Наиболее часто используется двусторонний подреберный доступ, расширенный вправо до средней подмышечной линии, влево до латерального края прямой мышцы и, при необходимости, по средней линии вверх до мечевидного отростка грудины (разрез типа мерседес). Однако расширение разреза влево от срединной линии, как правило, не так важно. Расширитель Сигала во многом способствует хорошей экспозиции.

Центральная часть разреза, где встречаются три линии рассечения, представляет собой слабую точку брюшной стенки и может являться местом послеоперационной эвентрации или формирования асцитического свища. Двусторонний подреберный доступ может влиять на респираторную динамику и способствовать развитию ателектазов и плеврита.

Мы отдаем предпочтение так называемому J-доступу, который включает срединный лапаротомный разрез от мечевидного отростка грудины, далее изгибающийся вправо на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком и продолжающийся латерально до правой задней подмышечной линии ниже X ребра.

Одним зеркалом ретрактора захватывается правая реберная дуга, другим - край срединного разреза, отводя брюшную стенку влево. Желательно использовать ретракторы, которые фиксируются к операционному столу за надплечьями пациента и позволяют хирургу изменять степень ретракции во время операции. Этот тип доступа обеспечивает экспозицию, аналогичную двухподреберному доступу, в том числе и при левосторонней гепатэктомии, при этом уменьшается риск осложнений со стороны брюшной стенки и органов дыхания. J-доступ обеспечивает хороший подход для резекции печени.

По вскрытии брюшной полости выполняют ревизию ее органов и забрюшинного пространства. При наличии асцита производят забор асцитической жидкости на цитологическое исследование. Проводят макроскопическую оценку печени, устанавливая видимые или пальпируемые метастазы опухоли, наличие признаков билиарного цирроза печени, атрофии одной из долей, портальной гипертензии, участков размягчения (холангиогенных абсцессов), оценивают состояние ЖП. Исследуют область ворот печени, определяют пальпируемую опухоль в проксимальной части ПДС, достижимость проксимального края опухоли, уточняют, уходит ли он вглубь паренхимы печени, наличие увеличенных лимфатических узлов в ПДС.

Выполняют ИОУЗИ, в ходе которого определяют распространенность опухоли, выясняют ее взаимоотношение с воротной веной и печеночной артерией, проводят поиск возможных, не диагностированных до операции метастатических очагов в паренхиме печени. В необходимых случаях производят биопсию опухоли и срочное гистологическое исследование. При отсутствии явных признаков нерезектабельности (вовлечение на большом протяжении в опухолевый конгломерат воротной вены, билобарное поражение ветвей воротной вены) приступают к выполнению радикальной операции.

Пересекают круглую и серповидную связки печени. Производятхолецистэктомию, что позволяет в большинстве случаев выйти на проксимальный отдел ОПП и при выделении его осуществить тракцию за пузырный проток либо, не отсекая ЖП использовать его для тракции. После этого ОЖП пересекают как можно дистальнее в ретродуоденальном отделе, периферический конец ушивают. Затем ОЖП и ОПП острым путем осторожно отделяют от сосудистых структур ПДС, прежде всего воротной вены, в блоке с лимфатическими узлами от головки ПЖ до уровня ворот печени.

На этом этапе необходима крайняя осторожность в связи с возможностью ранения воротной вены или печеночной артерии. В некоторых случаях применяют пункцию сомнительной трубчатой структуры тонкой иглой со шприцем. Препаровку в воротах печени облегчает выделение сначала в дистальной части связки собственной печеночной артерии и воротной вены и взятие их на держалки. Если все же ранение воротных сосудов произошло, пережимают турникет на ПДС и ушивают дефект монофиламентной нитью 4-5/0.

- Читать "Резекция печеночного протока с конфлюенсом. Левосторонняя гемигепатэктомия с резекцией печеночного протока"