Отморожения. Клиника, диагностика и лечение

Хирургия:

Отморожения. Клиника, диагностика и лечение

Отморожение — термическое повреждение действием низких температур, которое проявляется некрозом, реактивным воспалением кожи и глубжележащих тканей.
В значительной степени тактика лечения отморожений и прогноз зависят от тяжести повреждения. Широко используют общепринятую классификацию глубины повреждения Т.Я. Арьева.

Патогенез локальных холодовых повреждений (отморожений) принципиально отличается от действия высоких температур (ожога). Дальнейшие изменения развиваются согласно схеме: сосудистый спазм -> замедление кровотока -> стаз -> тромбоз сосудов.

Поэтому при отморожении в отличие от ожога:
• невозможен первичный некроз клеток и тканей, изменения развиваются в связи с нарастающей ишемией;
• характерен сегментарный тип поражения.

Клиническую картину при отморожении традиционно рассматривают в соответствии с периодами течения. Различают дореактивный период, ранний и поздний реактивные периоды.

Дореактивный период совпадает со временем воздействия холодового фактора. Под действием охлаждения сначала в местах повреждения появляются интенсивные боли и парестезия, затем онемение и, наконец, потеря чувствительности. Кожные покровы становятся холодными и бледными. В дореактивном периоде отморожения поступают только 7% пациентов, причем без алкогольного опьянения 86% из них. Отношение трезвых пациентов к пациентам в состоянии алкогольного опьянения в дореактивном периоде составляет 6:1.

Лечение больных в дореактивном периоде начинают с введения наркотических анальгетиков и общего согревания при комнатной температуре. В качестве медикаментозного лечения применяют средства, улучшающие микроциркуляцию. Использование различных физических методов интенсивного местного согревания нецелесообразно. Это приводит к быстрому восстановлению в клетках поврежденных тканей обменных процессов, которые не обеспечены одновременным и адекватным поступлением крови по магистральному кровотоку и могут способствовать усугублению процессов омертвения. Механическое воздействие на кожу для улучшения микроциркуляции (массаж, растирание) не проводят, так как наносимая при этом микротравма может способствовать развитию инфекции и влажной гангрены. Достаточно наложить стерильную изолирующую повязку.

При применении ванн следует начинать с температуры воды 20 °С, повышая ее на 5 °С в течение 2 ч. Оптимально наложение теплоизолирующих повязок с 70% раствором этанола на фоне проводимой активизации микроциркуляторных процессов. Футлярные новокаиновые блокады значительно улучшают кровообращение в поврежденных конечностях и общее состояние больного.

Изменения в поврежденных тканях развиваются в связи с постепенно нарастающей ишемией и нарушением кровотока в поврежденных тканях, поэтому в дальнейшем возможно частичное восстановление кровообращения. Обратное развитие в значительной степени зависит от своевременности и адекватности патогенетического медикаментозного лечения.

В последние годы в стационаре получают лечение меньшее число пострадавших с легкими повреждениями, пациентов с III и IV степенью отморожения стало значительно больше. С одной стороны, пострадавших с легкими степенями отморожения лечат преимущественно амбулаторно. С другой стороны, отмечено значительное снижение толерантности населения к холодовым повреждениям в условиях мегаполиса.

Улучшения микроциркуляции достигают инфузионными средами — декстраном (реополиглюкин), сосудорасширяющими средствами — ксантинола никотинатом, пентоксифиллином (трентал), даларгином, комплексом витаминов. В качестве антикоагулянтного и антиагрегантного лечения применяют гепарин натрия, надропарин кальция (фраксипарин), эноксапарин натрия (клексан), ацетилсалициловую кислоту (аспирин), ацетилсалицилат лизина. В настоящее время многие специалисты предпочитают низкомолекулярные гепарины, ацетилсалицилат лизина и декстран (реополиглюкин). Большое внимание следует уделять профилактике инфекции (антибиотики, профилактика столбняка). Немаловажную роль в патогенезе происходящих изменений и состоянии пациентов играет болевой синдром, поэтому лечение необходимо проводить на фоне адекватного обезболивания.

Местное лечение при отморожении I-II степени начинают с туалета кожи и наложения высыхающих повязок с антисептиками. Пузыри удаляют. На пораженные участки кожи при высоком риске формирования некроза накладывают повязки со спиртом.
Только клинические признаки формирования демаркационной линии в сочетании с рентгенологическим исследованием костей позволяют точно определить уровень некрэктомии или ампутации.

В 1970-е гг. при IV степени отморожения конечностей в условиях стационара ждали полного отграничения некроза и в дальнейшем выполняли некрэктомию по линии демаркации. Последующее лечение гранулирующей раны осуществляли по общим принципам преимущественно в амбулаторных условиях. Ампутацию пораженных сегментов нижних конечностей в пределах здоровых тканей выполняли у небольшого числа пострадавших при трансформации некроза во влажную гангрену.

В последние годы значительно шире ставят показания к ампутации не только при влажной гангрене и сепсисе. При отморожении стоп тактика определяется прогнозом нарушения опорной функции стопы. При высоком риске нарушения опорной функции целесообразно выполнять ампутацию голени в пределах здоровых тканей в ранние сроки, не дожидаясь наступления демаркации, что позволяет сократить сроки лечения и избавить пациента от мучительного течения реактивного периода. При возможности сохранения опорной функции стопы следует выполнять некрэктомию ее дистальных отделов по линии демаркации после полного отграничения некротизированных тканей.

При отморожении кистей придерживаются выжидательной тактики. Ранее некрэктомию выполняли по мере формирования демаркации. При этом, несмотря на отграничение, некоторое время сохраняется отек жизнеспособных тканей, и в зоне демаркации наблюдают гнойное отделяемое. Выполнение некрэктомии в таких условиях сопровождается значительным числом послеоперационных гнойных осложнений.

Лечение отморожений кисти во многих учреждениях проводят в два этапа. Первый этап — консервативное лечение до отграничения некрозов. Операцию на этом этапе выполняют только больным с гнойными осложнениями. При благоприятном течении реактивного периода амбулаторно проводят курс консервативного лечения.

Через 1—3 мес при полной мумификации, ликвидации отека жизнеспособных тканей и отсутствии гнойного отделяемого в зоне демаркации повторно госпитализируют больного для операции. Некрэктомия по линии демаркации связана с длительным заживлением раны вторичным натяжением, требующим порой пластического закрытия раны. Выполнение подобной операции в условиях нарушенного кровообращения сопряжено со значительным риском отторжения трансплантата или деформации культи. Развиваются поздние осложнения — порочная культя, пролежень культи, хронический остеомиелит. При двухэтапной тактике отказ от некрэктомии по линии демаркации позволяет выполнять экономную ампутацию и экзартикуляцию с формированием полноценной культи.

Таким образом, при отморожениях кистей рационально проводить лечение в два этапа. Первый этап — консервативное лечение до отграничения некрозов, второй — экономная ампутация в пределах здоровых тканей после ликвидации отека жизнеспособных тканей и уменьшения гнойного отделяемого в зоне демаркации. Второй этап лечения проводят через 1—3 мес после первого. Это существенно улучшает результаты, позволяет значительно сократить гнойные послеоперационные осложнения и избежать повторных дополнительных операций. На время выжидательного периода больного направляют для наблюдения и лечения к амбулаторному хирургу.

Осложнения отморожений в отдаленном периоде:
• трофические язвы в зоне перенесенного отморожения;
• холодовые полиневриты;
• артриты, артрозы и контрактуры суставов.
Все осложнения достаточно сложные, трудно поддаются лечению и в дальнейшем требуют привлечения ортопедов и неврологов.

- Перейти в раздел "хирургия"

Оглавление темы "Ожоги и отморожения":