Наибольшие трудности возникают при удалении уменьшенного в размере за счет склерозирования стенок ЖП (склероатрофический ЖП), грубо деформированного спайками и рубцами. Технические затруднения обусловлены в основном тем, что деформация распространяется не только на стенки ЖП, но и на ПДС. Шейка ЖП и пузырный проток укорачиваются, подтягиваются к ПДС. ДПК часто оказывается распластанной на ПДС и дистальной части ЖП.

Операцию начинают с разделения спаек в подпеченочном пространстве. ДПК острым путем, с помощью ножниц, отделяют от передней поверхности ДПС и ЖП. Выделяют переднюю стенку ПДС и ЖП. Последний, как правило, представляет собой веретенообразный конгломерат Рубцовых тканей с желчными камнями внутри, прилежащий к ПДС. Выделение пузырного протока, формирование «окна» в области треугольника Кало, как было описано выше, сопряжено с реальной опасностью повреждения ВЖП: тракция ЖП приводит к его смещению вместе с ПДС, в результате «окно»формируется не за пузырным протоком, а за ОПП и ОЖП, при этом ОЖП может быть принят за пузырный и пересечен.

Мобилизация ЖП несколько упрощается, если ее производить «от дна». Для этого надсекают брюшину по периметру дна и тела ЖП. Дно пузыря фиксируют зажимом Микулича, которым обеспечивают натяжение пузыря вниз. Ножницами или электроножом отделяют заднюю стенку пузыря от его ложа до уровня шейки. Определяют расположение ОПП и ОЖП, после чего на шейку ЖП или пузырный проток, не выделяя его из рубцовой ткани, накладывают зажим Федорова. Чаще всего в рубцовой ткани, окружающей дистальную часть ЖП, оказывается и пузырная артерия, которая попадает в зажим.

Убеждаются в том, что ОПП, ОЖП и правая печеночная артерия не захвачены инструментом и ниже наложенного зажима нет камней, пузырь отсекают Культю перевязывают нерассасывающимся шовным материалом.

Бывают случаи, когда из-за грубых сращений не удается отделить заднюю стенку ЖП без повреждения паренхимы печени. В такой ситуации следует выполнить холецистэктомию по методу Прибрама.
Подпеченочное пространство дренируют. Лапаротомную рану ушивают наглухо.

Удаление желчного пузыря при синдроме Миризи

Наличие синдрома Миризи существенно затрудняет выполнение холецистэктомии. Операцию следует выполнять «открытым» способом. ЛХЭ может быть выполнена лишь хирургами, имеющими большой опыт проведения операций на ЖВП и в совершенстве владеющими техникой наложения эндоскопического шва.

При разобщении холецистобилиарного свища образуется значительный дефект стенки ОПП или ОЖП, который невозможно ушить без деформации или сужения просвета протока. Для того чтобы избежать такой ситуации, следует использовать следующий прием.

Мобилизуют шейку ЖП, которая при синдроме Миризй представляет собой свищевое соустье. В проекции желчного камня, фиксированного в области свища, производят разрез стенки ЖП вдоль оси его шейки, частично продолжающийся на переднюю стенку ОЖП. Извлекают камень. ЖП отсекают на уровне верхнего края разреза, выкраивая лоскут из задней стенки шейки ЖП. Размеры лоскута должны позволить произвести пластику дефекта стенки ОЖП.

Производят холецистэктомию. Убеждаются в отсутствии желчных камней в ВЖП с помощью инструментальной ревизии, лучше с помощью холедохоскопа. Лоскуты стенок ЖП в области свища сшивают и подшивают к краям дефекта ОЖП, используя атравматические иглы с рассасывающимся синтетическим шовным материалом, ликвидируя, таким образом, дефект ОЖП. При уверенности в адекватном устранении холедохолитиаза и проходимости БСДПК дренирование ОЖП не производят. При наличии деформации и сужения операцию завершают наружным дренированием ОЖП Т-образным дренажем, который выводят через дополнительное холедохотомическое отверстие. Проксимальную браншу Т-образного дренажа проводят через вновь образованный просвет ОЖП.

- Читать далее "Операции при билиодигистивных свищах. Холецистогастральные свищи"