Травма шеи - по национальным рекомендациям СМП РФ
Травма шеи — собирательное понятие, включающее открытые и закрытые повреждения шеи.
а) Классификация. По наличию кожной раны травмы шеи подразделяются на открытые и закрытые.
Открытые травмы шеи классифицируются:
• по глубине раневого канала на поверхностные и глубокие (если повреждена m. platysma),
• по характеру раневого канала на слепые, сегментарные, диаметральные, касательные и трансцервикальные;
• по зональной локализации ран на ранения I, II и III зон шеи.
Статистика повреждений мирного времени характеризуется низким удельным весом ранений шеи (1,9-2,9%) при высокой смертности раненых (до 21%) на месте происшествия и в ходе транспортировки.
Вследствие небольшой длительности догоспитального этапа в условиях крупных городов и областных центров, в гражданские больницы и клиники поступает более тяжелый контингент раненных в шею, общая летальность среди которого в процессе лечения достигает 15-25%.
Высокую частоту неблагоприятных исходов лечения ранений шеи можно объяснить не только возрастающей долей крайне тяжелых и сочетанных повреждений. С одной стороны, многогранность задач, возникающих при оказании неотложной помощи раненным в шею, требует проведения первичной диагностики и оперативного вмешательства в условиях хорошо оснащенных многопрофильных стационаров или травмоцентров при содружественном участии в процессе лечения врачей различных хирургических специальностей (оториноларингологов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, сердечно-сосудистых хирургов).
С другой стороны, большинство раненных в шею первично поступают в неспециализированные лечебные учреждения и первично оперируются врачами-хирургами общего профиля. Ограниченная техническая оснащенность таких лечебных учреждений, а вместе с тем и сложности в организации полноценной круглосуточной работы приемно-диагностических отделений и консультаций «узких» специалистов, нередко приводят к фатальным лечебно-диагностическим ошибкам.
По коду МКБ-10 различают следующие повреждения шеи (табл. 27).
б) Клиническая картина. Основанием для диагноза «травма шеи» являются: наличие раны, гематом в области шеи, факт травмы, ранения.
О тяжелой травме шеи свидетельствует сочетание местных проявлений травмы шеи и следующих признаков:
• бледность кожных покровов, холодный липкий пот, головокружение, слабость (коллаптоидное состояние);
• частый и мягкий пульс, снижение АД;
• нарушения сознания;
• наличие неврологических симптомов, связанных с повреждениями спинного мозга/нарушением кровоснабжения головного мозга.
Возможны следующие осложнения повреждений шеи:
• острая массивная кровопотеря;
• асфиксия вследствие аспирации крови;
• паралич дыхательной мускулатуры;
• острое нарушение мозгового кровообращения;
• воздушная эмболия.
в) Оказание скорой медицинской помощи в догоспитальном периоде:
1. Осмотр и физикальное обследование:
• Оценка местных повреждений — наличие наружного кровотечения, повреждения дыхательных путей.
• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
• Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).
• Оценка неврологической симптоматики.
2. Показания к доставке в стационар. Все пациенты с подозрением на закрытую травму шеи или с открытой травмой шеи (с ранениями шеи) подлежат доставке в стационар в обязательном порядке.
3. Лечебные мероприятия. Основная задача СМП при травме шеи — экстренная доставка больного в стационар. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать витальные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).
Помощь раненным в шею желательно оказывать силами специализированной выездной бригады скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации. Во время первичного осмотра пострадавшего необходимо оценить общую тяжесть состояния и тяжесть повреждения структур шеи.
При наличии активного кровотечения из раны шеи следует осуществить временную остановку кровотечения одним из следующих методов: пальцевое прижатие сосуда в ране, давящая повязка в виде пелота (с противоупором через руку или лестничную шину), тугая тампонада раны стерильным материалом.
Обязательным мероприятием догоспитального этапа у пострадавших с ранением шеи является обеспечение венозного доступа (1 или 2 периферических венозных доступов), инфузионно-трансфузионная терапия во время транспортировки согласно протоколам ведения больных с шоком.
Показаниями к интубации в догоспитальном периоде служат: нарушение сознания (CGS менее 8 баллов), асфиксия, связанная с аспирацией крови и разрушением воздухоносных путей, геморрагический шок III степени, ранение шеи с высокой вероятностью повреждения магистральных сосудов, требующее в дальнейшем оперативного лечения в стационаре.
Для профилактики и лечения асфиксии при ранениях шеи в догоспитальном периоде необходимы следующие мероприятия: раненым с нарушением сознания и риском развития аспирационной асфиксии следует придавать фиксированное положение «на боку»; при стенотической асфиксии произвести интубацию трахеи; при обтурационной и клапанной асфиксиях выполнить атипичную трахеостомию (через зияющую рану гортани/трахеи или путем коникотомии).
Иммобилизация шейного отдела позвоночника необходима при неврологическом дефиците или невозможности установить его (нарушения сознания), а также пострадавшим с подозрением на позвоночно-спинномозговую травму на уровне шейного отдела позвоночника.
Пострадавших с ранением шеи необходимо госпитализировать в травмоцентр 1-го уровня (по возможности), при удаленном расположении травмоцентра 1-го уровня (ожидаемая длительность эвакуации более 30 мин) пострадавшего с травмой шеи необходимо госпитализировать в хирургический стационар с круглосуточной хирургической и реаниматологической службами.
г) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе. Все пострадавшие с ранениями шеи глубже m. platysma, а также пострадавшие с закрытой травмой шеи и подозрением на позвоночно-спинномозговую травму на уровне шейного отдела позвоночника (наличие неврологической симптоматики) подлежат обследованию и лечению в условиях операционного отделения для противошоковых мероприятий.
Пострадавшие с поверхностными резаными ранами в области шеи, а также пострадавшие с закрытыми травмами шеи без неврологической симптоматики, проходят обследование в СтОСМП, после чего подаются в операционную для ревизии и туалета раны. Дальнейшая тактика будет зависеть от результатов СКТ (для пациентов с закрытой травмой шеи). При ухудшении состояния, падении артериального давления, появлении клинических признаков ранения шеи — госпитализация в противошоковую операционную.
1. Диагностика. Протокол обследования больных с закрытой травмой шеи без признаков неврологических расстройств в СтОСМП.
Всем больным этой группы выполняется:
• измерение АД и ЧСС;
• клинический анализ крови;
• ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости (при отсутствии нарушений гемодинамики);
• обязательные исследования: СКТ шеи, консультация терапевта, Определение группы крови и резус-фактора, рентгенография груди.
Дополнительные исследования (по показаниям). Биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, аспартатаминотрансфераза, АЛТ, калий и натрий; тромбоциты, АЧТВ, МНО, фибринолитическая активность плазмы, судебно-химическое исследование крови и мочи.
2. Лечебно-диагностические мероприятия в операционном отделении для противошоковых мероприятий. Учитывая, что достоверная диагностика повреждений внутренних структур шеи на основании клинических признаков возможна не более чем у 30% раненых, инструментальные исследования обладают чувствительностью более 95% в выявлении повреждений артерий шеи, требующих оперативного лечения. При этом обязательно выполнение визуализационных методов обследования (СКТ). Физикальное исследование практически неинформативно при повреждении дыхательных и пищевых путей.
Обычные инструментальные методы обследования (обзорная рентгенография, контрастная рентгеноскопия и эндоскопия) при ранениях шеи характеризуются низкой чувствительностью (20-60%) и специфичностью (20-50%). Только совместное использование ангиографии (либо компьютерной томографии с ангиоконтрастированием) и эндоскопии позволяет достоверно исключить сосудистые и органные повреждения шеи.
Стоит отметить, что КТ-ангиография или дуплексное исследование сосудов шеи могут быть использованы вместо артериографии при проникающих ранениях 2-й зоны шеи, а выполнение СКТ (даже без в/в контрастирования) может быть использовано для исключения серьезных повреждений сосудов шеи (на основании локализации траектории раневого канала). При этом повреждения интимы могут быть пропущены.
Все пациенты с глубокими ранениями шеи во всех зонах должны быть подвергнуты комплексному обследованию, включающему выполнение СКТ (в режиме ангиографии), дуплексного сканирования сосудов шеи, эзофагоскопии.
- Рекомендуем вам также статью "Повреждения мягких тканей - по национальным рекомендациям СМП РФ"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.10.2026