Недавно в моем кабинете я осматривал 26-летнего молодого человека. Его мама передала мне толстую папку с медицинскими выписками о том, что он был оперирован пять лет назад общим хирургом по поводу пилонидальной кисты. Шесть месяцев спустя у него возник рецидив заболевания, и он пошел к другому хирургу, заведующему отделением торакальной хирургии, который иссек воспаленный пилонидальный синус лазером. Через несколько месяцев у пациента по-прежнему сохранялись явления абсцедирования в крестцово-копчиковой области, сопровождавшиеся выделениями крови из ануса и ложными позывами к дефекации.

Жесткая сигмоскопия выявила полиповидные изменения на задней стенке нижнеампулярного отдела прямой кишки. Биопсия образования выявила гранулематозные изменения в них. Тот же хирург выполнил повторную операцию комбинированным транссакральным и трансанальным доступом. После окончания операции хирург сказал матери пациента, что у него есть сомнения в успехе операции и что, возможно, потребуется колостома в ближайшем будущем, так как болезнь продолжится. Поскольку женщина была очень расстроена, он убедил ее поверить ему, сказав, что, будучи хирургом, оперирующим на легких, он привык иметь дело со сложными случаями и тяжелыми болезнями.

Что, по-вашему, я нашел, когда осмотрел больного? Кратко: рецидивный пилонидальный синус, воспаление в крестцово-копчиковой области, прямокишечное кровотечение, ложные позывы и гранулему прямой кишки.

Все это показано на рисунках 4 и 5. В крестцово-копчиковой области имелась рана размером 8x6 см, покрытая гранулематозной тканью. Складывалось впечатление, что дистальный конец раны имел наружное отверстие, которое было прозондировано на глубину 5 см. Проктоскопия выявила внутреннее отверстие сзади, сразу за аноректальным переходом, которое я прозондировал на 1-2 см изнутри. Далее, не вынимая проктоскопа, я ввел бетадин в наружное свищевое отверстие в крестцовой области.

Раствор выделился в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие на ее задней стенке. ТРУЗИ с использованием вращающегося датчика 7 МГц и одновременным введением перекиси водорода через наружное свищевое отверстие в крестцово-копчиковой области показало контрастируемый свищевой ход на уровне поверхностной части ретроректального пространства, близко располагавшийся к маленькому гиперэхогенному объекту, 1 см в диаметре, похожему на хронический абсцесс. Используя датчик 10 МГц, я выявил небольшой дефект гладкой мышцы прямой кишки над лонно-прямокишечной мышцей и верхним краем внутреннего сфинктера. Этот дефект был, вероятнее всего, внутренним отверстием крестцово-прямокишечного свища.

Ход свища был экстрасфинктерным, выше анокопчикового шва и был связан с множественными операциями по лечению пилонидального синуса, выполненными ранее. Эти операции выполнялись лазером и после них возникло ректальное кровотечение и тенезмы.

Как бы вы лечили этого больного?

Безусловно, пациент беспокоился о риске наложения колостомы, чего, как мне казалось, можно будет избежать. Я запланировал операцию, которую еще пока не сделал, так как случай очень недавний, а именно: иссечение свища комбинированным задним, трансанальным (и, возможно, промежностным) доступом с последующим низведением лоскута прямой кишки и двухнедельным курсом парентерального питания с препаратами для подавления моторики и с полным голодом. Эта стратегия направлена на профилактику контаминации швов и на снижение риска несостоятельности швов.

Однако позвольте закончить словами, что торакальный хирург не должен оперировать больных со сложной проктологической патологией (я не буду оперировать больного с абсцессом легких). Добавлю, что иногда использование лазера в проктологии может быть «зеркалом» специалиста.

Заключение. Наиболее частое осложнение оперативного лечения пилонидального синуса — это нагноение в ране, которое при наложении первичных глухих швов вместе с лоскутами или без них может вызывать расхождение раны. Инфекция возникает реже, если рана открыта. Серома может быть успешно дренирована в стерильных условиях. Тяжелое кровотечение возникает редко и может требовать повторной операции для его остановки, которая в большинстве случаев состоит из простой коагуляции кровоточащего сосуда под местной анестезией.

Два последних метаанализа не показали никакого существенного различия между открытой и закрытой методиками в части послеоперационных осложнений. Напротив, разрезы вне средней линии с меньшей вероятностью, чем выполненные посередине, будут сопровождаться несостоятельностью швов. Больных с нагноением пилонидального синуса лучше оперировать при помощи операций без ушивания ран.

Хирург должен соблюдать осторожность при сочетании пилонидального синуса и анального нагноения, которое, если оно пропущено по невниманию, вероятнее всего вызовет рецидив воспаления в крестцово-копчиковой области. В этих случаях надо широко накрывать операционное поле, чтобы улучшить визуальный контроль как над областью крестца, так и промежности.

- Перейти в раздел "хирургия"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.7.2021