Саркопения и ожирение у пожилых людей

Содержание:

1. Саркопения
2. Жировое депо
3. Лечение саркопении и дисфункциональных нарушений при ожирении
4. Список литературы и сокращения

Жировая ткань представляет собой чрезвычайно активный эндокринный орган, имеющий сеть сигнальных путей, позволяющих организму адаптироваться к широкому спектру различных метаболических проблем, таких как голод, стресс, инфекции и короткие периоды избытка энергии. Функциональный плейотропизм жировой ткани зависит от ее способности синтезировать и высвобождать огромное количество гормонов, цитокинов, факторов комплемента и роста, белков внеклеточного матрикса и вазоактивных факторов, вместе называемых адипокинами.

Соответственно, адипокины считаются регуляторами гомеостаза всего тела (Unamuno и соавт., 2018). Кроме того, адаптивные изменения скелетных мышц в ответ на физическую активность включают подбор адекватного уровня синтеза и секреции биоактивных факторов мышечного происхождения, известных как миокины. Эти миокины не только действуют локально в мышцах аутокринно/паракринно, но также выделяются в кровоток в качестве эндокринных факторов для регулирования физиологических процессов в других тканях. Миокины в виде иризина, миостатин, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-7 и ИЛ-15, мионектин, фоллистатинподобный фактор 1 и лейкоз-ингибирующий фактор стали основными детерминантами чувствительности к инсулину, медиаторами образования бурого жира и регуляторами термогенеза и расхода энергии (Rodriguez и соавт., 2017).

Изменения, ассоциированные с нормальным старением, увеличивают риск возникновения старческой астении, которая очень тесно связана с саркопенией и нарушением питания (включая недостаточное питание и переедание). Образ жизни, в основном включающий режим питания и режим физической активности, является основным фактором, определяющим содержание жировой ткани в депо и массу скелетных мышц.

а) Саркопения. Саркопения определяется как потеря мышечной массы, силы и работоспособности, связанная с недостаточной физической активностью и/или тяжелым основным заболеванием. В отличие от кахексии, саркопения не требует наличия какого-либо конкретного основного заболевания. Это означает, что в то время, как большинство людей с кахексией страдают саркопенией, у людей с саркопенией кахексии может не быть.

Фактически снижение мышечной массы, сопровождающееся уменьшением мышечной силы, может наблюдаться у людей, ведущих малоподвижный образ жизни, обычно имеющих избыточную массу тела, а именно саркопеническое ожирение. Саркопения ассоциирована с повышением уровня функциональных нарушений, инвалидности, падений и смертности.

Низкая мышечная масса характеризуется уменьшением костной плотности на два стандартных отклонения ниже среднего для молодых здоровых взрослых, что обычно определяется по данным остеоденситометрии или биоэлектрического импеданса. Мышечная сила определяется как способность увеличивать мощность в ответ на сопротивление. Сила и работоспособность обычно оцениваются с помощью кистевой динамометрии, но интерпретация не столь универсально стандартизирована, поскольку нормальные значения сильно различаются, в том числе в зависимости от этнической принадлежности, возраста, пола и социально-экономического статуса.

Следовательно, нормальные показатели следует интерпретировать с использованием эталонных диапазонов, специфичных для региона/этнической принадлежности (Leong и соавт., 2016). Следует отметить, что пожилые люди с самым низким уровнем силы сжатия кисти, а также те, у кого наблюдается значительное снижение силы в последующем наблюдении, имеют значительно повышенный риск смерти от всех причин.

Основные причины саркопении включают эндокринные изменения, снижение физической активности, недостаточное потребление белка и хронические заболевания.

- Эндокринные изменения, сопровождающие старение, такие как снижение уровня тестостерона и эстрогена, по-видимому, ускоряют развитие саркопении, как уже упоминалось выше. Относительный недостаток эстрогена и тестостерона способствует катаболизму мышц и активации катаболических цитокинов. Заместительная терапия тестостероном может приводить к увеличению мышечной массы; аналогичные положительные эффекты на фоне терапии эстрогеном в исследованиях продемонстрированы не были.

- Снижение физической активности, которое широко распространено среди пожилых людей, усугубляет потерю мышечной массы и часто ассоциировано с повышенным количеством жировой ткани и инсулинорезистентностью. У пожилых людей часто наблюдается более высокий уровень гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, которые в некоторых случаях могут даже сохраняться при коррекции, направленной на снижение жировой массы и увеличение выносливости (Shimokata и соавт., 1991). Инсулинорезистентность у взрослых является результатом комбинированного эффекта снижения периферической толерантности к глюкозе, вызванного снижением белка-переносчика глюкозы, ГЛЮТ-4 (Houmard и соавт. 1995), в сочетании с небольшим снижением секреции инсулина. Следует отметить, что этот эффект усиливается за счет вышеупомянутых изменений в составе тела.

Эти изменения обычно предшествуют развитию сахарного диабета 2-го типа и объясняют рост его распространенности у пожилых людей. Диабет 2-го типа нельзя рассматривать как нормальное состояние в процессе старения, однако развитие предрасполагающих состояний, скорее всего, происходит именно вследствие старения, а не на фоне заболевания.

- Недостаточное потребление белка также может способствовать развитию саркопении. У пожилых людей, потребление белка у которых ниже рекомендуемой нормы (<0,8 г/кг/сут), отмечается больший риск развития ограничения подвижности в течение 6 лет наблюдения, чем у людей, употребляющих более 1,0 г/кг белка в сутки (Houston и соавт., 2017).

- Злокачественные новообразования на поздних стадиях и многие специфические заболевания органов, в том числе сердечная, дыхательная, печеночная и почечная недостаточность, обычно вызывают синдром хронического истощения, кахексию, которая также влечет за собой развитие тяжелой саркопении. Кахексия — это специфическое состояние, развивающееся на фоне основного заболевания, характеризующееся дисбалансом между катаболизмом и анаболизмом, приводящим к потере мышечной массы со снижением жировой массы или без такового, и ассоциированное с повышенной заболеваемостью и смертностью. Она развивается на фоне таких заболеваний, как рак, терминальная стадия почечной недостаточности, хроническая болезнь легких, сердечная недостаточность, ревматоидный артрит и синдром приобретенного иммунодефицита.

Кахексия отличается от голодания, саркопении, психиатрических, кишечных или эндокринологических причин потери веса и не поддается лечению коррекцией питания.

Анорексия, воспаление, инсулинорезистентность и усиление распада мышечных белков часто бывают ассоциированы с кахексией, но, несмотря на доказательства, подтверждающие, что воспаление является важным механизмом развития кахексии, применение противовоспалительных препаратов или препаратов, мишенью которых являются цитокины, не продемонстрировало положительных эффектов.

б) Жировое депо. Общее содержание жира в организме и его активность играют основную роль в поддержании гомеостаза на протяжении всей жизни, и его значение возрастает по мере уменьшения функционального резерва органов. У пожилых людей снижение содержания жировой ткани в депо или ее чрезмерное отложение влекут за собой серьезные последствия для здоровья. Даже в этом случае существует серьезное, требующее обсуждения эпидемиологическое различие между молодыми и пожилыми людьми, поскольку данные эпидемиологических исследований демонстрируют снижение связи избыточного веса или ожирения со смертностью с течением времени.

1. Переедание. По определению Всемирной организации здравоохранения ожирение и избыточный вес — это «аномальное или чрезмерное накопление жира, представляющее риск для здоровья». Несмотря на всеобщее признание, это определение используется не часто, поскольку для диагностики ожирения измерение количества жировых отложений обычно не применяется. Нет широко доступных инструментов для точного измерения общего количества жира в организме. ИМТ, который является наиболее распространенным способом оценки степени ожирения, рассчитывается как отношение веса человека (в килограммах) к росту в метрах квадратных. Избыточным считается ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м².

Человек с ИМТ 30 кг/м² и более считается страдающим ожирением. Хотя ИМТ полезен и практичен, он не подразумевает оценку состава тела. Для населения в целом более высокая масса тела ассоциирована с увеличением общей смертности, а также заболеваемости, связанной с сердечнососудистыми заболеваниями (гипертония, дислипидемия, диабет 2-го типа, ишемическая болезнь сердца, инсульт), раком (эндометрия, груди, простаты, толстой кишки и др.), заболеваниями желчного пузыря, остеоартритом, апноэ во сне, респираторными нарушениями и т.д., при этом в эпидемиологических исследованиях не была обнаружена связь между смертностью и умеренным повышением ИМТ (30—35 для женщин и 27—30 для мужчин) у взрослых старше 70 лет (Allison и соавт., 1997).

ИМТ и масса тела могут быть ненадежными индикаторами избыточного веса или ожирения у пожилых людей, где нормальный ИМТ может отражать потерю мышечной, а не жировой массы.

Фактически есть свидетельства того, что использование антропометрических показателей, которые конкретно оценивают мышечную массу (как окружность мышц плеча) в сочетании с измерением окружности талии (оценка абдоминального ожирения), подтверждает связь между ожирением и риском смерти и может обеспечить лучшую оценку риска смерти от ожирения у пожилых мужчин по сравнению с расчетом ИМТ (Wannamethee и соавт., 2007). Эти результаты подтверждают гипотезу, что у пожилых людей кардиореспираторная выносливость и мышечная масса также могут играть важную роль во взаимосвязи между ожирением и смертностью; таким образом, расчета ИМТ может быть недостаточно для оценки состава тела.

Кроме того, даже если риск смертности от ожирения может уменьшаться с возрастом, снижение веса у пожилых людей с ожирением все же имеет метаболические и функциональные положительные эффекты. Увеличение степени ожирения у пожилых людей ассоциировано с приобретением или усугублением уже имеющейся инвалидности, а снижение веса может приводить к увеличению физической активности, улучшению показателей гликемии и холестерина в крови, а также качества жизни, как это наблюдается у населения в целом.

2. Недоедание. Термин «недоедание» описывает ситуацию, в которой человек не получает достаточно еды, что приводит к истощению и/или развитию дефицита питательных микронутриентов. Недоедание можно определить как массу тела ниже порога, определяемого как <80% от рекомендуемой, на фоне неконтролируемой значительной потери веса или как конкретный дефицит питательных веществ. Текущие критерии диагностики недоедания, принятые в рамках Глобальной инициативы лидеров в области борьбы с недостаточностью питания в 2018 г., требуют сочетания по крайней мере одного фенотипического и одного этиологического критерия.

- Фенотипические критерии:
Непреднамеренная потеря веса.
Низкий индекс массы тела.
Снижение мышечной массы.

- Этиологические критерии:
Недостаточное питание.
Нарушение всасывания.
Воспаление, вызванное острым или хроническим заболеванием.

Недоедание у пожилых людей встречается чаще, может иметь большее влияние на исходы по сравнению с контрольной группой более молодого возраста и усугубляется сниженными адаптивными способностями к недостаточному питанию, что является дополнительной характеристикой гомеостеноза. После периодов голодания пожилые люди, как правило, реже испытывают чувство голода и испытывают больше трудностей с восстановлением общего количества потерянного веса, при условии неограниченного потребления пищи.

Отсутствие способности компенсировать периоды низкого потребления пищи из-за болезни или других трудностей может привести к долгосрочным стойким изменениям веса, особенно в сочетании с социальными, медицинскими или психологическими факторами, которые могут отрицательно влиять на массу тела. Недостаточное потребление энергии также характерно для госпитализированных пожилых пациентов, особенно с исходно плохим аппетитом, диагнозом инфекции или рака, делирием и которым необходима помощь с приемом пищи. Непроизвольная потеря веса может быть вызвана множеством факторов, включая недостаточное питание, анорексию, саркопению и/или кахексию.

Существует несколько причин потери веса из-за недостаточного потребления питательных веществ. К ним относятся социальные, медицинские, физиологические и фармакологические проблемы (табл. 3).

Последовательные измерения массы тела предлагают простейший скрининг адекватности питания и изменений нутритивного статуса у пожилых людей. Клинически значимой считается потеря 5% от обычной массы тела за 30 дней или 10% за 6 мес; тем не менее умеренная непреднамеренная потеря веса у пожилых людей может быть предиктором смертности. Фактически небольшие изменения веса в пределах 5% за 3-летний период, независимо от того, пересекает ли он «порог низкой массы тела», могут быть ассоциированы с повышением уровня смертности, особенно у лиц с ИМТ ниже 30 кг/м². Существуют также другие инструменты скрининга, которые были разработаны для выявления пожилых людей, подверженных риску недостаточного питания, такие как краткая шкала оценки питания (MNA) и универсальная шкала скрининга недостаточности питания (MUST), которые имеют наивысший показатель чувствительности и специфичности.

MNA включает в себя 18 вопросов, которые позволяют глобально оценить субъективное восприятие здоровья, а также вопросов, относящихся к диете, и серии показателей тела. MUST одобрена для использования у госпитализированных пациентов с наличием острых состояний и у онкологических больных. Эта шкала включает простые вопросы: «Вы плохо ели из-за пониженного аппетита?» и «Похудели ли вы в последнее время, не пытаясь это сделать намеренно? И если да, то насколько?» Мы считаем, что универсальная шкала скрининга недостаточности питания (MUST) представляет особый интерес, так как она имеет высокую чувствительность в отношении белковой недостаточности, включая в себя показатели окружности средней части руки в дополнение к ИМТ и потере веса в течение 3—6 мес, а также анорексии, связанной с болезнью в течение 5 дней.

в) Лечение саркопении и дисфункциональных нарушений при ожирении:

1. Физическая активность. Физическая активность по определению Всемирной организации здравоохранения — это какое-либо движение тела, производимое скелетными мышцами, которое требует расхода энергии, включая активность во время работы, игр, выполнения домашних дел, поездок и рекреационных занятий. Всемирная организация здравоохранения также рекомендует не взаимозаменять термины «физическая активность» и «упражнения», последний из которых определяется как подкатегория запланированной, структурированной и повторяющейся физической активности, направленной на улучшение или поддержание одного или нескольких компонентов физической формы.

Помимо физических упражнений, любая другая физическая активность, которая выполняется в свободное время, связана с передвижением или являющаяся частью работы человека, полезна для здоровья. Все формы регулярных упражнений обладают множеством положительных эффектов на многих уровнях биологической организации, улучшая здоровье на клеточном, метаболическом и функциональном уровнях, а также позитивно воздействуя на сердечно-сосудистую и нервную системы. В целом упражнения классифицируются на тренировки с отягощением и силовые тренировки. К тренировке с отягощениями относятся упражнения, состоящие из повторяющихся двигательных паттернов (например, бег, езда на велосипеде, плавание) в течение продолжительного времени.

Они улучшают в основном аэробную выносливость, обычно измеряемую максимальной скоростью потребления кислорода, а также положительно воздействуют на состав тела, течение диабета или хронического системного воспаления, а также на психосоциальное состояние. Результатом силовых тренировок является прогрессивное увеличение мышечной силы и мощности (способности быстро проявлять силу).

Силовая тренировка представляет из себя постепенно усложняющуюся и целостную программу, разработанную для увеличения мышечной силы в полезных моделях движений, которая также включает элементы правильного восстановления (например, питание, сон и активный отдых). Силовые тренировки, в отличие от тренировок на выносливость, способствуют значительному увеличению анаэробной способности без значительного улучшения биомаркеров активации метаболизма митохондрий. Силовые тренировки в сочетании с тренировками на выносливость приносят больше пользы для здоровья, чем любой из этих методов по отдельности, хотя в сочетании с соответствующим питанием силовые тренировки, вероятно, являются самым мощным способом борьбы с саркопенией. Недаром при старческой саркопении, по-видимому, преобладает атрофия крупных, мощных мышечных волокон II типа, на которую в первую очередь направлено действие силовых тренировок.

Существует широкий диапазон индивидуальной вариабельности адаптивного ответа, а также вида и степени результативности на фоне использования данных стандартизированных тренировок, и, таким образом, основная рекомендация при назначении физической активности состоит в том, что даже незначительная активность всегда лучше, чем ничего, кроме того, существует несколько адекватных конкретных планов тренировок. Следуя рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, врачи должны рекомендовать не менее 150 мин физической активности средней интенсивности или не менее 75 мин физической активности высокой интенсивности в течение недели или эквивалентную комбинацию активности средней и высокой интенсивности.

С целью получения дополнительного положительного эффекта для здоровья физическую активность средней интенсивности увеличивают до 300 мин в неделю или до эквивалентного уровня. Все упражнения следует выполнять подходами продолжительностью не менее 10 мин. Людям с ограничением подвижности следует выполнять физические упражнения для улучшения равновесия и предотвращения падений не менее 3 дней в неделю. Упражнения для укрепления мышц должны выполняться с задействованием основных мышечных групп не менее 2 дней в неделю. Для очень ослабленных пациентов, которые не могут поддерживать длительную аэробную активность, мы считаем целесообразным завершить фазу тренировок новичка, ориентированную на силовую составляющую, с целью развития минимальной силы, необходимой для последующих тренировок.

Риски любой конкретной тренировочной программы в первую очередь связаны с индивидуальными характеристиками пациента, выбором упражнений, прогрессом, оборудованием, коучингом и общей моделью тренировки. Безопасными считаются силовые тренировки, проводимые с тщательно подобранными нагрузками и разумным их увеличением, на устойчивых поверхностях и без рывков, неожиданных или резких воздействий на суставы; несмотря на это, следует учесть некоторые предостережения:

- Пациентам со стабильной стенокардией следует избегать провоцирующих симптомы нагрузок, а пациенты с нестабильными или прогрессирующими симптомами должны воздерживаться от выполнения упражнений и немедленно обращаться за медицинской помощью. Вместе с тем для пациентов с бессимптомной ишемической болезнью сердца преимущества тренировок с отягощениями перевешивают риски.

- Пациенты с артериальной гипертензией: Американская кардиологическая ассоциация считает, что систолическое АД в покое >200 мм рт.ст. или диастолическое АД >110 мм рт.ст. является относительным противопоказанием к проведению исследований с физической нагрузкой. Кроме того, пациентам с гипертонией желательно избегать использования метода Вальсальвы и высокоинтенсивных тренировок с отягощениями, особенно при наличии аневризмы желудочка или артерии, а также известной нескорректированной цереброваскулярной патологии. Согласно рекомендациям Американской коллегии спортивной медицины, медицинское обследование перед началом тренировок рекомендуется проводить только пациентам с высоким риском гипертонии (симптоматическая гипертензия или известные сердечно-сосудистые, легочные, почечные или метаболические заболевания), которые планируют заниматься физическими упражнениями средней и высокой интенсивности.

- Диабет: при тренировках с отягощением у пациентов с диабетом повышается риск развития гипо- и гипергликемии, а также осложнений ишемической болезни, осложнений пролиферативной ретинопатии и потенциальных травм опорно-двигательного аппарата из-за периферической или вегетативной нейропатии:

1) Диабет является эквивалентом сердечного риска, а у пациентов с микрососудистыми осложнениями, по-видимому, нарушается ответ сердечнососудистой системы на физическую нагрузку; поэтому, из-за наличия риска развития ишемии и аритмии, важно знать о состоянии сердца пациента до начала тренировок.

2) Гипогликемия, вызванная физической нагрузкой (как немедленная, так и отсроченная), часто встречается у пациентов с диабетом 1-го типа и, в меньшей степени, среди пациентов с диабетом 2-го типа. Кроме того, уровень снижения гликемии в ответ на выполнение упражнений у пациентов, страдающих диабетом, варьируется в широких пределах, поэтому важно внимательно следить за уровнем глюкозы в сыворотке крови при запуске программы силовых тренировок, чтобы при необходимости скорректировать терапию или рекомендовать прием углеводов во время тренировки.

3) В условиях установленной прогрессирующей пролиферативной диабетической ретинопатии резкое повышение артериального давления, вызванное физической нагрузкой, может спровоцировать геморрагические осложнения из-за нарушения ауторегуляции глазного кровотока.

4) Пациенты с периферической или вегетативной нейропатией могут попадать в группу повышенной риска падений и ортостатической гипотензии при выполнении упражнений, выполняемых стоя или связанных со значительными изменениями положения тела, и это следует учитывать при разработке и выполнении программы тренировок.

- Скелетно-мышечная система: как и любая форма упражнений, тренировки с отягощениями связаны с риском возникновения острого скелетно-мышечного повреждения, например, растяжения мышц, растяжения или разрыва сухожилий, разрыва связок и острой боли в пояснице (люмбалгия). Тренировки с отягощениями также могут привести к обострению хронических болей вследствие таких состояний, как тендинопатия, остеоартрит и других ревматологических заболеваний. Наиболее часто поражаются плечо, поясница, колено, локоть и запястье. Пожилых пациентов с ожирением, ведущих сидячий образ жизни, которые хотят начать выполнять физические упражнения, следует предупреждать о необходимости избегать действия, которые могут вызвать перегрузку суставов или боль (бег, прыжки и т.д.) в первые месяцы, чтобы облегчить освоение этого режима.

- Лекарственные препараты:

1) Прием гиполипидемических средств, таких как статины и фибраты, может приводить к развитию миалгии, миопатии и, в редких случаях, рабдомиолизу. Пациент, начинающий программу тренировок с отягощениями, на ранних этапах также может испытывать отсроченную болезненность в мышцах. Это кратковременное, самостоятельно проходящее состояние, которое не следует интерпретировать как побочный эффект от приема лекарств. Тренировки следует начинать и усложнять постепенно. На обследование и лечение следует направлять только при стойкой или усиливающейся болезненности мышц. Наличие в анамнезе рабдомиолиза не является противопоказанием для начала тренировок с отягощениями с будущем.

2) Прием диуретиков повышает риск развития обезвоживания и гиповолемии, что может ухудшить работоспособность и физиологический ответ на тренировку, а также увеличивает риск ортостаза, падений и почечной недостаточности. Поэтому следует уделять внимание обеспечению адекватной гидратации пациентов, принимающих диуретики, как до, так и во время тренировок.

3) β-адреноблокаторы и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов ухудшают хронотропную реакцию на физическую нагрузку, и, следовательно, их прием может ограничивать физическую работоспособность, но при этом эти препараты также служат для ограничения роста давления во время упражнений, что может предотвратить стенокардию у предрасположенных пациентов с ИБС.

2. Правильное питание:

- Переедание. Рекомендации по снижению веса должны быть индивидуализированы с учетом профиля риска конкретного пациента, при этом следует рекомендовать постепенное снижение массы тела, сочетая регулярную программу упражнений с соблюдением индивидуальных рекомендаций по питанию, а также применение соответствующих добавок кальция и витамина D, желательно под руководством специалиста по питанию. Существует множество возможных подходов, а при выборе диеты основную роль играют предпочтения пациента. Тем не менее авторы предпочитают мягкое, но длительное ограничение калорийности, например, ежедневный отрицательный баланс в пределах 300—500 калорий, но с минимальным количеством запрещенных продуктов. Негативные последствия снижения веса у пожилых людей с избыточной массой тела включают потерю мышечной массы и снижение минеральной плотности костей; и то, и другое можно нивелировать регулярным выполнением физических упражнений.

- Недоедание. Очевидно, что лечение состояния, лежащего в основе потери веса, если таковое установлено, крайне важно. Кроме того, для достижения целевых показателей веса пациенту необходимо обеспечить восполнение дефицита питания под руководством диетолога. Для этого обязательно необходимо оценить потребность в калориях и белке. Рекомендуемая дневная норма потребления белка для мужчин и женщин в возрасте 51 года и старше составляет 0,80 г/кг массы тела при отсутствии стрессовых состояний. Кроме того, расчетная потребность в энергии (РПЭ) у пожилых людей может быть оценена с помощью следующей формулы:

Для женщин РПЭ = 354,1 - (6,91 х возраст [лет]) + КФА х х (9,36 х вес [кг] + 726 х рост [м])

Для мужчин РПЭ = 661,8 — (9,53 х возраст [лет]) + КФА х х (15,91 х вес [кг] + 539,6 х рост [м])

Коэффициент физической активности (КФА) определяется следующим образом:
- Сидячий образ жизни = 1,0.
- Низкая активность = 1,12.
- Умеренная физическая активность = 1,27.
- Высокая физическая активность = 1,45.

Если пациент употребляет недостаточное количество пищи, следует по возможности отменить диетические ограничения. У пожилых людей с высоким нутритивным риском и диабетом регулярный контроль уровня глюкозы в крови и коррекция медикаментозной терапии предпочтительнее ограничения в питании. Рекомендуется увеличение питательности продуктов путем добавления в пищу дополнительных белков или оливкового масла или даже ежедневного приема поливитаминных и минеральных добавок, особенно у госпитализированных недоедающих пожилых пациентов. Предпочтения пациента также являются основой основ при коррекции режима питания.

- Читать "Баланс кальция у пожилых людей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.2.2023