Как показано на рисунке 2, инфильтрационная анестезия местным анестетиком может способствовать инфицированию. Kement et al. (2006) не сообщали ни об одном случае нагноения при использовании открытой техники. Однако поверхностное воспаление возникало у 3,2% больных, оперированных Krand (2009) с использованием закрытой техники; другие 3,2% были серомы, дренированные при помощи стерильной иглы и шприца.

Инфекция и серома были неким «противовесом» в тех операциях, которые в качестве «преимущества» имели отсутствие кровотечения. Akin et al. (2008) сообщали о нагноении в 3,6% случаев, о серомах — в 2,9% из 411 больных, оперированных при помощи ромбовидного разреза и лоскута Лимберга. Те же авторы говорили о частоте постоянной кожной гипоэстезии 4,1%, осложнении, которое может возникать после формирования крупных кожных лоскутов.

Faux et al. (2005) сообщали о небольшом расхождении швов раны у шести из 120 больных, оперированных при помощи пластики Лимберга.

Более простая операция «подъема расщелины» избегает формирования широких, неэстетичных лоскутов и имеет очень низкий уровень рецидивов заболевания. Впервые операция была сделана Tezel et al. (2009), которые сообщали о таких послеоперационных осложнениях, как местные нагноения (13,2%), частичное расхождение раны (14,5%) и тотальное расхождение швов (5,3%).

Ekci and Gotae (2009) не получили осложнений у 17 больных, оперированных оригинальным способом, состоявшим из иссечения пилонидальной кисты и V-Y фасцио-адипозно-кожного лоскута. Вмешательство выполнялось под общим наркозом.

а) Профилактика местного нагноения. Вне зависимости от антибиотикопрофилактики вмешательства закрытого типа должны выполняться с осторожностью у больных с воспаленной пилонидальной кистой. Doll et al. (2008) ушивали кожную рану в 11% случаев у больных с острым абсцессом и примерно в 50% — при хроническом воспалении. Натяжение на швах должно быть исключено или минимизировано в связи с риском их прорезывания.

Последний метаанализ Cochrane, сделанный Al-Khamis et al. (2010), показал, что угроза расхождения швов выше в ране, расположенной по средней линии, чем в иной ране, где могут быть использованы как ромбовидный лоскут, так и Z-пластика. В связи с этим Petersen et al. (2007) убеждены, что использование метода Karydakis может быть распространено и на некоторых больных с воспалением пилонидального синуса, основанием чему послужили данные о росте бактерий в области поражения.

По данным этих авторов, операция Karydakis менее затратная, потому что она имеет меньшее количество рецидивов и более короткий период стационарного пребывания. Lynch et al. (2004) успешно применяли систему VAC после операций с перемещением лоскута. Greenberg et al. (2004) и Lund (2005) использовали фибриновый клей для снижения риска несостоятельности швов после операций с формированием лоскутов без существенных послеоперационных осложнений. Использование дренажной системы Jakson-Pratt, по данным Milone et al. (2011), не уменьшало частоту нагноения у больных после операций закрытого типа.

Смена повязок на операционной ране должна выполняться регулярно, с адекватной дезинфекцией поверхности кожи и периодическим выскабливанием ложечкой Фолькмана ран, заживающих вторичным натяжением. Швы на ране должны оставаться не менее 10 дней, если был сделан лоскут, или даже дольше, если были наложены первичные глухие швы по средней линии и с небольшим натяжением. Lorant et al. (2011), которые не делали пластику с лоскутами, снимали швы, захватывающие подкожную фасцию и кожу на пятый — седьмой день, кожные же швы они снимали только через две недели.

Больным разрешалось мыться в душе с губкой Endosponge, вложенной в рану, пока она была открытой или ее не ушивали наглухо.

б) Лечение местного нагноения и несостоятельности швов. Антибактериальная терапия должна назначаться после определения возбудителя инфекции и исключения лекарственной непереносимости. Простое дренирование серомы, которая является предсептическим состоянием, выполняется пункцией инъекционной иглой, прикрепленной к шприцу; этот способ предотвращает нагноение раны в двух третях случаев. Может потребоваться частичное открытие раны при помощи снятия нескольких швов; пациентам с глубоким нагноением или распространенным гнойным процессом обычно требуется более агрессивный вид дренирования.

Как сообщают Petersen et al. (2007), расхождение швов Karydakis возникло в 12% случаев; в нескольких случаях потребовалось полное раскрытие раны с санацией инфицированной резидуальной полости, что выполнялось под общей анестезией. Установка дренажа для дренирования полости потребовалась одному больному. Те же авторы сообщили только об одном случае инфекции подкожной жировой клетчатки и об отсутствии нагноения во всех случаях операций открытым способом. Таким образом, каждая из двух типов операций имеет свои «за» и «против».

Операция с лоскутом не сопровождается болезненными перевязками и обеспечивает скорейшее восстановление, но имеет более высокий риск нагноения и формирования гематомы. Однако упомянутый ранее метаанализ Cochrane (Al-Khamis et al., 2010) среди 2530 больных не выявил никаких существенных различий в частоте послеоперационных осложнений между открытой и закрытой методикой. Действительно, занимающая много времени операция с формированием лоскута и его перемещением не может не снижать частоту осложнений!

Но при этом, по данным тех же авторов, рана, ушитая по средней линии, имеет еще больший риск развития осложнений. Аналогичное заключение было сделано после другого обзора литературы, описывающего 1573 случая и опубликованного в журнале American College of Surgeons в 2010 году: рана заживала быстрее, если не использовался срединный доступ. Наконец, вы можете найти некоторые интересные данные в таблице 3.

Согласно рандомизированному проспективному исследованию, выполненному Lorant et al. (2011), иссечение свища с последующим ушиванием раны наглухо приводило к более быстрому заживлению, чем с техниками без ушивания наглухо, но по качеству заживления через один год отличий не было. Послеоперационное кровотечение было одинаковое: 7/39 после иссечения с ушиванием против 6/41 после операции без ушивания. Боль после операции отмечалась примерно у трети больных в каждой группе. Трое больных имели инфекционные осложнения в ране после иссечения с ушиванием, и один — после иссечения без ушивания, но эти показатели статистически недостоверны.

Повторные операции были крайне редкими: по одной в каждой группе. Операции рассечения пилонидального синуса и выскабливания полости являются малоинвазивной процедурой с небольшим риском осложнений и поэтому могут считаться операциями выбора.

- Ознакомтесь далее со статьей "Проблема сочетания эпителиального копчикового хода со свищом прямой кишки или острым парапроктитом"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.7.2021