При выполнении холецистэктомии по поводу острого холецистита иногда возникают большие трудности при отделении задней стенки ЖП от его ложа и мобилизации шейки. Технические проблемы обусловлены выраженной воспалительной инфильтрацией в сочетании со старыми Рубцовыми изменениями тканей.

«Войти в слой» между стенкой пузыря и паренхимой печени практически бывает невозможно. В результате при мобилизации задней стенки происходит повреждение паренхимы печени с интенсивным кровотечением, а выделение шейки опасно травмой ВЖП. Чтобы избежать этого, предложены различные способы холецистэктомии с иссечением передней и боковых стенок ЖП и оставлением задней.

Pribram в 1927 г. предложил в таких случаях иссекать переднюю стенку ЖП, а слизистый слой задней стенки «выжигать» электроножом, после чего края мышечного слоя задней стенки пузыря сопоставлять швами. А.В. Вишневский в таких случаях предложил не накладывать швов на заднюю стенку пузыря и завершать операцию подведением к ложу и шейке удаленного ЖП тампон с мазью Вишневского. Thorek, оставляя заднюю стенку пузыря, рекомендовал удалять слизистый слой задней стенки острой ложечкой без наложения швов.

В настоящее время холецитэктомию по Прибраму производят в следующей модификации. Переднебоковые стенки пузыря иссекают до уровня шейки, аспирируют содержимое пузыря, удаляют камни. В шейку ЖП и пузырный проток вводят металлический или пластиковый зонд, ориентируясь на который определяют расположение пузырного протока в инфильтрированных тканях. В случаях, когда удается идентифицировать пузырный проток и ВЖП, пузырный проток очень аккуратно «обходят» диссектором и перевязывают в массе ткани.

После этого шейку ЖП рассекают вплоть до пузырного протока, но так, чтобы до ранее наложенной лигатуры осталось 2-3 мм нерассеченной стенки. Последнее условие необходимо соблюдать для того, чтобы не ослабла лигатура на пузырном протоке. Однако чаще идентифицировать трубчатые структуры в области резко инфильтрированной ПДС не удается. В таких случаях пузырный проток не лигируют. Желчеистечение из неперевязанного пузырного протока при отсутствии желчной гипертензии не возникает.

Слизистый слой задней стенки и шейки пузыря коагулируют до его полного разрушения. При этом лучше использовать биполярную коагуляцию, при наличии - аргоновый или плазменный «скальпель». Подпеченочное пространство дренируют трубкой, которую выводят через контрапертуру.

- Читать далее "Операции при травмах желчного пузыря. Лапароскопическая холецистэктомия"