Для пульмонэктомии слева используют ют же досчуп, что и для верхней лобэктомии слева. Однако необходимо принимать во внимание некоторые особенности. Как описано ранее, при выполнении пульмонэктомии рекомендуют применять досгупы с экономным рассечением мышц, дающие возможность для лечении послеоперационных осложнений в случае их развития.

После подтверждения диагноза выполняют тщательную ревизию плевральной полости. У пациентов с раком лёгкого удаляют необходимые лимфатические узлы для их интраоперационного исследования. Чтобы определить техническую возможность выполнения пульмонэктомии, рекомендуют исследовать сосуды корня лёгкого.

Как только принято решение о пульмонэктомии. мобилизуют легочную связку до уровня нижней лёгочной вены и рассекают плевру, окружающею корень лёгкого. Обе лёгочные вены выделяют по окружности. Лёгочную артерию выделяют по окружности латеральнее артериальной связки. Если опухоль затрагивает лёгочную артерию, то необходимо рассечь артериальную связку и выделить артерию до места её отхождения от лёгочного ствола. Если предполагают, что выделение одного из трёх сосудов будет затруднено, то в первую очередь выделяют два других сосуда, а затем при помощи петли можно «поймать вдовушку» третий. В некоюрых ситуациях рекомендуют выделять сосуды иитраперикардиально. Такая методика показана при внедрении опухоли в один из трёх крупных сосудов вблизи перикарда либо при прорастании в перикард большой центральной опухоли, либо при выраженном фиброзе и воспалении после лучевой терапии. Сосуды пережимают и пересекают при помощи аппарата или ушивают обвивным швом.

Бронх выделяют по окружности в месте отхождения от трахеи, при этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не деваскуляризировать трахею. Для разделения тканей при подходе к бифуркации трахеи иногда необходимо оттянуть лёгкое и главный бронх. При подготовке бронха к пересечению и ушиванию необходимо полностью выделить лимфатические узлы, расположенные иод бифуркацией (уровень?). Это также обеспечивает возможность более точного определения стадии рака лёгкого. Следует убедиться в отсутствии инородною тела в просвет бронха. Чаще всего для изоляции лет кого применяют левое юрониюю двухпросветную эндотрахеадьную трубку. Прежде чем накладывать зажим иди степлср на бронх, хирург должен убедиться в том, что интубационная трубка подтянута в трахею. Другие инородные тела, которые могут находиться в бронхе, — температурный датчик и санационный катетер.

Перед наложением зажима на бронх необходимо его пропальпировать и получить подтверждение у анестезиологи что дыхательные пути свободны. Затем левый главный бронх прошивают стендером, на дистальный отдел накладывают зажим и бронх пересекают. Чтобы обеспечить герметичность шва бронха, хирург выбирает картридж со скобами, имеющий достаточную длину, для этого необходимо ориентироваться на толщину ткани бронха.

Если пульмонэктомию справа выполняют с использованием левосторонней двухпросветной интубационной трубки, то бронх пересекают, и культю бронха свободно ушивают ввиду того, что правый главный бронх по-прежнему остаётся отключённым. Если левостороннюю двухпросветную инкубационную трубку используют для левосторонней пульмоиэктомип, подтягивание трубки в трахею перед пересечением левого главного бронха приводит к потере отключения левого лёгкого, при этом большая часть объёма дыхательной смеси выходит через открытый главный бронх. Такая ситуация неприемлема из-за плохой вентиляции пациента и инфицирования операционного поля секретом дыхательных путей. Таким образом, предпочтительно работать с отключенным главным бронхом. Если операцию выполняют по поводу рака лёгкого, то необходимо заранее планировать интубацию правосторонней двухпросветной трубкой.

В отличие от пульмонэктмии справа, слева обычно не надо формировать тканевый лоскут, чтобы укрыть культю бронха. Поскольку главный бронх пересекают близко к бифуркации ipaxen, культя после пересечения и ушивания погружается в средостение. Мягкие ткани, прилегающие к культе бронха, легко сшивают с ней простыми узловыми швами. В определённых ситуациях (после химиотерапии, лучевой терапии, у пациентов с прочно фиксированныхт средостением) для закрытия культи бронха выкраивают плевральный или перикардиальный лоскут.

При интраперикардиальной пульмонэктомии слева ушивание перикарда ещё более важно, чем справа, поскольку левый желудочек склонен к образованию грыж даже через минимальные дефекты в перикарде. Применение имплантатов для закрытия дефектов в перикарде устраняет риск развития ятрогенного сдавливающего процесса, котрый пациенты очень плохо переносят после пульмонэктомии. После тщателыюго контроля гемостаза разрез ушивают, при этом применяют одну из описанных выше методик для центрирования средостения.

- Читать далее "Сегментэктомия. Удаление язычковых сегментов"