Оказание скорой медицинской помощи при острой сердечной недостаточности - по национальным рекомендациям СМП РФ

Оглавление статьи:

1. Классификация
2. Клиническая картина
3. Дифференциально-диагностические мероприятия в догоспитальном периоде
4. Лечение в догоспитальном периоде
5. Список использованной литературы

Острая сердечная недостаточность (ОСН) - клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением или утяжелением симптомов и признаков, характерных для нарушенной функции сердца. ОСН - угрожающее жизни состояние, требующее немедленного медицинского вмешательства и в большинстве случаев неотложной госпитализации. При первом контакте с медицинским работником о причинах и характере дальнейшего течения ОСН судить трудно.

Многие лежащие в ее основе патологические процессы требуют быстрого и квалифицированного лечения с применением высокотехнологичных диагностических и лечебных вмешательств. Поэтому больных с ОСН следует доставлять в хорошо оснащенный многопрофильный стационар, обладающий такими возможностями.

Синонимы. Сердечная астма, отек легких, острая декомпенсация сердечной недостаточности.

Код по МКБ-10:
I50. Сердечная недостаточность.
I50.1. Левожелудочковая недостаточность.
I50.9. Сердечная недостаточность неуточненная.

Основные причины острой сердечной недостаточности и факторы, способствующие ее возникновению, представлены в табл. 6.

а) Классификация. Единой классификации ОСН, учитывающей все разнообразие ее клинических проявлений, а также лежащих в ее основе механизмов и заболеваний, не разработано. Для клинической пользы принято выделять острую декомпенсацию сердечной недостаточности и ОСН de novo.

Под острой декомпенсацией сердечной недостаточности понимают быстрое нарастание тяжести клинических проявлений (одышки, выраженности артериальной гипоксемии, возникновение артериальной гипотонии), ставшее причиной срочного обращения за медицинской помощью и экстренной госпитализации у пациента, уже страдающего хронической сердечной недостаточностью. ОСН de novo подразумевает появление симптомов ОСН у пациентов, ранее не имевших признаков сердечной недостаточности. Этот тип разделяется на три клинических варианта.

Кардиогенный отек легких - тяжелое расстройство дыхания с влажными хрипами в легких, ортопноэ и насыщением артериальной крови кислородом <90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения. Отек легких при ОСН возникает из-за выраженного повышения давления в капиллярах легких и должен быть подтвержден рентгенологически.

Кардиогенный шок - артериальная гипотония с признаками гипоперфузии органов и тканей, несмотря на адекватное давление заполнения желудочков сердца (сохраняющиеся после коррекции преднагрузки с устранением гиповолемии) и отсутствие серьезных нарушений сердечного ритма и проводимости. Это отличает кардиогенный шок от гиповолемического и аритмического. Синдром низкого сердечного выброса и кардиогенный шок являются стадиями одного процесса, и для их разграничения нет строгих гемодинамических критериев.

При кардиогенном шоке систолическое АД обычно <90 мм рт.ст. или отмечается его снижение более 30 мм рт.ст., скорость отделения мочи ниже 0,5 мл/кг в час, ЧСС выше 60 в минуту. Возможно наличие застоя в легких, часто встречаются нарушения сердечного ритма. Если шок затягивается, механизмы поддержания низкого сердечного выброса обычно комбинируются. Для шока характерен метаболический ацидоз, повышение концентрации лактата и креатинина в крови.

Изолированная правожелудочковая сердечная недостаточность - вариант ОСН с преимущественной дисфункцией правого желудочка. Может возникать как из-за непосредственного повреждения правого желудочка (например, при ишемическом некрозе/инфаркте правого желудочка), так и в ответ на выраженное повышение давления в легочной артерии за счет различных заболеваний (эмболия легочных артерий, пневмония, обострение хронической обструктивной болезни легких или бронхиальной астмы и др.).

Для изолированной правожелудочковой недостаточности характерно повышение давления в яремных венах с возможным увеличением печени при отсутствии застоя в легких и низкое давление заполнения левого желудочка. В итоге в наиболее тяжелых случаях происходит снижение сердечного выброса и может возникнуть артериальная гипотензия.

Для пациентов с острой декомпенсацией сердечной недостаточности предложена классификация "клинической тяжести". Она основана на оценке температуры кожных покровов как маркера периферической гипоперфузии (гипоперфузия не является синонимом гипотонии, но чаще всего развивается при низком системном АД) и признаков застоя в легких при аускультации (рис. 1). Ее ценность заключается в том, что она позволяет не только оценить тяжесть состояния, но и разработать индивидуальный план лечения.

Рисунок 1. Клинические варианты острой сердечной недостаточности с учетом наличия застоя и/или гипоперфузии

б) Клиническая картина. Клинические проявления ОСН многообразны, но в целом сводятся к двум вариантам - наличию признаков застоя и/или гипоперфузии.

Признаки застоя по малому кругу кровообращения возникают за счет повышения давления в капиллярах легких и по тяжести клинических проявлений варьируются от слабости и утомляемости до развернутой картины отека легких. К типичным признакам относится также ортопноэ, пароксизмальная одышка по ночам, влажные незвонкие хрипы при аускультации обоих легких и характерные изменения на рентгенограмме грудной клетки. Признаки застоя по большому кругу кровообращения включают растяжения вен шеи, увеличение печени, гепатоюгулярный рефлюкс, симптомы застоя в пищеварительном тракте, двусторонние периферические отеки, асцит.

Быстро нарастающий застой по большому кругу кровообращения может сопровождаться болезненностью в правых отделах живота за счет растяжения капсулы печени.

Признаки застоя (в особенности по малому кругу кровообращения) не всегда свидетельствуют о накоплении жидкости (перегрузке жидкостью). Они могут возникать из-за быстрого перераспределения крови за счет изменения тонуса сосудов. В последнем случае лечение должно быть направлено в первую очередь на ликвидацию патологически измененного сосудистого тонуса вазодилататорами (например, на снижение внезапно повысившегося АД), а не на выведение избытка жидкости мочегонными.

Проявления гипоперфузии являются следствием низкого сердечного выброса и по тяжести клинических проявлений варьируются от слабости и утомляемости до развернутой картины шока (холодные и влажные конечности, олигурия, спутанность сознания, слабое наполнение пульса). Гипоперфузия часто сочетается с артериальной гипотонией, но может отмечаться и у больных с систолическим АД >90 мм рт.ст.

У больного с ОСН признаки застоя и гипоперфузии могут присутствовать как по отдельности, так и одновременно, меняясь по ходу лечения.

в) Дифференциально-диагностические мероприятия в догоспитальном периоде. При обследовании больного с подозрением на ОСН необходимо как можно быстрее подтвердить диагноз, провести дифференциальную диагностику и выявить патологические процессы и/или сердечные и несердечные провоцирующие факторы, связанные с возникновением декомпенсации и нуждающиеся в немедленной коррекции.

У всех больных с подозрением на ОСН первоначальная оценка должна включать данные анамнеза и физикальное обследование.

Необходимо охарактеризовать наличие и выраженность одышки, возможность лежать горизонтально (наличие ортопноэ), участие в акте дыхания вспомогательных мышц, ЧДД, выраженность гипоксемии (цианоза), определить систолическое и диастолическое АД, оценить ЧСС и характер сердечного ритма, температуру тела, наличие и выраженность признаков периферической гипоперфузии (холодные кожные покровы, слабое наполнение пульса, заторможенность, адинамия), наличие и выраженность чрезмерного накопления жидкости и застоя (влажные незвонкие хрипы в легких, растяжение шейных вен, двусторонние периферические отеки, увеличенная печень, асцит, гидроторакс, гидроперикард).

У больных с подозрением на ОСН при обследовании следует использовать следующие диагностические методы.

1. ЭКГ в 12 отведениях. ЭКГ при ОСН редко бывает нормальной и во многих случаях отражает хронические изменения. Наибольшее значение имеет выявление острой ишемии миокарда, указывающей на необходимость срочных вмешательств для восстановления коронарного кровотока у больных с ОКС, а также тахи-или брадиаритмий, способствующих возникновению ОСН.

2. Определение насыщения крови кислородом с использованием пульсовой оксиметрии.

г) Лечение в догоспитальном периоде. При первоначальной оценке, помимо скорейшей постановки диагноза и дифференциальной диагностики, важнейшее значение имеет выявление факторов, провоцирующих и/или усугубляющих ОСН. Лечебное воздействие на эти факторы должно осуществляться как можно быстрее наряду с устранением клинических проявлений ОСН.

Сразу необходимо начать мониторировать насыщение крови кислородом с помощью пульсовой оксиметрии. При насыщении крови кислородом <90% показана оксигенотерапия. Если нет противопоказаний, концентрация кислорода в дыхательной смеси при необходимости может быть увеличена до максимума; при этом следует избегать гипероксии.

У больных с достаточно выраженными расстройствами дыхания как можно скорее следует начать неинвазивную вентиляцию легких на фоне спонтанного дыхания.

Рутинная установка мочевого катетера не рекомендуется.

У больных без выраженной артериальной гипотонии и признаков гипоперфузии рекомендуется внутривенное введение фуросемида в дозе 20-40 мг, за исключением случаев, когда накопления жидкости не предполагается и единственным механизмом декомпенсации представляется остро возникшее перераспределение крови (например, гипертонический криз у больных, до этого эпизода не имевших проявлений сердечной недостаточности, нарушенной сократительной способности ЛЖ и патологии клапанов сердца).

При хроническом приеме мочегонных для лечения хронической сердечной недостаточности доза внутривенного фуросемида должна быть как минимум эквивалентной принимаемой ранее перорально.

Для облегчения симптомов (прежде всего одышки) и уменьшения застоя в легких у больных с систолическим АД >90 мм рт.ст., не имеющих признаков гипоперфузии, показано внутривенное введение вазодилататоров.

Лечение застоя с признаками накопления жидкости обычно начинают с внутривенного введения петлевого диуретика и внутривенной инфузии вазодилататора для облегчения одышки, если нет артериальной гипотонии. В случаях, когда накопления жидкости не предполагается и нет артериальной гипотонии (например, при гипертензивной ОСН у до этого компенсированных больных), основным подходом к лечению является использование вазодилататоров при крайней осторожности в выборе дозы мочегонного (или возможном отказе от их использования).

Для устранения тахисистолии при фибрилляции/трепетании предсердий наиболее эффективны β-адреноблокаторы. Их использование при ОСН требует осторожности, особенно у больных с артериальной гипотонией и признаками выраженной задержки жидкости. В идеале решение о применении p-адреноблокаторов стоит принимать, убедившись в отсутствии выраженных нарушений сократительной способности ЛЖ. Если β-адреноблокаторы противопоказаны, их невозможно использовать в надлежащих дозах или они оказались недостаточно эффективными, для контроля ЧСС следует рассмотреть внутривенное введение дигоксина или амиодарона.

При выраженной артериальной гипотонии у больных без признаков задержки жидкости, тяжелых тахи-или брадиаритмий показано внутривенное введение кристаллоидов по возможности в виде сбалансированных растворов в объеме >200 мл за 15-30 мин. Для выбора первоначального лечения больных с сочетанием застоя в легких и низким АД требуются данные о сократительной способности миокарда, внутрисердечной гемодинамике и давлении заполнения желудочков сердца.

Следует избегать широкого применения наркотических анальгетиков, кардиотонических и вазопрессорных препаратов. Их применение не по показаниям чревато возникновением побочных эффектов, выраженность которых может даже превосходить симптомы ОСН.

Алгоритмы первоначального лечения ОСН и различных ее наиболее распространенных клинических вариантов представлены на рис. 2 и в табл. 7. Эти общие подходы могут модифицироваться в зависимости от причины, лежащей в основе ОСН, и особенностей ее патогенеза у конкретного больного.

Рисунок 2. Алгоритм раннего лечения больных с острой сердечной недостаточностью. ЭКС - электрическая кардиостимуляция; ААС -антиаритмические лекарственные средства; ЧСС - частота сердечных сокращений; АД - артериальное давление; ИВЛ - искусственная вентиляция легких

Осуществление лечебно-диагностических мероприятий должно проводиться одновременно с транспортировкой пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара.

Видео этиология, патогенез сердечной недостаточности систолической, диастолической, лево- и правожелудочковой

- Рекомендуем вам также статью "Скорая медицинская помощь при кардиогенном шоке - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.6.2026