Особенности коронарного шунтирования при болезнях сосудов
Лечение больных с наличием коронарной болезни сердца (КБС) и поражением периферических сосудов, включающим сонные артерии (СА), абдоминальный отдел аорты (Ао) или сосуды верхних и нижних конечностей, представляет собой сложную задачу.
Сопутствующие заболевания становятся все более частыми по мере старения популяции больных, подходящих для проведения КШ, но совершенствование технических возможностей позволяет выполнять коронарную реваскуляризацию в более сложных случаях, поэтому данное вмешательство все чаще проводят при наличии комбинированной патологии.
а) Коронарное шунтирование при коронарной болезни сердца (КБС) и поражении периферических сосудов. Клинически выраженная КБС часто развивается у больных с поражением периферических сосудов. У больных, перенесших операцию по поводу заболевания периферических сосудов, среди отдаленных исходов преобладают кардиальные причины заболеваемости и смертности.
В свою очередь, у больных коронарной болезнью сердца (КБС) наличие сопутствующего поражения периферических сосудов, даже бессимптомного, ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, что предположительно связано с большей тяжестью атеросклеротического процесса.
По сравнению с больными без периферического атеросклероза, больные КБС с поражением периферических артерий находятся в более старшей возрастной группе с более распространенной сосудистой патологией и поражением органов-мишеней, чем и обусловлены более высокие периоперационная заболеваемость и смертность и худшие отдаленные результаты после КШ.
Согласно Northern New England Cardiovascular data base, у больных с поражением периферических сосудов, особенно с локализацией в нижних конечностях, внутригоспитальная летальность после КШ была в 2,4 раза выше, чем при отсутствии данного поражения. Распространенная атероэмболия — особенно серьезное осложнение КШ у больных с поражением периферических сосудов и атеросклерозом аорты (Ао), которое является основной причиной иериоперационной смертности, МИ, нейрокогнитивной и мультиорганиой дисфункций после КШ.
Поражение периферических сосудов также служит сильным маркером неблагоприятных отдаленных исходов. Согласно Northern New England Cardiovascular data base, 5-летняя смертность у больных с поражением периферических сосудов была в 2 раза выше, чем при отсутствии такого поражения, даже после поправки на коморбидпые состояния, более часто встречающиеся при патологии периферических сосудов.
У больных с поражением периферических сосудов изменения в КА носят диффузный характер, поэтому хирургическая коронарная реваскуляризация в большинстве случаев является более предпочтительной, чем ЧКВ.
б) Коронарное шунтирование при поражении сонных артерий. Если больному с наличием стабильной КБС и поражения СА запланирована каротидная эндартерэктомия, нагрузочное тестирование и решение вопроса о коронарной реваскуляризации обычно можно отложить на послеоперационный период. Среди постоянно стареющей популяции больных, направляемых на КШ, распространенность значимого стеноза СА высока: 20% больных имеют стеноз > 50%, от 6 до 12% — > 80%; наиболее часто эта патология встречается при поражении ЛГКА.
Обсуждается вопрос о том, одновременно или поэтапно следует проводить хирургическое лечение, если больной имеет показания к двум вмешательствам: по поводу поражения СА и в связи с КБС. Ни одна из стратегий не показала явного преимущества, чаще всего решение принимают индивидуально в зависимости от исходного состояния больного, тяжести симптомов, анатомических особенностей КА и СА и с учетом опыта работы конкретного медицинского центра.
Изучается возможность дооперационного или одновременного каротидного стентирования в качестве подхода, альтернативного комбинированному проведению каротидной эндартерэктомии и КШ.
в) Коронарное шунтирование при сочетанном поражении сосудов. Пациентов с тяжелой и нестабильной КБС, нуждающихся в реваскуляризации, в зависимости от выраженности и стабильности сопутствующего поражения других сосудистых областей можно отнести к двум группам. Если вмешательство на некоронарных сосудах необходимо, его можно отложить до достижения стабилизации кардиальной симптоматики в результате интенсивного консервативного лечения или реваскуляризации.
Комбинированное вмешательство необходимо при сочетании нестабильной КБС с нестабильным характером поражения в других сосудистых областях, например с частыми повторными транзиторными ишемическими атаками или с быстро расширяющейся аневризмой брюшной аорты (Ао). У ряда таких больных возможна стабилизация кардиологической ситуации путем проведения ЧКВ перед вмешательством на сосудах. Существует проблема, связанная с применением клопидогрела после стентирования, т.к. этот препарат увеличивает риск кровотечения, если операцию проводят ранее 5 сут после его отмены.
- Читать "Особенности повторного коронарного шунтирования и реваскуляризации коронарных артерий"
Оглавление темы "Лечение стенокардии.":- Особенности коронарного шунтирования при болезни почек и сахарном диабете
- Особенности коронарного шунтирования при болезнях сосудов
- Особенности повторного коронарного шунтирования и реваскуляризации коронарных артерий
- Сравнение стентирования и коронарного шунтирования
- Советы по выбору между стентированием и коронарным шунтированием
- Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация при стабильной стенокардии
- Причины боли в груди с нормальной ангиограммой (синдрома стенокардии, синдрома Х)
- Клиника и анализы при синдроме стенокардии (синдроме Х)
- Лекарства и лечение синдрома стенокардии (синдрома Х)
- Безболевая ишемия миокарда - диагностика, лечение, прогноз