Вывихи - по национальным рекомендациям СМП РФ
Вывих (luxatio) — стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей в результате физического насилия или патологического процесса. Наименование вывих получает по поврежденному суставу или же вывихнутым считают нижележащий сегмент (кроме ключицы и позвонков).
а) Классификация. Различают вывихи врожденные и приобретенные. Последние, в свою очередь, можно разделить на травматические, патологические и привычные.
Разобщение конгруэнтных поверхностей не всегда происходит по всей площади, поэтому наряду с полными встречают неполные вывихи, или подвывихи.
По времени, прошедшему с момента нарушения сочленения, вывихи разделяют на свежие, несвежие и застарелые:
• свежие вывихи — от момента травмы прошло не более 3 дней;
• несвежие вывихи — от момента травмы прошло от 3 дней до 3 нед;
• застарелые вывихи — от момента травмы прошло 3 нед и больше.
Иногда разрушаются все покровы сочленения, включая и кожу; в таких случаях говорят об открытом вывихе. Кроме того, вывихи могут осложняться переломами (переломовывих). Последние две разновидности относят к осложненным вывихам.
б) Клиническая картина. В анамнезе наличие механической травмы. Пострадавшие отмечают резкую боль, возникшую в суставе сразу в момент травмы, иногда сопровождающуюся чувством онемения или иррадиирующими болями по конечности. Боли усиливаются при пальпации и попытке движений.
Характерны вынужденное положение конечности, кажущееся изменение длины конечности, резкая деформация сустава. Иногда (при повреждении сосудисто-нервного пучка) возникают расстройства иннервации с нарушением чувствительности и активных движений пальцев, ослабление или отсутствие периферического пульса.
Наиболее достоверный симптом вывиха — почти полное отсутствие активных и пассивных движений в суставе с пружинящим сопротивлением при насильственной попытке движений в суставе. После прекращения давления конечность вновь возвращается в прежнее положение.
в) Советы позвонившему:
• Постараться успокоить больного, обеспечить ему покой.
• Придать больному горизонтальное положение с обеспечением поврежденной конечности положения с наименьшей выраженностью болевого синдрома.
• При необходимости предложить больному принять внутрь имеющийся таблетированный препарат ненаркотического анальгетика.
г) Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе:
1. Диагностика. В анамнезе — наличие характерной травмы.
2. Осмотр и физикальное обследование. Сустав деформирован. При пальпации выявляют изменение внешних ориентиров сочленения, болезненность. Активные движения в суставе отсутствуют. Попытка выполнения пассивных движений вызывает резкую боль. Определяют симптом пружинящего сопротивления.
Последний заключается в том, что врач, производящий пассивные движения, ощущает упругое сопротивление движению, а при прекращении усилия сегмент конечности возвращается в прежнее положение. При подозрении на вывих необходимо проверить пульсацию артерий, кожную чувствительность и двигательную функцию дистального отдела конечности, так как возможно повреждение нервно-сосудистого пучка.
3. Лечебные мероприятия:
- Обезболивание выполняют путем введения наркотических или ненаркотических анальгетиков в сочетании с антигистаминными препаратами.
- Транспортную иммобилизацию при вывихах производят in situ — путем фиксации положения конечности (без попыток вправления) с иммобилизацией поврежденного сустава, наложением транспортной шины Крамера или фиксирующей повязки, моделируемых по форме вывихнутой конечности.
Наиболее пригодны для этих целей лестничные проволочные шины Крамера, фиксируемые к конечности бинтами; возможно также использование шины Дитерихса. При этом необходимо иммобилизовать вывихнутую конечность и как минимум три сустава: поврежденный и два близлежащих (дистальный и проксимальный). Возможно также применение мягких повязок — бинтов, косынок, одеял, валиков.
Верхнюю конечность обычно обездвиживают с помощью косынки, повязки Дезо или шины Крамера (метровой длины). Иммобилизацию нижней конечности осуществляют несколькими шинами Крамера или шиной Дитерихса (атипичная фиксация без вытяжения).
При перекладывании больного на носилки следует бережно поддерживать вывихнутую конечность. При вывихах суставов верхней конечности пострадавшего транспортируют в сидячем или полусидячем положении, при вывихах суставов нижней конечности — лежа.
Если не удается исключить наличие перелома,лечение пострадавшего следует проводить как при переломе.
д) Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе:
1. Диагностика. Лучевая диагностика (рентгенография, КТ, МРТ) с целью визуализации повреждений и установления наличия сопутствующих переломов без смещения и трещин костей. В противном случае при попытке вправления сегмента могут произойти перелом и смещение отломков.
2. Лечебные мероприятия. После обезболивания (местного или общего) вывихнутый сегмент конечности вправляют тем или иным способом.
При устранении травматического вывиха необходимо соблюдать следующие правила.
• Манипуляцию выполняют с применением местного [путем введения в полость сустава растворов прокаина (Новокаина*) или лидокаина] или общего обезболивания (наркотические анальгетики, миорелаксанты), так как только в этом случае можно добиться полного расслабления мышц.
• Вывихнутый сегмент вправляют максимально щадящим способом, без рывков и грубых насилий.
• После устранения вывиха конечность иммобилизуют гипсовой повязкой.
Вопросы лечения несвежих и (особенно) застарелых вывихов решают в индивидуальном порядке, поскольку прогноз в этих случаях далеко не всегда бывает благополучным.
3. Дальнейшее ведение пациента. При безуспешности консервативного лечения и при застарелых и привычных вывихах больных следует направить в стационар для оперативного лечения.
е) Вывих ключицы. Преимущественно возникают вывихи акромиального конца ключицы, значительно реже — стернального конца.
Клиническая картина:
• Вывих акромиального конца. Типичный механизм вывиха — действие прямой травмы: падение на приведенное плечо или удар по надплечью. Характерно смещение конца ключицы вверх над акромиальным отростком с образованием выпуклости. При попытке активных и пассивных движений плеча возникают локальные боли. При пальпации выявляют болезненность, пружинящее сопротивление и подвижность периферического конца ключицы (симптом «клавиши»).
• Вывих стернального конца. Чаще возникает смещение грудинного конца кпереди, реже — кверху и очень редко — кзади. При передних вывихах суставной конец ключицы и болезненность определяют по передней поверхности грудино-ключичного сочленения, при верхних — над суставом, при задних вывихах в зоне сочленения выявляют углубление.
При полных вывихах ключицы надплечье кажется короче.
Неотложная помощь:
- Обезболивание — см. выше.
- Транспортная иммобилизация — с помощью подвешивания руки на косынке или наложения повязки Дезо.
ж) Вывих плеча. Вывихи плеча составляют около 55% всех вывихов.
Клиническая картина. Сильные боли в плечевом суставе, голова больного склонена в сторону поврежденного сустава, здоровой рукой он поддерживает отведенную в плечевом суставе руку. Активные движения резко болезненны, при попытке пассивных движений возникают пружинящее сопротивление и возврат плеча в исходное положение после прекращения давления.
При всех видах вывихов плеча, особенно у худощавых пациентов и в первые часы после травмы (до наступления кровоизлияния в мягкие ткани и сустав), возникает выраженная деформация сустава.
Вывихи плеча могут сопровождаться повреждением (частичным или полным) нервов плечевого сплетения, а также сосудов, что вызывает стреляющие боли, появление анестезии в зоне дельтовидной мышцы (подкрыльцовый нерв) с нарушением чувствительности и движений пальцев кисти при отсутствии или ослаблении пульсации на магистральных артериях руки.
Нередко возникает сочетание вывихов и переломов плечевой кости (отрыв бугорков, перелом головки, шейки) или лопатки (суставной впадины, клювовидного, акромиального отростков).
Дифференциальная диагностика. В отличие от переломов плеча (со смещением), при вывихе давление по оси, ротация передаются на головку плеча. При сочетании вывиха плеча и перелома шейки плеча не определяется симптом пружинящего сопротивления, кровоизлияние более выражено.
Без рентгенологического контроля практически невозможно отличить вывих плеча от его сочетания с вколоченным переломом шейки плеча, что служит основанием, запрещающим вправление на любом этапе оказания помощи без полного рентгенологического исследования.
Аналогичная ситуация — при сочетании вывиха с неполными или отрывными переломами без смещения: их вправление может привести к смещению отломков.
Неотложная помощь:
- Обезболивание — см. выше.
- Иммобилизация — с помощью шины Крамера (метровой длины), моделируемой по форме вывихнутой конечности от пястно-фаланговых суставов до плечевого сустава противоположной конечности (см. рис. ниже), без попыток вправления плеча. Иммобилизация может осуществляться также косыночной повязкой или атипично наложенной повязкой Дезо, которыми фиксируют in situ вывихнутое плечо и конечность. Предплечью в локтевом суставе придают положение под углом 90-100° в целях расслабления мышц.
з) Вывих предплечья. Вывих предплечья занимает второе место по частоте (около 25%) после вывиха плеча. Наиболее часто наблюдаются задние и реже боковые вывихи предплечья.
Клиническая картина. Задние вывихи предплечья вызваны преимущественно падением на разогнутую в локтевом суставе руку. Предплечье кажется укороченным, переднезадние размеры локтевого сустава увеличены. Предплечье находится в полусогнутом и пронированном положении, пациент здоровой рукой поддерживает эту руку, стараясь из-за болей предотвратить движения в суставе.
Локтевой отросток сильно выступает по задней поверхности под кожей, над ним определяется западение. Спереди локтевая складка углубляется, ниже нее находится суставной конец плечевой кости. Кровоизлияние в ткани, гемартроз обычно выражены отчетливо. Активные движения резко болезненны, при попытке пассивных движений — выраженное пружинящее сопротивление.
Передние вывихи возникают при падении на локтевой сустав при согнутом предплечье, поэтому они часто сопровождаются переломами локтевого отростка.
Неотложная помощь:
- Обезболивание — см. выше.
- Транспортная иммобилизация — с помощью моделируемой по форме вывихнутой конечности шины Крамера.
- Транспортировка возможна в сидячем или полусидячем положении.
и) Вывихи костей запястья. Вывихи костей запястья развиваются редко, из них чаще возникают вывихи полулунной, реже — ладьевидной кости.
Клиническая картина. Сильные боли в лучезапястном суставе, усиливающиеся при попытке движения, появление деформации и локальной болезненности в зоне анатомической табакерки при вывихе ладьевидной кости и на ладонной поверхности лучезапястного сустава при вывихе полулунной кости.
Неотложная помощь:
- Обезболивание — см. выше.
- Транспортная иммобилизация — ладонная шина Крамера с фиксацией вывихнутой кисти без вправления — in situ. - Лечение в травмпункте.
- Транспортировка — в сидячем, полусидячем положении.
к) Вывих пальцев кисти. Наиболее часты вывихи большого пальца.
Клиническая картина. Палец кажется укороченным, разогнут в пястно-фаланговом, согнут в межфаланговом суставе и напоминает по форме штык. На ладонной поверхности пальца определяется головка пястной кости, на тыле — основание фаланги. Активные движения невозможны из-за болей, при попытке пассивных движений — пружинящее сопротивление.
Неотложная помощь. Обезболивание путем инъекции наркотических и ненаркотических анальгетиков (2 мл 50% раствора метамизола натрия, 1-2 мл 1-2% раствора тримеперидина) и наложение бинтовой повязки для фиксации вывихнутого пальца — in situ.
При неудаче вправления в травмпункте пострадавшего направляют в стационар.
л) Вывих бедра. Вывих бедра происходит при приложении значительной внешней силы (катастрофы, ДТП) вследствие непрямого механизма действия. Вывихи могут сопровождаться повреждением сосудисто-нервного пучка, переломом вертлужной впадины. В зависимости от положения конечности в момент травмы возникают задние или передние вывихи.
Клиническая картина. Сильные боли при движении в тазобедренном суставе, четко выражен симптом пружинящего сопротивления при попытке изменить положение конечности. Характерны вынужденное положение пострадавшего на спине и согнутое положение конечности.
При верхних (передних и задних) вывихах конечность кажется укороченной, при нижних (передних и задних) — удлиненной; резкая болезненность в ягодичной области, где может пальпироваться головка бедра.
При задних вывихах могут быть повреждения седалищного нерва и переломы заднего края вертлужной впадины. При передних вывихах также отмечают вынужденное положение на спине, но нередко с поворотом в больную сторону. Нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, но, в отличие от задних вывихов, ротирована кнаружи и отведена.
Наиболее выражено смещение при передненижних (запирательных) вывихах и значительно меньше — при лобковых (лонных). Нередко удается прощупать вывихнутую резко болезненную головку бедра. При лонных вывихах головка определяется под паховой связкой, кнутри от нее находятся смещенные нерв и бедренная артерия, которые могут подвергаться травмированию.
Неотложная помощь. Обезболивание путем инъекции наркотических и ненаркотических анальгетиков (2 мл 50% раствора метамизола натрия, 1-2 мл 1-2% раствора тримеперидина), иногда применяют наркоз.
Иммобилизация — фиксация конечности четырьмя-пятью шинами Крамера по передней и задней поверхности конечности от стопы до подмышечной впадины без попыток вправления — in situ.
Госпитализация обязательна. Транспортировка в положении лежа на спине.
м) Центральный вывих (переломовывих) бедра. Под этим понятием подразумевают вывих бедра в полость таза после перелома дна вертлужной впадины головкой бедра вследствие сильного бокового удара по большому вертелу (ДТП, падение).
Клиническая картина. Жалобы на сильнейшие боли в тазобедренном суставе при попытке активных и пассивных движений. Область большого вертела уплощена, при пальпации головка бедра не определяется. Положение пострадавшего вынужденное — на спине, конечность ротирована кнаружи, согнута в тазобедренном и коленном суставах и укорочена. Больной нередко находится в состоянии травматического шока.
Неотложная помощь. Обезболивание путем инъекции наркотических и ненаркотических анальгетиков (2 мл 50% раствора метамизола натрия, 1-2 мл 1-2% раствора тримеперидина), чаще — наркоз с последующей фиксацией конечности четырьмя-пятью шинами Крамера по передней и задней поверхности конечности от стопы до подмышечной впадины без попыток вправления — in situ. Возможно также использование шины Дитерихса без применения тракции (в импровизированном варианте).
Госпитализация обязательна. Транспортировка лежа на спине.
н) Вывих надколенника. Вывих надколенника происходит относительно редко, чаще в молодом возрасте, как правило, в результате непрямого насилия с отведением или приведением голени.
Клиническая картина. Невозможность активных и пассивных движений в коленном суставе. Конечность разогнута в коленном суставе. Резкая болезненность по передненаружной (чаще) или передневнутренней поверхности сустава, где пальпируется смещенный надколенник.
Неотложная помощь. Обезболивание путем инъекции наркотических и ненаркотических анальгетиков (2 мл 50% раствора метамизола натрия, 1-2 мл 1-2% раствора тримеперидина).
Иммобилизация тремя шинами Крамера. Госпитализация в лежачем положении.
о) Вывих голени. Вывих голени происходит очень редко. Клиническая картина. Сильные боли в коленном суставе, усиливающиеся при нагрузке на конечность, попытке активных и пассивных движений. Ощущается пружинящее сопротивление в суставе. Сустав разогнут и резко деформирован. Отмечается укорочение поврежденной конечности.
Дифференциальная диагностика. Проводят с ушибами сустава, гемартрозом, разрывом связок, внутрисуставными переломами, при которых возможны, хотя и болезненны, как активные, так и пассивные движения. При разрывах связок, гемартрозе нет укорочения конечности, деформация сустава обычно симметрична.
Неотложная помощь. Обезболивание путем инъекции наркотических и ненаркотических анальгетиков (2 мл 50% раствора метамизола натрия, 1-2 мл 1-2% раствора тримеперидина) и иммобилизация коленного, а также тазобедренного и голеностопного суставов четырьмя-пятью шинами Крамера или с помощью шины Дитерихса в фиксационном (без вытяжения) варианте.
Госпитализация обязательна. Транспортировка в лежачем положении.
п) Вывих стопы. В чистом виде, так же как и подтаранный вывих, вывих в суставе Лисфранка встречается очень редко. Обычно он сопровождается переломами лодыжек голени, костей стопы.
Видео первая помощь при переломе (на русском языке)
- Рекомендуем вам также статью "Повреждения позвоночника - по национальным рекомендациям СМП РФ"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.10.2026