О-ий М. Н. 18/II 2005 г. был ранен осколком снаряда в правый плечевой сустав. Ранение слепое. Первая помощь оказана санинструктором. Через 10 часов на ДМП рана в области правого плечевого сустава рассечена и удалено металлическое инородное тело вместе с несколькими „свободно лежащими костными обломками". Наложена иммобилизирующая повязка шиной Крамера, которая через 2 дня была заменена круговой гипсовой повязкой. 23/Н доставлен во фронтовой специализированный госпиталь. Гипсовая повязка сломалась в нескольких местах. Общее состояние удовлетворительное.

Жалуется на боли в суставе, резко усиливающиеся при малейшем движении. Температура 37,4°. Пульс 80 ударов в минуту. На наружной поверхности правого плечевого сустава обнаружена поперечная рана размером 10x5 см. При давлении на область плечевого сустава из глубины раны выделяется незначительное количество гноя. На рентгенограмме можно заметить оскольчатый перелом головки плечевой кости.
Анализ крови: Нb 65%. эр. 3 600 000, л. 9000; э. 1%, п. 3%, с. 72%, лимф. 18%, мон. 5%.

Диагноз: слепое ранение плечевого сустава с повреждением головки плечевой кости: гнойный артрит (группа БIII).
Принимая во внимание удовлетворительное состояние больного, решено ограничиться наложением хорошей иммобилизирующей круговой гипсовой повязки с полукорсетом и двумя надилечьями.

24/II температура утром 38,2°, вечером 39°, 25/II — утром 39,5°, вечером 40,1°. Анализ крови: Нb 58%, эр. 3200000, л. 11000; п. 8%, с. 74%, лимф. 14%. мон. 4%.

Больной жалуется на сильные боли в ране. Беспокоен, не спит, аппетита нет, язык сух, обложен, пульс 104 удара в минуту. В гипсовой повязке в области раны вырезано окно, через которое можно было видеть, что область плечевого сустава припухла, гиперемирована. Грануляции, покрывающие края раны, набухли, имеют грязноватый вид. Из глубины раны при давлении на область сустава выделяется жидкий гной. Было очевидно, что тяжелое состояние больного объясняется прогрессирующим гнойным воспалением сустава при недостаточном дренаже раны.

Немедленно произведена операция. В гипсовой повязке, соответственно задней поверхности плечевого сустава, вырезано большое окно. Произведена обычная подготовка операционного поля, края гипсового окна закрыты стерильным бельем. Разрез по нижнему краю дельтовидной мышцы длиной 10 см. Дельтовидная мышца тупым крючком оттянута кверху (при этом разрезе следует соблюдать осторожность, чтобы не пересечь в нижнем углу раны ветвей подкрыльцового нерва, иннервирующих дельтовидную мышцу). Глубокий листок фасции рассечен по ходу лопаточных мышц. Обнаружен наружный край полостной мышцы, тесно прилегающей к краю малой круглой мышцы лопатки.

После раздвигания этих мышц в глубине показалась капсула плечевого сустава. По рассечении капсулы, начиная от края суставной впадины лопатки косо кверху и кнаружи, удалось получить отверстие в 3 -4 см длины, через которое выделилось 3—4 см3 гноя и порядочный сгусток фибрина. Этот участок капсулы соответствует задне-нbжнему отделу сустава. В нижний отдел полости сустава введена резиновая дренажная трубка. Оба окна в гипсовой повязке закрыты гипсовым бинтом.
Через 3 дня состояние больного заметно улучшилось. Температура постепенно снизилась, исчезли боли, появился аппетит и сон.

В начале марта вечерняя температура у больного достигла 37,6 — 37,8°.

Анализ крови: Ри 55%, эр. 3000000, л. 8000; э. 1%, п. 5%. с. 68%? лимф. 20%- мои. 6%.
В моче обнаружены следы белка.

Бактериологическое исследование гноя, взятого во время артротомии 25/Н, обнаружило наличие гемолитического стрептококка и гнилостных микробов.

Ввиду недостаточной иммобилизации сустава гипсовая повязка снята и наложена новая большая круговая повязка с корсетом, опирающимся на гребни подвздошных костей с двумя надплечьями. При помощи этой повязки удалось обеспечить плечевому суставу необходимый покой.
15/III утренняя и вечерняя температура нормальна.

Анализ крови от 20/III: Нb 65%, эр. 3800000, л. 6500; э. 2% и 4%, с. 62%. лимф. 25%, мон. 7%.
В моче белка нет. В конце марта больной начал ходить в гипсовой повязке.

15/IV вся верхняя часть повязки в области руки срезана и раны открыты. Последние представляют собой линейные гранулирующие раны. Назначена физиотерапия и лечебная гимнастика.
В конце апреля раны зажили. Больной продолжает находиться в отводящей гипсовой повязке.

В начале мая, после того как больной самостоятельно мог приподнять руку над гипсовой повязкой, последняя удалена и заменена временной абдукционной шиной. Физиотерапевтические процедуры и лечебная гимнастика продолжались.

На сделанном 12/V рентгеновском снимке обнаруживается отчетливый костный анкилоз между головкой и суставной поверхностью лопатки. Больной самостоятельно поднимает руку почти до горизонтальной плоскости. При приведении руки к грудной клетке резко выпячивается нижний угол лопатки.

В конце мая больной был переведен для трудотерапии в пригородное отделение госпиталя, а в конце июля 1945 г. мог выполнять легкую физическую работу.
Данное наблюдение указывает на необходимость проводить самое тщательное наблюдение за общим состоянием раненого при наложении глухой гипсовой повязки в случаях проникающих ранений суставов. Стойкое повышение температуры, повышение лейкоцитоза, изменение в формуле белой крови при ухудшении общего состояния и самочувствия раненого требует контроля состояния рапы и области сустава. Для этого часто нет необходимости снимать повязку, а достаточно сделать в ней необходимых размеров окно.

В данном случае демонстрируется значение надлежащего дренирования и выбора места для наложения контрапертуры при гнойных артритах плечевого сустава, а также значения покоя, который достигается сохранением целости гипсовой повязки, наложенной на сустав. Примененный способ вскрытия задне-нижнего отдела сустава подкупает своей анатомичностью и тем, что его легко осуществить через окно в гипсовой повязке. Сочетание дренирования и иммобилизации сустава во время производства операции вскоре приводит, как мы видели, к улучшению общего состояния раненого. Однако в последующем возникает необходимость улучшения иммобилизации, так как в связи с уменьшением воспалительных явлений повязка становится „просторной" и иммобилизация оказывается недостаточной.

Как правило, в таких случаях нельзя ограничиваться "улучшением" существующей повязки, а требуется наложение новой большой круговой повязки с надплечьями и опорой на гребни подвздошной кости с таким расчетом, чтобы, придав надлежащее положение конечности, впоследствии, при наступающем анкилозе в суставе, обеспечить достаточную подвижность руки вместе с лопаткой, как это представлено в данном наблюдении.

- Читать "Слепое осколочное ранение плечевого сустава с повреждением головки плечевой кости"

1. Классификация огнестрельных ранений суставов по Вайнштейну
2. Огнестрельное ранение плечевого сустава. Лечение и прогноз
3. Сквозное пулевое ранение плечевого сустава с переломом головка и диафиза плечевой кости
4. Слепое осколочное ранение плечевого сустава с повреждением гребня лопатки. Гнойный артрит
5. Слепое осколочное ранение плечевого сустава с раздроблением суставной впадины лопатки и головки плеча. Гнойный артрит
6. Слепое осколочное ранение плечевого сустава с раздроблением головки плечевой кости. Гнойный артрит
7. Слепое осколочное ранение плечевого сустава с повреждением головки плечевой кости
8. Сквозное пулевое ранение плечевого сустава с повреждением головки и шейки плечевой кости. Остеомиэлит
9. Огнестрельные повреждения локтевого сустава
10. Сквозное пулевое ранение локтевого сустава с повреждением наружного надмыщелка плечевой кости