Лапаротомия из двухподреберного доступа. Ревизия, включающая ИОУЗИ печени. Мобилизуется ДПК по Кохеру. Ретропанкреатодуоденальная лимфаденэктомия. Скелетизируются общая печеночная артерия, сосуды и протоки ПДС снизу вверх. ВЖП выделяются снизу вверх с перевязкой пузырного протока и пузырной артерии (см. методику выполнения расширенной холецистэктомии выше).

Несмотря на опухолевую инвазию глиссоновых ворот печени, необходимо достаточно настойчиво попытаться выделить снизу сосуды ПДС и особенно левой портальной ножки. Последнее необходимо, во-первых, для визуальной оценки интактности собственной печеночной и левой печеночной артерии, основного ствола и левой воротной вены, во-вторых, для внепеченочного раздельного лигирования сосудов правой портальной ножки, что далеко не всегда возможно при данной локализации опухоли. Пересечение ОЖП в неизмененной части существенно облегчает техническое решение этой задачи.

Выделение ЛПП снизу в неизмененной части наиболее желательно, но не всегда возможно. При его выделении ЛПП берется на провизорный турникет. Задача несколько облегчается сравнительно большой длиной ЛПП и возможностью его выделения на уровне пупочной борозды еще до слияния протоков II и III сегментов. При более или менее выраженном переходе опухоли на ЛПП объем операции автоматически увеличивается за счет удаления хвостатой доли печени (сегментэктомия I). Раздельное лигирование сосудов правой портальной ножки значительно редуцирует афферентный кровоток печени при выполнении правосторонней расширенной гемигепатэктомии и таким образом облегчает выполнение операции и улучшает ее переносимость больным.

Для предотвращения массивного кровотечения в дальнейшем можно наложить провизорный турникет на ПДС, на нижнюю полую вену под печенью тотчас над устьями почечных вен и над печенью между диафрагмой и устьями печеночных вен. Это даст возможность в течение нескольких минут в случае угрозы массивного кровотечения работать на «сухой» печени.

Выделение и лигирование правых печеночных вен начинается с мобилизации правой анатомической половины печени. Для этого рассекаются правая треугольная связка, оба листка коронарной связки. Обнажается нижняя полая вена от места впадения почечных вен до диафрагмы, т.е. на протяжении ее подпеченочного, печеночного и поддиафрагмаль-ного отделов.

Правый надпочечник без труда отделяется от задней поверхности печени. Далее осуществляются последовательное выделение, перевязка и пересечение печеночных вен снизу вверх. При этом мобилизованная правая доля печени отводится ассистентом кпереди. Как правило, до обработки правой верхней печеночной вены бывает необходимо лигировать 2-4 вены меньшего диаметра. Обработка правой верхней печеночной вены - ключевой момент этапа.

Эта вена большого диаметра, приблизительно 1,5 см, имеет очень короткую внепеченочную часть. Попытка обработать вену сверху чаще сопровождается повреждением вены в области ее устья, поэтому безопаснее диссектором обойти вену снизу и перевязать ее.

- Читать "Методика правосторонней резекции печени. Реконструктивный этап гемигепатэктомии"