Вторичная слоновость. Механизмы развития
В литературе об этиологии и патогенезе вторичной, или так называемой спорадической, слоновости приводятся самые противоречивые высказывания.
В первую очередь следует остановиться на эндемической, или тропической, слоновости, описываемой под названием «Elephantiasis arabum». В течение многих лет считали, что эта форма слоновости вызывается филариями. В последующем значение филариоза в развитии слоновости было поставлено под сомнение. Так, Филлеборн и Фогель (цитирую по В. Юнге) указывают, что филарии способствуют только проникновению вторичной инфекции, подготавливая в лимфатических сосудах почву для последней. Это в первую очередь создает благоприятные условия для наиболее распространенной стрептококковой инфекции, что проявляется в последующем рецидивирующими рожистыми воспалениями.
В нашей стране филариоз почти не встречается. Н. Г. Камалов в работе «О филариозных заболеваниях человека» указывает, что слоновость на территории Советского Союза не имеет паразитарного происхождения.
Значение филариоза как самостоятельного этиологического фактора в происхождении слоновости не нашло подтверждения и в работах других авторов (J. Feron, Н. Bauditz, S. S. Rose и др.). Большинство авторов в связи с этим считают нецелесообразным выделять эндемическую форму слоновости и относят ее ко вторичным формам.
В работах конца XIX века и первых десятилетий настоящего столетия большинство авторов придавали преимущественное значение в этиологии слоновости рожистым воспалениям. П. Минаков писал по этому поводу, что слоновость в истинном смысле слова не мыслима без воспалительных рожистых явлений. Подобные утверждения послужили поводом к неправильной трактовке этиологии и патогенеза этого заболевания в течение многих последующих лет. В частности, ряд современных авторов основное значение в этиологии слоновости придают стрептококковой инфекции (С. З. Горшков, О. С. Шкроб и Ю. В. Кипренский, А. А. Трошков и др.).
В последнее время большинство авторов считают, что в тканях с явлениями лимфостаза легко возникают воспалительные процессы, чаще всего вызванные гемолитическим стрептококком.
S. S. Rose подчеркивает необходимость различать отеки клинические от субклинических, указывая на то, что увеличение органа в объеме на 10% имеется уже до того, как отек клинически становится явным. Поэтому разрешить вопрос о том, развилась ли слоновость в результате воспалительного процесса или же она лишь способствовала возникновению последнего, чрезвычайно трудно, а иногда и невозможно.
Р. Р. Рыскинд методом радиоактивной индикации установил, что до тех пор, пока имеется нарушение кровотока, которое может длительно обнаруживаться после рожи, возможны рецидивы, в то время как нормализация кровотока является признаком, исключающим возврат болезни.
J. Alsley и Н. Frank ставят под сомнение значение рожи как основного этиологического момента в развитии слоновости и считают даже целесообразным обсудить вопрос, не возникают ли рецидивы раневых рож потому, что измененная отеком кожа конечностей способствует развитию инфекции.
Н. Bauditz считает, что инфекция возникает на уже пораженной слоновостью конечности и поэтому не должна рассматриваться как причина заболевания. Такого же. мнения придерживаются R. Farina, Н. Hermann, W. Burk, Е. Lovenberg и D. Mascaro, М. И. Кузин и др.
На основании приведенных данных действительно следует ведущее значение рожи в возникновении слоновости поставить под сомнение. Об этом довольно убедительно говорят и наши наблюдения. Так, выяснено, что среди наблюдавшихся нами 150 больных с различными формами и локализациями слоновости только 16 человек считали началом своего заболевания рожистое воспаление.
Тщательно собранный анамнез часто позволяет выяснить ряд моментов, которые могли быть причиной развития незначительных отеков на пораженных конечностях до появления на них рожистого воспаления, оставаясь незамеченными больными. К таким моментам можно отнести различного рода травмы, сдавление лимфатических и венозных сосудов опухолью или метастазами, трихофитоз, беременность, плоскостопие, заболевание лимфатических узлов и пр. Незначительный отек, который может наблюдаться при этом, не привлекает внимания больных, но создает условия для развития стрептококковой инфекции и, прежде всего, рожистого воспаления.
Последнее способствует увеличению отека, который после каждого рецидива рожи становится все более заметным и постоянным. Вот почему часть больных связывает начало своего заболевания с рожистым воспалением.
Многие авторы в развитии слоновости придают значение заболеваниям венозной системы конечностей, особенно тромбофлебитам, флеботромбозам и реже — варикозному расширению вен (А. В. Смирнов, Э. Лексер, Р. П. Аскерханов и Я. А. Сафаралиев, G. H. Pratt, Cz. Sadlinski, П. М. Медведев и др.).
При обследовании больных мы ни разу не выявили данных, которые дали бы основание рассматривать патологию вен как причину слоновости. Нами во время операций и флебографических исследований не обнаружено изменений венозной системы пораженных слоновостью конечностей. Это дает право предполагать, что заболевания венозной системы конечностей вряд ли можно рассматривать как частые этиологические факторы в развитии слоновости. По-видимому, вызванные ими изменения приводят к образованию так называемой псевдослоновости, которая, кроме увеличения конечности в размерах, имеет мало общего с истинной слоновостью.
Нарушение лимфооттока последующим лимфостазом может быть вызвано самыми различными причинами: поражением лимфатических узлов и сосудов при злокачественных заболеваниях, облитерацией их в результате применения рентген- и радиотерапии, сдавления метастазами и рубцами крупных лимфатических сосудов и вен и пр. К этой патологии могут привести также экзема, пиодермии, туберкулез, сифилис, фурункулез, эпидермофитии, долго не заживающие язвы, стрептодермии.
Следует отметить, что продолжительное пребывание больных в постели, длительная иммобилизация, парезы и параличи конечностей без применения специальной лечебной гимнастики могут привести к атрофии и окклюзии лимфатических сосудов с последующим развитием отеков и слоновости. Причиной заболевания могут также явиться термические травмы (ожоги, отморожения). Некоторые авторы с учетом эндо- и экзогенных факторов в развитии слоновости придают значение аллергии (П. Ширяев, Р. С. Часовников, I. Alsley, Н. Frank).
В литературе приведено большое число наблюдений, из которых следует, что причиной развития заболевания оказались ушибы, переломы костей, вывихи, растяжения связок, операции и др.
Н. Gywat придавал большое значение в возникновении слоновости нарушениям в симпатической иннервации сосудов. Н. Kirsehner с сотр. указывают на возможность развития слоновости на почве эндокринных или психических моментов. Наблюдаются больные, у которых психические переживания могут привести к возникновению хронического рецидивирующего отека в разных частях тела с наклонностью к пигментации и пахидермии.
В отдельных случаях слоновость может развиться на почве других, более редко встречающихся причин. Так, Н. Jaeger с соавт. наблюдали больную, у которой после приема большого количества тироксина появились значительные отеки нижних конечностей, а после присоединения рожистого воспаления развилась типичная картина слоновости. О. G. Costa приводит случай слоновости при болезни Реклингаузена и указывает на то, что это одна из наиболее редко встречающихся форм заболевания, при которой фиброматоз кожных нервов сочетается с гипертрофией кожи и подкожной клетчатки, давая значительное увеличение в размерах того или иного пораженного органа.
Среди наших больных наблюдался один случай слоновости левой нижней конечности, которая развилась при болезни Реклингаузена. .
Приводим краткую выписку истории болезни больного с вторичной слоновостью правой нижней конечности.
Больной К., 22 лет, поступил в клинику 31/III. с жалобами на резкое увеличение размеров всей правой нижней конечности и тяжесть при ходьбе. Больным себя считает с 1957 г., когда после фурункулеза на правой голени и стопе остался незначительный отек, который в последующем прогрессивно увеличивался. В 1958 г. на больной голени возникло рожистое воспаление, после чего состояние конечности заметно ухудшилось, она резко увеличена на всем протяжении. Разница в окружности (по сравнению со здоровой конечностью) на бедре от 11 до 17 см, на голени от 18,5 до 23 см.
Диагноз: вторичная слоновость правой нижней конечности.
- Перейти в раздел "хирургия"
Оглавление темы "Слоновость конечности":