Определение видового состава раневой микрофлоры, количества микроорганизмов (колоyиеобразующих единиц) в тканях раны или раневом отпечатке, их чувствительности к антибактериальным препаратам очень важно в диагностике. Оно позволяет обосновать выбор антибактериальных препаратов, оценить эффективность хирургического вмешательства и определить показания к закрытию раны. Развернутое бактериологическое исследование требует значительного времени (до 7 сут), поэтому большое значение имеет бактериоскопия окрашенного по Граму нативного мазка из раны для ориентировочного определения характера раневой микрофлоры и обоснованного выбора антибактериальных препаратов.

Определение видового состава микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам — основа выбора препаратов для направленного антибактериального лечения. Количественное определение бактериальной обсемененности раны позволяет не только оценить эффективность проводимого лечения, но и обоснованно применить различные препараты для местного лечения раны и определить сроки выполнения реконструктивной операции. При увеличении числа микроорганизмов (колониеобразующих единиц) более чем 105 в 1 г ткани раны необходима повторная хирургическая обработка раны, а снижение его ниже 103 — показатель успешного заживления раны после наложения швов или пластического закрытия.

Цитологическое исследование раневых отпечатков — важнейший метод объективной оценки течения раневого процесса и обоснования показаний к реконструктивной операции. Показание к наложению ранних вторичных швов или пластическому закрытию раны — переход раневого процесса во вторую фазу. Уменьшение числа нейтрофилов ниже 60—70% и появление фибробластов отражают нарастание регенераторного компонента.

Дифференциальная диагностика инфекций мягких тканей

Универсальный характер ответа организма и многообразие клинических вариантов течения гнойных заболеваний обусловливают необходимость дифференциальной диагностики хирургических инфекций мягких тканей (ХИМТ) с другими заболеваниями. Атипичное течение гнойного процесса, резистентность к хирургическим и консервативным лечебным мероприятиям должны насторожить хирурга и заставить его выявить заболевания, маскирующиеся картиной неспецифического гнойного воспаления. Наиболее часто необходимо дифференцировать гнойное заболевание мягких тканей от опухоли, инфекционных заболеваний и неинфекционных воспалений.

Онкологические заболевания мягких тканей могут протекать под маской гнойных, и, наоборот, выраженная воспалительная инфильтрация при неспецифическом гнойном воспалении может симулировать опухоль. Достаточно часто встречают распадающуюся опухоль молочной железы, протекающую под маской мастита, рак кожи — в виде язвы, рак прямой кишки, манифестирующий как парапроктит, и др.

Подозрение на опухоль должно возникать при тщательном сборе анамнеза. Как правило, удается выявить общие паранеопластические симптомы и длительное течение заболевания до появления признаков абсцедирования.
При осмотре в большинстве случаев онкологических заболеваний мягких тканей определяют плотный малоболезненный инфильтрат с деструкцией, скудным зловонным гнойным отделяемым и массивными участками некроза.

Лимфопролиферативные заболевания сопровождаются выраженной реакцией системного воспаления и увеличением лимфатических узлов, которое необходимо дифференцировать от сепсиса.

Окончательная диагностика опирается на гистологическое исследование нескольких биоптатов из разных участков края и дна язвы с обязательным включением в препарат тканей без деструкции и гнойного расплавления. Как правило, исследование некротизированных тканей и выстилающей рану грануляционной ткани не уточняет диагностику. Отсутствие в препарате признаков малигнизации не повод для исключения диагноза опухоли. Настойчивые повторные попытки помогают достичь истины.

Изменения кожи и подкожной клетчатки характерны для многих системных заболеваний соединительной ткани — коллагенозов, аллергических и аутоиммунных заболеваний. Хирурги встречают больных с некротическим узелковым васкулитом (дерматит Вертера— Вернера—Дюмлинга), панникулитом (болезнь Вебера—Кристчена), узелковым периартериитом, системной красной волчанкой и ревматоидным артритом с суставным синдромом, протекающим под маской гнойного артрита. Трофические язвы при системной красной волчанке характеризуются участками некроза кожи и подкожной клетчатки с умеренной воспалительной реакцией и резистентностью к ангиотропному лечению.

Для антифосфолипидного синдрома характерно образование нейротрофических язв стоп и голеней. Необходимо дифференцировать антифосфолипидный синдром от поражения стоп при сахарном диабете и полинейропатии другой этиологии (например, токсической).

Аллергические заболевания. Токсический эпидермальный некролиз — синдром Лайелла — тяжелое заболевание с буллезным поражением кожи и слизистых оболочек. Заболевание начинается остро в течение 1—3 сут после приема лекарств. Образуются буллы на различных участках тела, которые сливаются, занимая большие площади. После самостоятельного вскрытия булл большие участки без защитного покрова эпителия служат причиной тяжелых водно-электролитных нарушений и входными воротами для инфекции. Основные причины гибели больных — кровотечения из пищеварительного тракта, токсемия, водно-электролитные нарушения и сепсис.

- Ознакомтесь далее со статьей "Специфические инфекции мягких тканей. Рожа и эризепилоид"

1. Хирургические инфекции мягких тканей. Причины
2. Воспалительный инфильтрат, абсцесс. Клиника и признаки
3. Флегмона и некротизирующие инфекции. Клиника и признаки
4. Гнойный свищ и трофическая язва. Клиника и признаки
5. Диагностика инфекций мягких тканей. УЗИ, фистулография
6. Компьютерная томография (КТ), МРТ, сцинтиграфия инфекций мягких тканей
7. Исследование микрофлоры инфекций мягких тканей. Дифференциальная диагностика
8. Специфические инфекции мягких тканей. Рожа и эризепилоид
9. Классификация переохлаждений. Лечение
10. Отморожения. Клиника, диагностика и лечение