Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе при сочетанной, множественной и сопровождающейся шоком изолированной травме

Пострадавшие с множественными и сочетанными травмами госпитализируются в многопрофильные стационары, на базе которых сформированы травмоцентры 1-го и 2-го уровней, а пострадавшие с травматическим шоком госпитализируются с обязательным предварительным оповещением стационара через любые доступные средства связи. Во время транспортировки продолжают в/в вливание кровезаменителей, при отсутствии или нарушении дыхания — искусственное дыхание через маску, при кровотечении из основания черепа и невозможности обеспечить проходимость дыхательных путей — интубация трахеи, продолжают искусственное дыхание через интубационную трубку.

Пострадавшие 7-й группы, то есть пациенты с торакальной травмой легкой степени (ушибы мягких тканей, переломы одного-двух ребер, кроме нижних), с абдоминальной травмой легкой степени (ушибы брюшной стенки, непроникающие колото-резаные ранения живота), направляются в СтОСМП, где осуществляется динамическое наблюдение за функциональным состоянием пострадавших (кардиореспираторный мониторинг), выполняется клинически значимое обследование: обзорная рентгенография груди в прямой и обеих боковых проекциях, УЗИ органов брюшной полости и плевральных синусов, клиническое и биохимическое исследование крови, определяются группа крови и резус-фактор, газовый состав, параметры КОС и ЭКГ.

Лечебно-диагностическая фибробронхоскопия и СКТ груди по показаниям. Лечебная тактика уточняется на основании полученной информации.

При поступлении в СтОСМП многопрофильного стационара пострадавшие с сочетанными, множественными и изолированными, сопровождающимися шоком травмами направляются в противошоковую операционную. Кроме того, в противошоковую операционную направляются пострадавшие с относительно стабильной гемодинамикой с высокоэнергетической травмой (автотравма, кататравма), нарушением сознания, нарушением дыхания, подозрением на травму живота с повреждением внутренних органов, переломами костей таза, открытыми и закрытыми переломами длинных трубчатых костей.

Это основной этап, на котором осуществляют экстренную квалифицированную и специализированную помощь. От того, как оказана помощь при поступлении больного в стационар, во многом зависит течение травматической болезни, которая обязательно развивается у всех перенесших тяжелые травмы. Десятилетия опыта ведущих клиник нашей страны показали, что пострадавший с политравмой должен поступать, минуя приемное отделение, в многопрофильную противошоковую операционную, где обследование проводится одновременно с проведением мероприятий интенсивной терапии.

Основными современными принципами оказания медицинской помощи пострадавшим с шокогенными повреждениями являются:

• синдромальная диагностика неотложных состояний и тяжелых повреждений;

• оказание медицинской помощи в оптимальном объеме и в минимальные сроки, устранение угрожающих жизни состояний.

Основной задачей при поступлении является стабилизация витальных функций, нарушенных вследствие травм и их жизнеугрожающих последствий. Ведущую роль в этом играют два специалиста — анестезиолог-реаниматолог и хирург. Прежде всего выполняются скрининговые исследования, направленные на выявление причин нарушения внешнего дыхания и источников кровотечения, для чего используются инвазивные и неинвазивные методики. При этом чем тяжелее состояние больного, тем меньше места для использования неинвазивных методик, требующих перемещения пострадавшего и значительного времени.

В наиболее тяжелых случаях производят лапароцентез и плевральную пункцию. Все пострадавшие осматриваются, кроме хирурга и анестезиолога, нейрохирургом, травматологом, терапевтом, а при необходимости (наличие профильной патологии) — другими специалистами: урологом, гинекологом, комбустиологом и т.д.

Всем пострадавшим с сочетанной травмой выполняются лабораторные исследования крови и мочи, ЭКГ, УЗИ (по программе FAST), рентгенография поврежденных конечностей. При стабильной и относительно стабильной гемодинамике всем пострадавшим с признаками высокоэнергетической травмы (ДТП, кататравма, железнодорожные травмы, взрывная травма и т.д.) выполняется комплексная мультиспиральная компьютерная томография головы, шейного отдела позвоночника, груди, поясничного отдела позвоночника, таза, а при подозрении на повреждение магистральных сосудов, почек — КТ в ангиорежиме. При повреждении спинного мозга показано выполнение МРТ.

Пострадавшим с нестабильной гемодинамикой выполняется рентгенография черепа, груди, таза, поврежденных конечностей, а комплексная СКТ выполняется после относительной стабилизации гемодинамики.

На этом этапе выполняются оперативные вмешательства, экстренность, объем и очередность которых зависят от имеющихся повреждений и определяются с помощью прогностических шкал (табл. 3).

Для определения объема и сроков хирургического лечения, особенно у пострадавших в крайне тяжелом состоянии, необходима параметрическая оценка тяжести травмы. Международно признанными с 1973 г. являются сокращенная шкала повреждений (AIS), ISS и комбинированная шкала на ее базе TRISS (Оценка травмы и степени тяжести ушиба).

По шкале AIS все повреждения ранжируют в возрастающем порядке в баллах от 1 до 6. Балл 1 отражает легкие повреждения, требующие амбулаторного лечения; 2 — травмы средней тяжести; 3 — тяжелые травмы без угрозы для жизни; 4 — тяжелые травмы с угрозой для жизни; 5 — критические травмы с сомнительным выживанием; 6 — безусловно, смертельные травмы. Ранжирование проводят по следующим областям человеческого тела: голова, шея, лицо, грудь, живот, конечности, кожа (ранения и ожоги).

Шкала AIS хорошо зарекомендовала себя для оценки тяжести отдельных повреждений, однако в случаях политравмы простое суммирование баллов тяжести не соответствует исходам травмы и непригодно для прогнозирования. Для этого используют систему ISS.

ISS (Injury Severity Score) — это сумма квадратов кодов трех наиболее тяжелых повреждений следующих шести областей тела: голова и/или шея, лицо, грудь, живот и органы таза, конечности и/или тазовый пояс, наружные повреждения (кожный покров и мягкие ткани).

• Повреждения головы или шеи включают травмы головного мозга или шейного отдела спинного мозга, переломы черепа или шейного отдела позвоночника.

• Под повреждениями лица подразумеваются травмы полости рта, ушей, глаз, носа и костей лицевого черепа.

• В группу повреждений груди, живота или органов таза входят все травмы внутренних органов соответствующих полостей. Повреждения груди включают также травмы диафрагмы, ребер, грудного отдела позвоночника. Травмы поясничного отдела позвоночника отнесены к повреждениям живота или области таза.

• Травмы конечностей, таза или костей тазового пояса включают повреждения связок, переломы, вывихи и ампутации.

• Наружные повреждения включают рваные раны, ушибы и ожоги независимо от их локализации на поверхности тела.

В нашей стране широкое распространение нашли и другие шкалы оценки тяжести травм. Из них следует отметить систему шкал, разработанных в клинике ВПХ Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Данная шкала подробно изложена в «Указаниях по военно-полевой хирургии». Также известна комбинированная шкала Ю.Н. Цибина, разработанная в НИИ скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

Необходимо отметить, что все шкалы имеют свои сильные и слабые стороны и могут использоваться для параметрической оценки тяжести травм и построения лечебной программы у тяжелопострадавших (см. табл. 3).

При создании предлагаемой классификации к экстренным операциям, которые необходимо применять при повреждениях, отнесены вмешательства, имеющие характер реанимационных, отсрочка в проведении которых может привести к гибели пострадавших в ограниченные сроки. Под срочными операциями понимаются те, которые производятся после выполнения экстренных с целью предотвращения развития тяжелых осложнений. И наконец, в этой классификации определены повреждения, требующие оперативного лечения в отсроченном порядке, лишь при определенных условиях уже после экстренных и срочных.

К ним относятся операции, производство которых может быть отложено на более длительные сроки, причем это обстоятельство не приводит к утяжелению течения травматической болезни и ухудшению ее прогноза.

К сожалению, возможность хирургического лечения у критических пациентов ограничена нестабильной гемодинамикой на фоне большой кровопотери и шока. Хирургическую коррекцию некоторых травм выполняют позднее, тем самым применяя тактику многоэтапного хирургического лечения, которая в англоязычной литературе обозначена термином «Damage control» («контроль повреждений»). В таком лечении нуждается около 20% тяжелопострадавших.

Тактика многоэтапного хирургического лечения (Damage ODntrol) — это современная концепция лечения пострадавших с критическими травмами.

Под критической травмой в данной ситуации понимаются множественные повреждения, среди которых одно является «критическим», то есть имеет балл тяжести 5 по AIS, или если у пострадавшего отмечается два и более опасных для жизни повреждений (балл тяжести 4 по AIS). Общий балл политравмы у этих пострадавших составляет 37 и более. На эту группу тяжелопострадавших приходится более половины летальных исходов.

Даже если эти пострадавшие переживают первые сутки, практически у всех развиваются тяжелые инфекционные осложнения, которые, несмотря на интенсивное лечение, могут привести к смерти. Согласно «контролю повреждений», оперативное лечение как повреждений внутренних органов, так и опорно-двигательного аппарата разделяется на 3 этапа.

В первые сутки проводятся минимальные жизнеспасающие непродолжительные операции. Второй этап — это интенсивное лечение для купирования гиповолемии, анемии, ацидоза, гипотермии и выраженных нарушений коагуляции. И лишь на третьем этапе, через 1-2 сут, а иногда и позже, выполняется полный объем оперативного вмешательства. Такая тактика позволяет уменьшить вред «больших» оперативных вмешательств (second hit) и значительно улучшает исходы тяжелых сочетанных травм, позволяет сохранить жизнь ранее бывшим безнадежными пациентам.

В настоящее время разработаны отдельные протоколы «контроля повреждений» для абдоминальной, торакальной (Damage Control Surgery, или DCS), черепно-мозговой, спинальной и ортопедической травм (Damage Control Orthopedics, или DCO).

Так, например, при выполнении протокола DCS при лапаротомии выполняют пережатие кровоточащих сосудов (ножки селезенки, почки) временными зажимами (клипсами), разрывы печени тампонируют, поврежденную кишку выводят и изолируют от свободной брюшной полости. На рану накладывают редкие кожные швы. После этого продолжают реанимационные мероприятия, интенсивную терапию (второй этап DCS).

Если удается стабилизировать состояние пациента, через 24-48 ч его снова отправляют в операционную, где раскрывают рану и проводят оперативное лечение в полном объеме — спленэктомию, ушивание ран печени и кишечника, выполняют нефрэктомию и т.д. (третий этап DCS).

Повреждения опорно-двигательного аппарата на первом этапе DCO фиксируют гипсовыми лонгетами, переломы таза, бедра и голени — стержневыми аппаратами наружной фиксации. Раны и открытые переломы у крайне тяжелых больных не обрабатывают хирургически, а только промывают антисептиками, удаляют видимые инородные тела, края обкалывают антибиотиками и закрывают повязками с антисептиками. После этого продолжают интенсивную терапию (второй этап DCO). Хирургическую обработку открытых переломов, ампутации делают через 24-36 ч, а окончательный функционально-стабильный остеосинтез опорных сегментов конечностей, как правило, выполняют через 4-7 сут (третий этап DCO).

Несмотря на сокращение объема оперативных вмешательств, на раннем госпитальном этапе наблюдается второй из трех пиков смертности — в первые 2 ч с момента поступления погибает около 50% из тех пострадавших с политравмой, которые доставляются в стационар.

Дальнейшее лечение осуществляется в отделении хирургической реанимации. Основными задачами являются: стабилизация состояния пострадавшего, прежде всего за счет лечения основных жизнеугрожающих синдромов, таких как острая кровопотеря и шок, нарушения дыхания, коррекция нарушений кислородно-транспортной функции крови вследствие гипопротеинемии и анемии,лечение респираторного дистресс-синдрома взрослых (острого повреждения легкого), коррекция нарушений свертывающей системы и иммунитета, а также профилактика и лечение осложнений (трахеобронхит, пневмония, флебиты, цистит, тромбозы и т.д.).

Иными словами, проводится лечение проявлений реперфузионной полиорганной недостаточности, которая всегда имеет тяжелые травмы, сопровождающиеся шоком.

В этом периоде выполняются срочные оперативные вмешательства после стабилизации состояния и уменьшения проявлений полиорганной недостаточности. Как правило, стараются выполнить окончательную фиксацию переломов длинных трубчатых костей до развития инфекционных осложнений.

Видео оказание помощи пострадавшим при ДТП в стационаре - стабилизация и маршрутизация

- Рекомендуем вам также статью "Лечение пострадавших с травматическим шоком - по национальным рекомендациям СМП РФ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.9.2026