развития отека-набухания головного мозга: преднизолон в дозе 5-20 мг/кг в сутки в/м; фуросемид 40-80 мг в/м.

При менингококкемии (менингококковом сепсисе): цефтриаксон 4 г/сут.; цефотаксим 200 мг/кг, по индивидуальным показаниям; хлорамфеникол по 50-100 мг/кг в сутки в/в, в/м 4 раза в сутки (для предотвращения реакции Яриша-Харксхаймера), затем бензилпенициллин 500 тыс. ЕД/кг в сутки (в/м 8 раз в сутки).

При позднем поступлении (более 1 сут), гнойном менингоэнцефалите, эпендиматите: бензилпенициллина калиевая соль в дозе 800-1200 ЕД/кг в сутки в/в или в/м 8 раз в сутки.

При ИТШ — противошоковая терапия в необходимом объеме в условиях ОРИТ.

При острой недостаточности надпочечников противошоковые мероприятия дополняют введением гормонов с заместительной целью:

• гидрокортизона (гидрокортизона гемисукцината^) по 100-150 мг в/в струйно;

• гидрокортизона (гидрокортизона гемисукцината^) по 100-150 мг в 500 мл в равных количествах изотонического раствора натрия хлорида и 5% раствора декстрозы в/в капельно в течение 3-4 ч со скоростью 40-100 капель в минуту;

• гидрокортизона (гидрокортизона ацетата в суспензии) по 50-75 мг в/м 4-6 раз в сутки, постепенно уменьшая дозу и увеличивая интервал введения в течение 5-7 дней;

• дезоксикортона по 5 мг 1 мл в/м 2-3 раза в 1-е сутки, 1-2 раза на второй день, с постепенным снижением дозы в последующие дни.

Гидрокортизон вводят в/в до купирования коллапса и повышения систолического артериального давления более 100 мм рт.ст., затем продолжают его введение в/м. В дальнейшем больного переводят на пероральный прием преднизолона и кортизона.

При дифтерии: антитоксин дифтерийный (Сыво-ротка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная*):

• при локализованной форме вводят только при отрицательных результатах кожной пробы;

• при распространенной и токсической формах дифтерии ротоглотки, при дифтерии дыхательных путей вводят обязательно; при положительной кожной пробе сыворотку вводят в условиях ОРИТ после предварительного введения ГКК и антигистаминных средств.

Доза сыворотки и способ введения (в/м или в/в) зависит от клинической формы и тяжести заболевания.

Антибиотики широкого спектра действия:

• бензилпенициллин по 100 тыс. ЕД/кг в сутки (1-2 млн ЕД 6 раз в сутки в/м);

• амоксициллин + клавулановая кислота по 50 мг/кг в сутки на 3 приема внутрь, или в/в 1 г (по амоксициллину) 34 раза в сутки.

При ИТШ — противошоковая терапия в необходимом объеме в условиях ОРИТ.

При острой дыхательной недостаточности показано лечение в условиях ОРИТ:

• ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры;

• при стенозе гортани и признаках ОДН II-III степени — назо- или оротрахеальная интубация, трахеостомия (предпочтительна при нисходящем крупе), по показаниям — перевод на ИВЛ;

• при тяжелых полирадикулоневритах — ИВЛ.

При чуме. Лечение начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения диагноза (антибактериальная терапия после забора материала для бактериологического исследования).

Бубонная форма — в/м гентамицин по 0,16 г 3 раза в сутки, цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки, стрептомицин 0,5 г 2 раза в сутки; внутрь доксициклин 0,2 г 2 раза в 1-й день, затем по 0,1 г 2 раза в день.

Генерализованная форма (легочная и септическая): цефтриаксон 1 г + гентамицин 0,08 г 2 раза в сутки в/м или в/в; ципрофлоксацин по 0,5 г и + гентамицин 0,08 г 2 раза в сутки в/м, в/в.

При ИТШ проводят противошоковую терапию. При острой дыхательной недостаточности II-III степени проводят назо-или оротрахеальную интубацию, трахеостомию, по показаниям — ИВЛ.

Дальнейшее ведение пациента. При выявлении инфекционного заболевания на стационарном этапе необходимо временно поместить больного в инфекционный изолятор, осуществить забор материала от больного для специфической диагностики, начать терапию в соответствии с нозологией, при показаниях к лечению в условиях стационара направить больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара.

Показания к переводу больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильной больницы. Клинические:

• подозрение на лептоспироз, геморрагическую лихорадку с почечным синдромом, малярию, дифтерию, менингококковую инфекцию, брюшной тиф, клещевой энцефалит, сыпной тиф;

• среднетяжелые и тяжелые формы инфекционного заболевания;

• осложненные формы инфекционного заболевания;

• инфекционные заболевания у лиц с тяжелой сопутствующей патологией, пожилого и старческого возраста.

Эпидемиологические:

• инфекции, на которые распространяются ММСП (с соблюдением всех необходимых мероприятий для ограничения распространения этих инфекций с момента их выявления) — чума, желтая лихорадка, контагиозные геморрагические вирусные лихорадки;

• антропонозы с риском распространения инфекции (менингококковая инфекция, брюшной тиф, сыпной тиф);

• невозможность соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства (грипп).

При выявлении инфекций, подпадающих под действие ММСП, тактику оказания помощи больному выстраивают согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям. При чуме (выявлении или подозрении) стационар, принимающий больного (или больных), перестраивает свою работу на строгий противоэпидемический режим. Медицинских работников переводят на казарменное положение, вакцинируют, обеспечивают средствами химиопрофилактики (доксициклин) и защиты (противочумные костюмы).

Больному дифтерией в период пребывания в стационарном отделении СМП необходимо провести внутрикожную пробу с разведенной противодифтерийной сывороткой (необходимо документально зафиксировать время постановки пробы, серию сыворотки). В случае промедления с переводом больного в инфекционное отделение/стационар — оценить результат внутрикожной пробы, ввести первые дозы противодифтерийной сыворотки (в/в, в/м) в условиях ОСМПС.

Больные лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом при развитии острого повреждения почек могут получать лечение в неинфекционном стационаре, имеющем возможность проводить гемодиализ.

Больных тяжелыми формами клещевого энцефалита допустимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара.

к) Наиболее часто встречающиеся ошибки:

• Применение жаропонижающих средств при любом повышении температуры тела (в том числе до 38,0 °С).

• Применение ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*) при гриппе (риск усугубления геморрагического синдрома).

• Назначение детям и подросткам ацетилсалициловой кислоты (Аспирина*) при подозрении на ОРВИ (риск развития синдрома Рея).

• Применение антибиотиков при отсутствии показаний к их назначению (например, при вирусных инфекциях, лихорадке неинфекционного генеза).

• Применение антибиотиков до забора материала для бактериологического исследования.

• Введение антибиотиков с бактерицидным действием при менингококковом сепсисе (опасность развития/прогрессирования ИТШ).

• Госпитализация в инфекционный стационар больных с лихорадкой неинфекционной этиологии.

• Несоблюдение режима ограничения физической активности у больного брюшным тифом, в том числе транспортировка его пешком.

• Проведение глубокой пальпации живота больному брюшным тифом (опасность прободения кишечной стенки).

• Применение при дифтерии сердечных гликозидов.

• Назначение ГКК больному чумой без признаков ИТШ (угнетение фагоцитоза и замедление санации организма).

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при брюшном тифе - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.8.2026