Кардиология:

Критерии фактора риска коронарной болезни сердца (КБС)

Первичная и вторичная профилактика коронарной болезни сердца (КБС) имеет неоспоримое значение для общественного здоровья. Учитывая распространенность этого заболевания, предупреждение даже небольшого числа сердечно-сосудистых событий (СССоб) приведет к спасению тысяч жизней, позволит избежать бесчисленных страданий и сэкономит миллиарды долларов из средств, затрачиваемых на здравоохранение.

Кроме этого, меры, способные предупредить коронарную болезнь сердца (КБС), могут уменьшить риск и других проявлений атеросклероза — инсульта, заболеваний периферических артерий (ЗПА), а также повлиять на АГ, СД, когнитивную функцию, онкологические заболевания, депрессию и другие хронические состояния. В связи с тем что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) стали «убийцей № 1» в мире, применение широкомасштабных профилактических стратегий должно стать основной задачей здравоохранения в развитых и развивающихся странах.

Постоянное накопление знаний о патогенезе атеросклероза и понимание взаимосвязи между образом жизни, биохимическими и генетическими факторами и болезнями сердца способствовали значительному снижению скорректированной по возрасту сердечно-сосудистой смертности. Первым шагом к профилактике является признание этих факторов в качестве предикторов вероятного атеросклеротического события. На основании факторов риска (ФР) были разработаны шкалы для оценки индивидуального риска сердечно-сосудистых событий (СССоб).

Однако процесс предупреждения заболеваний должен продолжаться и после оценки вероятности будущих событий и заключается в определении вмешательства, которое снизит риск. После того как исследования позволят соотнести пользу вмешательств с их риском и стоимостью, могут быть разработаны соответствующие руководства для организаторов здравоохранения.

Уже разработаны руководства по профилактике отдельных факторов риска (ФР), что обеспечило успешный скрининг и модификацию нескольких основных факторов риска (ФР): курения, дислипидемии (ДЛП) и артериальной гипертензии (АГ). Однако внедрение и интеграция этих руководств остаются трудной задачей. Большой объем и сложность изложения материалов в этих руководствах затрудняют их использование. Недостаток у врачей времени, чтобы действовать согласно рекомендациям, служит дополнительным барьером: выполнение только кардиоваскулярных профилактических мероприятий, рекомендуемых USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) займет у клинициста минимум 1,5 час в день. Отсутствие соответствующего вознаграждения также ограничивает применение некоторых профилактических вмешательств.

В статьях на сайте использован новый подход к определению факторов риска (ФР) с целью упростить профилактику сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Сначала будут обсуждены различные виды ФР и способы использования информации о них в клинической практике. Затем предлагается простой подход к использованию ФР в качестве предикторов риска. Затем следует описание определенной последовательности профилактических вмешательств, которые разделены на три категории.

После этого в данной статье будут описаны потенциально модифицируемые факторами риска (ФР) и вмешательства, представлена информация об их распространенности, ассоциированном риске, пользе и стоимости лечения, а также рекомендации по каждому ФР и стратегии многофакторного вмешательства.

Когда сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) стали доминирующими хроническими заболеваниями в экономически развитых странах, этот феномен расценили как естественное следствие старения населения. В большинстве случаев ССЗ являются в основном заболеваниями антропогенного происхождения, т.е. во многом зависящими от образа жизни человека. За последние 50 лет достигнут большой прогресс в выявлении многих ССЗ, обусловленных образом жизни и биохимическими и генетическими факторами, а также в распространении этой информации среди населения.

Возрастная смертность
Изменение скорректированной по возрасту смертности от коронарной болезни сердца (КБС),
инсульта и не сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в США за период 1950-2002 гг.

В 1950-1960-х гг. проведение различных эпидемиологических исследований помогло установить причинно-следственную связь между определенным поведением человека и ССЗ. Например, большое одномоментное кросс-культуральное исследование Seven Countries Study четко показало, что частота распространения ССЗ в мире варьирует и этот факт обусловлен факторами внешней среды. Миграционные исследования, сравнипавшие распространенность ССЗ в одних и тех же этнических группах, но живущих в различных географических регионах, подтвердили теорию, что окружающие факторы играют ключевую роль в развитии ССЗ.

В миграционных исследованиях были описаны различия в распространенности, например, курения, что может влиять на частоту заболеваний. К 1961 г. результаты основополагающего исследования Framingham Heart Study показали, что АГ, высокий уровень холестерина и курение увеличивали риск заболеваний сердца. Эти факторы впервые были названы ФР, связанными с развитием КБС.

С того времени термин «фактор риска» стал интегральной частью языка эпидемиологов, кардиологов и специалистов других дисциплин. Это исследование четко показало, что в развитии ССЗ участвуют разные ФР.

В качестве фактора риска (ФР) обычно признают показатель, который может быть предиктором будущего сердечно-сосудистого события (СССоб), поэтому некоторые из этих ФР являются потенциальными объектами для вмешательства. Для оценки риска имеют значение предсказательная ценность ФР, а также возможность и стоимость оценки. Например, возраст является хорошим предиктором, т.к. он имеет сильную связь с ССР. Однако, когда определяют потенциальные цели для вмешательства, важно учитывать, каким образом с помощью безопасных и эффективных вмешательств можно изменить ФР, чтобы снизить риск.

Виды доказательств по факторам риска

Доказательства по факторам риска (ФР) получают из разных источников. Исследования по аутопсии показали, что атеросклероз может начать развиваться даже в раннем возрасте, если есть такие же ФР ССЗ, как и у взрослых. Установление связи между причиной и следствием является основным шагом в определении предикторов, а для выбора профилактического вмешательства необходимы результаты нескольких исследований. Фундаментальные исследования физиологии человека позволили проникнуть в механизмы атерогенеза и помогли установить биологическую вероятность потенциального вмешательства с целью изменения этих эффектов.

Наблюдательные исследования с участием людей (когортные, проспективные, методом «случай-контроль») исключительно полезны в установлении атрибутивного риска конкретного фактора. Рандомизированные исследования могут помочь в подтверждении причинно-следственной связи и необходимы для выбора вмешательства с целью снижения риска.

Каждая из этих стратегий имеет сильные и слабые стороны. Описательные исследования (например, описание одного наблюдения, серии наблюдений, кросс-секционные, кросс-культуральные исследования, изучение популяционных временных трендов) обладают значительной ценностью из-за возможности генерировать гипотезы. Однако их дизайн не позволяет адекватно контролировать потенциальные факторы, которые могут скрыть очевидные ассоциации. Наблюдательные исследования (например, когортные, проспективные, «случай-контроль») позволяют лучше контролировать потенциальные неточности.

Типы исследований для разработки превентивных мер

Наблюдательные исследования особенно важны в установлении атрибутивного риска конкретного фактора, когда этот фактор имеет большой эффект, как в случае курения и рака легкого. Однако, когда в наблюдательных исследованиях изучают небольшие или умеренные эффекты, количество неконтролируемых искажающих фак торов может быть таким же большим, как и сам вероятный риск.

В таких случаях для подтверждения причинной связи необходимы рандомизированные исследования. Когда причинно-следственная связь между ФР и болезнью подтверждена, должно быть выбрано и применено соответствующее вмешательство. Даже если причинно-следственная связь не вызывает сомнения, исследования помогут количественно определить эффект вмешательства. Когда встает вопрос о выборе между риском и пользой вмешательства, необходимы рандомизированные исследования для определения его чистого клинического эффекта.

Это положение имеет важное значение, потому что степень ассоциированного риска необязательно связана с величиной пользы, полученной в результате вмешательства. Такое отсутствие корреляции может быть обусловлено невозможностью определенного вмешательства достичь необходимого эффекта, или величина изменения может не привести к соответствующему изменению риска. Примером может служить различие между риском в результате повышения АД па 1 мм рт. ст. и меньшей, чем ожидалось, пользой для больных КБС при снижении АД на такую же величину. Аналогично повышенный уровень Гмц считают ФР КБС, а фолиевая кислота снижает уровень Гмц, но результаты рандомизированных исследований показали, что снижение уровня Гмц с помощью фолиевой кислоты не уменьшает риск КБС.

Метаанализ позволяет лучше оценить риск, связанный с конкретным фактором риска (ФР), или пользу вмешательства. Например, оценка пользы аспирина при вторичной профилактике была получена в результате большого метаанализа данных 300 клинических исследований, который продемонстрировал, что у больных ССЗ аспирин снижает риск основных СССоб на 25%.

После получения приемлемых оценок пользы и риска для конкретного фактора риска (ФР) анализ отношения стоимость-эффективность может помочь в разработке руководства для вмешательства. Для сравнения вмешательств используют единую валюту, рассчитывая QALY или год жизни с поправкой на инвалидность (disability-adjusted life-year, DALY). Оценки, полученные из этого анализа, зависят от предположений, сделанных в данном анализе. В связи с тем что профилактические меры продолжительны по времени (длятся десятилетия), последствия первоначальных предположений в отношении этих мер могут иметь большее значение, чем при кратковременных вмешательствах. Тем не менее показатели отношения стоимость-эффективность вмешательств для предупреждения ССЗ важны, т.к. распространенность КБС и стоимость ее лечения высоки.

Показатель стоимость-эффективность рассчитывают как отношение чистой стоимости к увеличению продолжительности жизни. Вмешательства с показателем стоимость-эффективность < $40 тыс. за QALY сравнимы с другими постоянными вмешательствами, такими как контроль АГ и гемодиализ. Вмешательства с показателем стоимость-эффективность < $20 тыс. за QALY приветствуются, в то время как с показателем > $40 тыс. за QALY обычно воспринимаются страховщиками как вмешательства выше допустимого уровня. Экономические затраты на неэффективные меры первичной профилактики лиц с модифицируемыми ФР > 2 составляют в США ежегодно $13,2 млрд.

- Читать "Коронарная болезнь сердца как многофакторное заболевание"

Оглавление темы "Сердечно-сосудистые болезни":
  1. Эффективность диеты при высоком артериальном давлении (артериальной гипертензии)
  2. Эффективность снижения гомоцистеина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
  3. Влияние питания на С-реактивный белок (СРБ) и риск сердечно-сосудистых заболеваний
  4. Эффективность витаминов в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
  5. Критерии фактора риска коронарной болезни сердца (КБС)
  6. Коронарная болезнь сердца как многофакторное заболевание
  7. Использование факторов риска в клинической практике
  8. Оценка фактора риска на популяционном уровне
  9. Оценка фактора риска на индивидуальном уровне
  10. Общие и индивидуальные шкалы риска
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.