В каждом случае укусов опасной локализации, нанесенных бешеными или подозрительными на бешенство животными, для врача неотложной и главной задачей должно быть предупреждение заболевания гидрофобией с коротким инкубационным периодом. Поэтому совершенно необходимо немедленно ввести гамма-глобулин. Очень важно вводить одномоментно всю лечебную дозу гамма-глобулина. Повторное введение гамма-глобулина через 3—5—7 дней невыгодно во многих отношениях:
а) при этом отодвигается начало вакцинации и запаздывает выработка активного иммунитета,
б) усиливается интерферирующее действие антител,
в) снижается эффективность гамма-глобулина.

Можно сказать, что одномоментное введение 20 мл гамма-глобулина в день укуса оказывается более эффективным, чем 4-кратнос введение той же серии препарата но 10 мл, скажем на 1-й, 3-й, 5-й и 7-й день (всего 40 мл).

Другой неотложной задачей врача должно быть формирование раннего и продолжительного, напряженного активного иммунитета. Здесь очередная опасность — возможность дефицита иммунитета в промежуток между окончанием эффекта введенных антител и началом активного иммунитета. Следующая опасность — возможность прорыва вакцинального иммунитета через 6 мес и более. В силу этих причин в наших наставлениях рекомендовалось начинать курс вакцинации не позже чем через 24 ч после введения гамма-глобулина по 2,5 мл 2 раза (утром и вечером) в течение 25 дней и обязательно проделать 2 бустер-инъекции вакцины на 10-й и 20-й день с момента окончания основного курса.

В целях сокращения общего количества вводимой вакцины, основываясь па данных титрования сывороток прививаемых людей, курс вакцинации после введения гамма-глобулина может быть сокращен до 21 дня, но при этом обязательны 3 бустер-инъекции вакцины. Эти бустер-инъекции чрезвычайно полезны для усиления напряженности активного иммунитета не только после комбинированных прививок гамма-глобулином и вакциной, но и после курса вакцинации без гамма-глобулина (Д. Е. Зибицкер, Н. Л. Ковалев, М. А. Селимов и др.). В будущем мы предполагаем значительно сократить курс прививок инактивированной культуральной антирабической вакциной за счет включения в схему двух или трех внутрикожных бустер-инъекций.

Каким должен быть интервал между окончанием основного курса прививок и бустер-инъекциями? В отношении коротких интервалов (на 10-й и 20-й день) между первой и второй бустер-инъекцией вакцины существует полное согласие как у нас, так и за рубежом. Объясняется это необходимостью успеть сформировать напряженный иммунитет не позже чем к 45—50-му дню от начала лечения. Комитет экспертов ВОЗ рекомендовал третью бустер-инъекцию вакцины проводить па 90-й день, т. е. интервал между второй и третьей бустер-инъекцией 70 дней, а от начала лечения — 110 дней. Это несомненно отвечает интересам предупреждения поздней заболеваемости через 6 мес и более, по недостаточно учитывает возможности прорыва активного иммунитета в период от 60-го до 90-го дня.

На наш взгляд, третью бустер-инъекцию вакцины желательно проводить па 60-й день после окончания основного курса прививок. Необходимо вспомнить, что при отдаленных бустер-инъекциях нервно-тканевой вакциной увеличивается риск нейропаралитических осложнений. Культуральная антирабическая вакцина, не содержащая балластной энцефалогенной мозговой ткани, в этом отношении не имеет противопоказаний и, возможно, будет целесообразным применять ее с 4 бустер-инъекциями и значительно сократить основной курс прививок.

Наконец, остановимся на повторных прививках гамма-глобулином и вакциной или только вакциной. Известно, что введение антирабической вакцины лицам, иммунизированным ранее, вызывает бурный гиперсргический иммунизаторпый ответ. У повторно привитых людей вируснейтрализующие антитела сохраняются в крови до 28 лет (М. А. Селимов и др., Н. С. Пикуль и др.). Кроме того, у повторно привитых нервно-тканевыми вакцинами, чаще развиваются неврологические осложнения. Все это диктует необходимость значительного сокращения курса прививок людям, вакцинируемым повторно. Согласно рекомендациям Комитета совещательной службы США, лицам, укушенным бешеными животными, курс повторных прививок может быть сокращен до 5 дней + 1 бустер-ииъекция на 20-й день, если после предшествующего курса вакцинации была зарегистрирована продукция вируснейтрализующих антител. Это относится также к людям, привитым ранее с профилактической целью.

В случае ослюнсния бешеными животными, опять-таки при положительной сероконверсии на предшествующую иммунизацию, может быть сделана только одна инъекция вакцины. Директор Института Пастера в Кунуре (Индия) N. Veeraraghavan считает, что повторные прививки не нужно назначать, если предшествующий безусловный курс вакцинации был закончен не менее 3 мес назад. Если же с момента окончания предшествующего курса вакцинации прошло от 3 до 6 мес, то следует проделать двухдневный курс вакцинации по 5 мл для взрослого и по 3 мл — для ребенка. Когда предшествующий курс проделан более чем 6 мес назад, необходимо назначить обычный полный курс лечения.
С последним пунктом рекомендации согласиться невозможно.

- Вернуться в оглавление раздела "вирусология"

1. Степени опасности укусов животными. Категории
2. Содержание вируса бешенства в слюне животных
3. Бешенство при укусах грызунов, птиц
4. Схема и курс вакцинации антирабическими вакцинами. Применение вакцин от бешенства
5. Французская схема вакцинации от бешенства. Бустер-иммунизация
6. Комбинирование антирабической вакцины и сыворотки. Дозировки вакцин от бешенства у детей
7. Применение антирабической гипериммунной сыворотки. Дозировки вакцины и гамма-глобулина от бешенства
8. Выработка антител к бешенству. Подбор дозы антирабического гамма-глобулина
9. Эффективность антирабического гамма-глобулина. Сочетание гамма-глобулина и вакцины от бешенства
10. Схемы бустер-иммунизации от бешенства. Что вводить в начале - гамма-глобулин или вакцину от бешенства?