Взрывные поражения - по национальным рекомендациям СМП РФ
а) Основные коды по МКБ-10:
S68.4 — Травматическая ампутация кисти на уровне запястья.
S78.0 — Травматическая ампутация на уровне тазобедренного сустава.
S78.1 — Травматическая ампутация на уровне между тазобедренным и коленным суставами.
S88.0 — Травматическая ампутация на уровне коленного сустава.
S88.0 — Травматическая ампутация на уровне между коленным и голеностопным суставами.
б) Понятие о взрыве. Исходя из особенностей сферы деятельности человека, при которых ему приходится сталкиваться с этим явлением, существует множество определений взрыва. В наибольшей степени потребностям клинической практики соответствует Определение, предложенное В.Л. Поповым (2019) применительно к задачам судебно-медицинской экспертизы: взрыв — это импульсное высвобождение большого количества энергии в результате самораспространяющегося физического или химического превращения вещества, заключающееся в расширении его исходного объема с образованием сильно нагретых газов, перемещением окружающей среды и возникновением звукового эффекта.
Таким образом, при взрыве происходит химическое превращение взрывчатого вещества в газы высокого давления с молниеносным выделением огромного количества энергии в течение очень короткого времени и в условиях ограниченного пространства.
Представления о механизме воздействия основных факторов взрыва на тело человека заключаются в следующем: после инициации взрывчатого вещества происходит его детонация с образованием газов, сжатых в исходных габаритах основного объема заряда. Затем импульсное расширение сжатых газов приводит к резкому подъему положительного давления в центре взрыва с последующим его критическим падением ниже нулевых значений при переходе в фазу отрицательного давления.
В положительной фазе, длительность которой составляет несколько миллисекунд, возникает узкий слой воздуха, давление в котором достигает максимальных значений (фронт ударной волны). Далее быстро расширяющиеся газы вытесняют окружающий воздух в стороны, сжимая его — плотный слой сжатого воздуха распространяется от источника взрыва в форме шара или полусферы. Воздействие этого слоя сжатого воздуха на биологические ткани может восприниматься как удар тупым предметом с широкой травмирующей поверхностью, что послужило основанием определить это явление термином «взрывная ударная волна».
Особенностью ее травмирующего воздействия является то, что «обтекая» тело, она вызывает общее травмирующее действие, при этом основное воздействие на организм оказывает не столько абсолютная величина положительного или отрицательного давления, сколько перепад давления во фронте взрывной ударной волны.
В ближайшей к очагу детонации области образуется особая зона бризантного (дробящего) действия, в области которой происходит разрушение твердого вещества. Далее принято выделять зону фугасного (метательного) действия — в данной зоне происходит метание частиц материалов (твердых предметов, оболочки снарядов, готовых поражающих элементов), окружающих очаг детонации. Осколки взрывных боеприпасов имеют скорость более 1000 м/с и могут обладать поражающим потенциалом даже на значительных расстояниях от эпицентра взрыва.
Если заряд не имеет металлической оболочки, то вместе с газами разлетаются куски из поверхностных слоев взрывчатого вещества, которые продолжают догорать в полете, образуя мощное и яркое пламя. Далее быстро расширяющиеся при взрыве газы вытесняют окружающий воздух в стороны, сжимая его — плотный слой сжатого воздуха распространяется от источника взрыва в форме шара или полусферы.
Источники взрыва многообразны. На производстве и в быту это может быть неисправное газовое оборудование, баллоны с газом, находящимся под давлением, складированные взрывчатые вещества, применяющиеся при взрывных работах в строительстве и при добыче полезных ископаемых. Мелкодисперсная пыль в элеваторах и зернохранилищах при определенных условиях также может быть источником взрывов.
В условиях военных конфликтов и при ведении боевых действий используются инженерные минные боеприпасы — специально изготовленное промышленным способом минное оружие (противопехотные и противотранспортные мины); авиационные и ракетно-артиллерийские боеприпасы. Военно-медицинская статистика свидетельствует о том, что в течение последних ста — ста двадцати лет в войнах и в военных конфликтах имеет место устойчивая тенденция к сокращению в структуре боевых потерь числа пулевых ранений от стрелкового оружия и соответствующее увеличение количества осколочных и взрывных ранений.
Широкое распространение на протяжении десятилетий среди террористов различных мастей имеет множество вариантов самодельных взрывных устройств.
Как правило, для их кустарного изготовления могут использоваться различные взрывоопасные смеси, изготовленные из доступных материалов сахарной пудры, алюминиевого порошка и др., смешиваемых в разных пропорциях. В качестве поражающих элементов в самодельных взрывных устройствах могут использоваться мелкие металлические предметы: саморезы, гвозди, гайки, нарезки арматуры, проволоки.
Таким образом, объективной реальностью является тот факт, что в повседневной жизни современного человека присутствует множество факторов, которые могут привести к поражению вследствие взрыва, между тем возникающие при этом повреждения радикально отличаются от механических повреждений иного происхождения.
в) Механизм повреждений, возникающих при взрыве. Механизмы повреждений, возникающих в результате взрыва — взрывных поражений, — разделяют на первичные, вторичные, третичные и четвертичные. При этом, хотя у большинства раненых со взрывными поражениями отмечается воздействие сразу нескольких механизмов, в основном превалируют осколочные ранения, а первичное воздействие взрыва большой силы чаще смертельно.
Первичные механизмы возникают в результате непосредственного воздействия взрывной ударной волны. В очаге взрыва взрывная волна мгновенно расширяющихся газов полностью разрушает (распыляет) ткани, вошедшие в соприкосновение с боеприпасом. При нахождении раненого на небольшом удалении от взрыва избыточное давление ударной волны, которое иногда сравнивают с «мгновенным ударом огромной ладони», также вызывает повреждения внутренних органов и структур тела человека различной тяжести (ушибы головного мозга, сердца и легких, гематомы стенок кишечника, баротравма органов слуха и др.).
Вторичные механизмы — это осколочные ранения летящими из эпицентра взрыва предметами: осколками оболочки или готовыми поражающими элементами взрывного устройства, различными обломками из окружающей среды (камни, гвозди из обуви, осколки стекла и пр.). Осколки современных кассетных боеприпасов (готовые поражающие элементы), благодаря высокой начальной скорости, обладают значительной кинетической энергией и вызывают обширные множественные повреждения.
Третичные механизмы являются результатом «метательного» действия взрывной волны, приводящего к переносу тела как единого целого и последующего «тормозящего» удара о поверхность (препятствие). В результате этого отбрасывания раненые получают повреждения не только от соударения с предметами окружающей среды (открытые и закрытые травмы), но и от сдавления в завалах обрушенных зданий, падений с высоты и пр. Энергия метательного действия взрыва одновременно распространяется на объекты окружающей среды, которые также могут причинять раненым механические травмы.
Четвертичные механизмы — это поражение пламенем, токсичными продуктами горения взрывчатого вещества, а также «психоэмоциональное» воздействие взрыва. Происходит возгорание обмундирования и окружающих предметов. Часть взрывчатого вещества при взрыве не детонирует, а горит с образованием токсичных продуктов горения, что при взрыве, особенно в закрытом помещении, может привести к отравлению угарным газом или другими токсичными газами.
в) Определение, классификация и варианты взрывных поражений. Основные повреждения телу при взрыве наносят мощная взрывная ударная волна газообразных продуктов детонации взрывчатого вещества, плотный поток осколков, а также высокая температура взрывных газов. Раненые получают многофакторные взрывные поражения, при которых могут происходить разрушение части тела, множественные и сочетанные осколочные ранения, термические ожоги от действия раскаленных газов и отравления продуктами горения, психическая травма.
Возникающие при этом баротравма легких и органа слуха, закрытые механические травмы в результате отбрасывания тела, разнообразные функциональные нарушения со стороны внутренних органов и систем организма определяются термином коммоционно-контузионный синдром, который является морфологическим субстратом и важным компонентом пускового механизма развивающейся вслед за травматическим воздействием травматической болезни.
В клинической практике получили распространение несколько классификаций взрывных поражений, общим для которых является разделение их по механизму травмы (Л.Н. Бисенков, 1993; Э.А. Нечаев и соавт., 1994; И.Д. Косачев, 2002; Е.К. Гуманенко и И.М. Самохвалов, 2011).
Вариантом взрывных поражений являются минно-взрывные ранения, возникающие в результате контактного воздействия взрыва фугасных минных боеприпасов нажимного действия на незащищенного человека. Характерным примером минно-взрывного ранения является взрывное поражение, возникающее при подрыве на противопехотной мине (рис. 1).
Характерным признаком минно-взрывного ранения является отрыв («травматическая ампутация») или разрушение сегмента конечности, находившегося в контакте с взрывным устройством и, кроме отрыва/разрушения периферического сегмента конечности, ряд других специфических повреждений сегмента конечности проксимальнее отрыва: обильное повреждение и загрязнение тканей прилегающих областей, множественные осколочные ранения и термические ожоги.
С лечебно-тактических позиций различается отрыв — полное отсечение сегмента конечности, неполный отрыв — повреждение сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального отделов кожным либо кожно-мышечным лоскутом и разрушение конечности — полная или частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов конечности, не подлежащих восстановлению в конкретных условиях (прекращение магистрального артериального кровотока, переломы костей и повреждение мягких тканей более чем на половину окружности).
Тяжесть ранения, а также уровень отрыва (травматической ампутации) зависят от соотношения количества взрывчатого вещества и массы тела жертвы, положения конечности в момент контакта с миной, надетой обуви (чем массивнее ботинок, тем больше передающаяся энергия и количество вторичных ранящих снарядов). Для минно-взрывного ранения характерны отрывы стопы или голени с лентообразными, свисающими остатками мягких тканей и выступающей из раны обычно загрязненной и обугленной костью.
Вверх по оси конечности по межмышечным и сосудисто-нервным пространствам, а также вдоль костей силой взрыва вдавливается большое количество воздуха, земли, мелких камней и других инородных тел. Мышечные волокна расслаиваются и некротизируются. Наряду с этим характерны множественные осколочные ранения и термические ожоги других областей тела. Нередки повреждения противоположной конечности, промежности, прямой кишки и мочеполовых органов. Повреждения, аналогичные тем, которые наблюдаются в результате воздействия ударной волны, могут проявиться в органах туловища (в основном это ушибы сердца и легких, гематома корня брыжейки), а также — в зависимости от силы взрыва — в виде ушибов головного мозга.
При минно-взрывном ранении верхних конечностей (при постановке мины или разминировании, взрыве в руках запала или мины-ловушки) часто одновременно возникает множественное поражение головы с повреждением глаз, челюстно-лицевой области и ЛОР-органов.
Взрывные ранения, обусловленные контактным механизмом поражения, как правило, характеризуются исключительной тяжестью и распространенностью патоморфологических расстройств, которые выходят за пределы области непосредственного воздействия поражающих факторов взрыва. Независимо от особенностей контактного подрыва на мине, в тяжести местных и сегментарных морфофункциональных расстройств и их топографии выявляется ряд закономерностей.
Это допущение позволило нам по степени выраженности патологических изменений в тканях нижней конечности при подрыве на противопехотной мине условно выделить четыре зоны, начиная от уровня разрушения стопы и дистальной части голени: 1-я зона первичного травматического некроза, 2-я зона необратимых изменений тканей, 3-я зона обратимых изменений тканей, которая в проксимальном направлении постепенно переходит в неизмененные ткани, 4-я зона функциональных изменений (рис. 2).
Выделенные нами зоны практически совпадают с топографо-анатомическими уровнями, наличие которых клинически и экспериментально обосновано исследованиями Н.Ф. Фомина с соавторами (1994) при подрывах на противопехотных минах: 1-й уровень отрыва, размозжения и отсепаровки тканей; 2-й уровень контузии тканей сохранившейся части разрушенного сегмента конечности; 3-й уровень коммоции тканей смежного сегмента конечности и восходящих циркуляторных расстройств (рис. 3). Знание этих особенностей взрывной раны, которые обусловлены механизмами ее возникновения, необходимо при определении уровня ампутации конечности при взрывном ранении на стационарном этапе скорой медицинской помощи.
Взрывные поражения людей, находящихся внутри бронетехники (подрыв на мине, поражение снарядом) могут быть определены термином «минно-взрывные повреждения». При этом виде взрывного поражения в большинстве случаев при непробитии стенок или днища боевой машины отсутствует непосредственный контакт поражающих факторов взрыва с телом человека. Ведущим поражающим фактором в таких случаях являются ударные ускорения опоры (днища, сиденья) или стенок подорвавшегося транспортного средства, в зависимости от направления взрывной волны.
Механогенез такого взрывного поражения экипажа можно сравнить с падением человека с большой высоты (кататравмой). Ведущими компонентами экранированных взрывных поражений являются черепно-мозговые травмы, ушибы сердца и легких, разрывы фиксирующих связок (брыжеек) внутренних органов, множественные переломы костей преимущественно оскольчатого характера. Среди других травм у экипажей могут встречаться ранения и механические травмы, причиненные незакрепленными предметами, отброшенными взрывом, а также акустические травмы от звука высокой интенсивности.
При пробитии брони на человека воздействуют дополнительно еще несколько поражающих факторов: воздушная ударная волна; высокоскоростные и высокотемпературные газовые струи и частицы расплавленного металла (при непрямом воздействии ударной волны); осколки боеприпаса и вторичные ранящие снаряды, образующиеся при разрушении брони; отбрасывание тела и противоудары внутри боевой техники; токсические продукты взрыва и горения. Кроме вышеописанных повреждений возникают множественные и сочетанные осколочные ранения, термические ожоги. Как правило, возникает комбинированное взрывное сочетанное и множественное поражение.
Вокруг взрыва боеприпаса, в зоне поражения осколками (15-20 м и более), возникают осколочные ранения, как правило, множественные и сочетанные, не сопровождающиеся характерными для взрывной патологии многофакторными поражениями и относящиеся к огнестрельным ранениям (рис. 4).
г) Особенности клинических проявлений взрывных поражений. Клиническую картину взрывных поражений обусловливают следующие основные особенности.
1. Комбинированное (многофакторное) воздействие взрыва. Разрушения участков тела либо отрывы сегментов конечностей и воздействие ударной волны на органы и системы сочетаются с другими различными по механогенезу повреждениями (осколочные ранения, открытые и закрытые травмы), термическими (ожоги) и химическими (отравления угарным газом, окисью азота и т.п.) поражениями.
В тактическом отношении большое значение имеют ожоги лица и верхних дыхательных путей, поскольку они сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности. Роль баротравм легких и ингаляционных поражений значительно возрастает при взрывах в замкнутых пространствах.
2. Множественный и сочетанный характер полученных открытых и закрытых повреждений, как за счет ударной волны, так и за счет действия многочисленных осколков первичного и вторичного происхождения, отбрасывания тела раненого с получением механических травм и воздействия окружающих предметов.
3. Острая массивная кровопотеря, возникающая в результате наружного и внутреннего кровотечения (при отрывах конечностей, при осколочных ранениях кровеносных сосудов различной локализации, повреждении внутренних органов при ранениях и травмах груди и живота), а также вследствие выключения из кровотока разрушенных либо оторванных сегментов конечностей.
4. Закрытые травмы (ушибы и повреждения) жизненно важных органов с нарушением их функции от ударной волны либо вследствие воздействия окружающих предметов. Клиническими проявлениями ушиба сердца являются: тахикардия, аритмия пульса, лабильность артериального давления с тенденцией к гипотонии и рефрактерность АД к инфузионно-трансфузионной терапии. Электрокардиографические признаки ушиба сердца: появление экстрасистол, нарушение внутрижелудочковой проводимости (по типу блокад), инверсия зубца Т или смещение сегмента ST выше изолинии.
Ушибы легких выражаются в множественных очаговых кровоизлияниях и ателектазах, могут быть разрывы висцеральной плевры. Клинически ушибы легких проявляются одышкой, цианозом, реже кашлем, кровохарканьем.
На рентгенограммах и КТ груди отмечается усиление легочного рисунка и снижение пневматизации легочной ткани на ограниченных участках, при повреждении паренхимы легких — выявляется пневмогемоторакс (возможны переломы ребер как причина легочных повреждений). Ушибы органов живота реализуются в непосредственную или отсроченную перфорацию толстой кишки с развитием перитонита, реже происходят кровоизлияния в паренхиматозные органы, выявляемые при ангио-КТ.
5. Травматический эндотоксикоз, источником которого являются как ткани поврежденных или разрушенных частей тела, так и реперфузия ишемизированных вследствие длительной артериальной гипотензии тканей. Поступающие в кровоток продукты распада клеток, ферменты, биологически активные вещества, свертки крови, глобулы крупнодисперсного жира, проходя через легочные капилляры, воздействуют на альвеолярную мембрану (способствуя развитию респираторного дистресс-синдрома, жировой эмболии), их токсическое действие вызывает острое почечное повреждение и раннюю полиорганную недостаточность.
д) Советы позвонившему. Как правило, информация о произошедшем взрыве к диспетчеру станции скорой медицинской помощи поступает от лиц, ставших свидетелями происшествия и стремящихся немедленно приступить к оказанию помощи пострадавшим. В этом случае могут быть даны следующие рекомендации:
• по возможности обезопасить себя и окружающих лиц от повторных взрывов, которые могут иметь место как при техногенных авариях, так и при террористических актах;
• используя доступные средства, оградить место ЧС и воспрепятствовать проникновению на огражденную территорию посторонних лиц, способных помешать проведению лечебно-эвакуационных мероприятий;
• приступить к оказанию первой помощи, соблюдая установленные требования и правила.
Первая помощь. Состояния, при которых должна быть оказана первая помощь, определены Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 04.05.2012 № 477н. Практически все представленные в документе состояния наблюдаются при взрывной травме: у пострадавших при взрывах могут иметь место отсутствие сознания, остановка дыхания и кровообращения, наружные кровотечения, инородные тела верхних дыхательных путей, травмы различных областей тела, ожоги, отморожения, отравления. Оказание первой помощи при взрывной травме следует начинать с оценки обстановки и обеспечения безопасных условий для оказания помощи.
Следует помнить, что практически при всех видах взрывов — при ведении боевых действий и в условиях локальных вооруженных конфликтов, при техногенных авариях и террористических актах — существует реальная угроза повторных взрывов, жертвами которых зачастую становятся прибывшие к месту первого взрыва сотрудники оперативных служб, случайные прохожие и лица, приступившие к спасательным работам и оказанию первой и медицинской помощи.
Иногда при террористических актах второй взрыв бывает значительнее мощнее первого. Первая группа мероприятий при оказании первой помощи должна быть направлена на Определение и устранение угрожающих факторов для жизни и здоровья как оказывающего помощь, так и пострадавшего при взрыве, а также на прекращение действия этих факторов на пострадавшего. Затем оценивается количество пострадавших и принимаются меры к их извлечению из транспортных средств или других труднодоступных мест.
По возможности пострадавшие перемещаются в более безопасное место, после чего принимаются меры к вызову скорой медицинской помощи и других оперативных служб, сотрудники которых обязаны оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или по специальным правилам.
До прибытия скорой медицинской помощи правилами оказания первой помощи предусмотрено следующее: определяется наличие сознания и признаков жизни у пострадавшего, для чего осуществляется запрокидывание головы с подъемом подбородка и выдвижением нижней челюсти; определяется наличие дыхания с помощью слуха, зрения и осязания; посредством проверки пульса на магистральных артериях определяется наличие или отсутствие кровообращения.
При отсутствии признаков жизни осуществляются мероприятия по проведению сердечно-легочной реанимации и по поддержанию проходимости дыхательных путей (см. соответствующие разделы Руководства). Далее следует осуществить обзорный осмотр пострадавшего и выполнить мероприятия по временной остановке наружного кровотечения (одним из методов: пальцевое прижатие артерии, наложение кровоостанавливающего жгута, максимальное сгибание конечности в суставе, прямое давление на рану, наложение давящей повязки).
При последующем подробном осмотре пострадавшего по анатомическим областям (голова, шея, грудь, спина, живот и таз, конечности) устанавливаются признаки травм, отравлений и других угрожающих жизни состояний, осуществляется наложение повязок (в том числе окклюзионной повязки при ранениях груди), проводится иммобилизация поврежденных конечностей и фиксация шейного отдела позвоночника (подручными средствами или с использованием изделий медицинского назначения). Пострадавшему придается оптимальное положение тела, осуществляется контроль сознания, дыхания, кровообращения до передачи его прибывшим бригадам скорой помощи или спасателям.
е) Догоспитальная помощь при взрывных поражениях. Догоспитальная помощь раненым с взрывными поражениями направлена на устранение жизнеугрожающих последствий — кровотечения и асфиксии. Наиболее важными мероприятиями являются наложение жгута тотчас выше места отрыва (разрушения) конечности, обезболивание введением анальгетика, наложение на раны асептических повязок, транспортная иммобилизация (в том числе и культи оторванной конечности). До доставки раненого в стационар жгуты, наложенные на конечности выше области отрыва, ни в коем случае не снимаются, контроль жгута не производится.
При неэффективности жгута производится наложение дополнительного жгута выше места предыдущего нахождения на конечности.
Признаки острой дыхательной недостаточности могут быть связаны как с прямым поражением легких (осколочным ранением груди с развитием пневмоторакса), так и с непрямым воздействием (баротравма легких, токсическое воздействие, ожог верхних дыхательных путей, жировая и воздушная эмболия). Возможности догоспитального этапа (клиническая диагностика, Е-FAST-УЗИ) позволяют устранить ряд этих жизнеугрожающих последствий (асфиксия, напряженный и открытый пневмоторакс), по показаниям производится интубация трахеи и ИВЛ.
При наличии признаков кровопотери осуществляется струйное в/в введение плазмозамещающих растворов.
ж) Общие принципы лечения взрывных поражений. Наличие взрывного (многофакторного) поражения требует полного обследования раненого (в соответствии с алгоритмом ABCDE), основная задача которого — выявить жизнеугрожающие последствия. После временного устранения прямой угрозы жизни (устранение асфиксии, остановка наружного кровотечения, дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе и др.) на операционном столе необходимо выполнить рентгенологические исследования.
При стабильном состоянии раненого при возможности оптимально выполнение КТ всего тела с контрастированием.
Вне зависимости от локализации и тяжести внешних повреждений осуществляется целенаправленная диагностика взрывного поражения головного мозга, сердца, легких, повреждения внутренних органов груди и живота. Активная диагностика причины тяжелого состояния раненого, ведущего повреждения и ведущего звена Патогенеза взрывного поражения осуществляется немедленно при поступлении раненого на этап медицинской эвакуации параллельно с интенсивной терапией и имеет принципиальное значение при определении лечебно-эвакуационной тактики.
В связи с тяжестью состояния раненых с взрывным поражением одновременно с обследованием осуществляется рациональная реаниматологическая помощь (по показаниям — протезирование жизненных функций, восполнение кровопотери и др.), производится временная остановка наружного кровотечения из области отрывов и разрушений конечностей (жгуты, местные гемостатики). Интенсивная терапия направлена на ведущее звено Патогенеза: кровопотерю, ушиб/повреждение головного мозга, сердца, легких; травматический эндотоксикоз либо на их сочетание.
Параллельно диагностике в ходе оперативного вмешательства и после него осуществляется восполнение ОЦК и весь комплекс интенсивной терапии острой кровопотери. Оперативное вмешательство на поврежденных конечностях (ПХО, ампутация) выполняется только после остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики.
Ушиб головного мозга легкой и средней степени тяжести не оказывает существенного влияния на лечебную тактику. При тяжелых ушибах мозга исключается его сдавление, выполняется постановка датчика для определения уровня внутричерепного давления и разработки программы интенсивной терапии.
При ушибах сердца основные лечебные мероприятия должны быть направлены на восстановление функции сердца и системной гемодинамики. Инфузионно-трансфузионную терапию следует проводить ограниченным объемом и темпом. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности откладывается до полной ликвидации сердечнососудистой недостаточности и стабилизации гемодинамики; операция должна выполняться быстро и наименее травматичным способом. В случае потенциальной возможности сохранения сегмента конечности приоритет отдается временному протезированию поврежденного магистрального сосуда и фасциотомии, ПХО откладывается до стабилизации общего состояния раненого.
Ушиб легких является основой для развития тяжелых легочных осложнений в динамике травматической болезни. Основным методом их предупреждения являются повторные фибробронхоскопии и продленная искусственная вентиляция легких, при этом повышенное (до 5-10 см водн.ст.) давление в конце выдоха при взрывных поражениях противопоказано. Так же как и в случае с ушибом сердца, необходимо тщательно подбирать объем инфузионной терапии. Оперативное вмешательство на поврежденной конечности выполняется после кратковременной (не менее 24 ч) предоперационной подготовки на фоне стабильного состояния основных систем жизнеобеспечения.
Травматический эндотоксикоз становится ведущим звеном Патогенеза в случаях поздних сроков доставки раненых, особенно при отсутствии жгута на поврежденной конечности и больших площадях поражения. В таких ситуациях необходимо наложить жгут на разрушенный сегмент конечности с учетом особенностей травмы, а ампутация проводится без снятия жгута в пределах здоровых тканей.
Хирургическая помощь таким раненым обычно сопровождается высокими объемами заместительной гемотрансфузионной терапии. Вкупе с рабдомиолизом, эндотоксикозом и возможным развитием синдрома ишемии-реперфузии, в случае попытки сохранения сегмента конечности, все это приводит к развитию и прогрессированию острого почечного повреждения с необходимостью ранней заместительной почечной терапии. Поэтому на передовых этапах медицинской эвакуации необходимо очень тщательно выверять показания и противопоказания к сохранению поврежденного сегмента конечности («конечность или жизнь»!).
В то же время очень важны рациональные сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств. Хирургическая помощь раненым в нестабильном состоянии оказывается только по неотложным показаниям, в виде сокращенных оперативных вмешательств как первый этап тактики контроля повреждений (Damage control).
Без предоперационной подготовки (параллельно с оказанием реаниматологической помощи) в первую очередь выполняются неотложные оперативные вмешательства, промедление с выполнением которых ведет к смерти. Преимущественно это операции по устранению тампонады сердца, острой дыхательной недостаточности, остановке внутреннего кровотечения, операции по поводу повреждения магистральных сосудов.
Во вторую очередь выполняются срочные операции, отказ от которых ведет к развитию тяжелых осложнений, также заканчивающихся летальным исходом. Перед выполнением срочных операций, таких как лапаротомии при повреждении полых органов, операции при внебрюшинных повреждениях тазовых органов, ампутации конечностей и др., обязательно осуществляется кратковременная предоперационная подготовка со стабилизацией состояния раненых. Отрывы дистальных сегментов конечностей при взрывах, за счет ожогов пламенем и скручивания обугленных тканей, редко сопровождаются продолжающимся наружным кровотечением и значительной кровопотерей.
з) Особенности выполнения ампутаций конечностей при взрывных поражениях. Тактика и техника выполнения ампутаций конечностей при взрывных поражениях значительно отличаются от стандартной техники ампутаций при хирургических заболеваниях и травмах мирного времени.
Ампутация конечности тяжелораненым в нестабильном состоянии производится только при ее неполном отрыве (по типу «транспортной ампутации» в рамках тактики контроля повреждений).
Операция ампутации конечности выполняется только после устранения расстройств внешнего дыхания, остановки внутриполостного кровотечения, возмещения ОЦК и по мере стабилизации гемодинамики.
Уровень ампутации выбирается в пределах здоровых тканей, выше или на уровне жгута, с выкраиванием достаточных кожно-фасциальных лоскутов, как правило, на вышележащем сегменте конечности по отношению к области отрыва. Выбор уровня ампутации при минно-взрывном ранении определяется состоянием тканей конечности. Исходя из опыта лечения раненых с взрывными поражениями, как правило, зона повреждения тканей ударной волной распространяется значительно выше места отрыва:
• отрыв/разрушение стопы до уровня лодыжки обычно ведет к ампутации на уровне средней трети большеберцовой кости;
• отрыв/разрушение до уровня нижней трети большеберцовой кости ведет к ампутации на уровне верхней трети этой кости;
• отрыв/разрушение на уровне средней или верхней трети большеберцовой кости заведомо потребует экзартикуляции в коленном суставе или трансфеморальной ампутации.
При взрывных повреждениях с отсутствием обширных распространенных контактных повреждений вышележащих тканей, когда отрыв/разрушение наносятся осколками, возможна ампутация по типу ПХО с удалением только погибших и явно нежизнеспособных тканей оставшейся культи (впоследствии, как правило, требуется реампутация).
Обязательна широкая фасциотомия всех футляров культи. Первичный шов культи категорически запрещен, производится рыхлая тампонада раны (сорбенты, антисептики и пр.).
Лучшая иммобилизация культи и последующее управление раневым процессом осуществляются наложением аппарата внешней фиксации Илизарова, при невозможности — используют U-образную гипсовую лонгету.
В отсутствие необходимости реампутации через 4-5 сут при неосложненном течении раны культи возможно наложение первичного отсроченного шва. Однако чаще бывают необходимы повторные ПХО и вторичная хирургическая обработка с наложением вторичных швов.
Видео оказание первой и экстренной помощи раненым в зоне боевого конфликта (TCCC, Tactical Combat Casualty Care)
- Рекомендуем вам также статью "Травма шеи - по национальным рекомендациям СМП РФ"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.10.2026