Влияние функции системы гипофиз-половые железы на пожилых женщин

Содержание:

1. Симптомы менопаузы
2. Приливы или вазомоторные симптомы
3. Депрессия
4. Нарушение сна
5. Нейрокогнитивные изменения
6. Остеопороз
7. Состав тела
8. Сердечно-сосудистые заболевания
9. Заместительная терапия эстрогенами
10. Список литературы и сокращения

Старение — это сложный и неоднородный процесс, который происходит в результате накопления с течением времени разнообразных повреждений, приводящих к прогрессирующей утрате физиологических возможностей. Ухудшение функции обычно изначально определяется как потеря физиологического резерва, выражающаяся в неспособности восстановить гомеостаз в условиях стресса, а в дальнейшем и в состоянии покоя. Это влечет за собой последовательное развитие старческой астении, болезни и, в конечном итоге, смертельного исхода. Рассматривая влияние эндокринных нарушений у пожилых людей, важно различать воздействие на работу эндокринной системы старения как такового и воздействие, вызванное возрастными заболеваниями.

Система гипоталамус-гипофиз-половые железы у женщин — это единственная эндокринная ось, типичное изменение работы которой связано с возрастом. Возраст по-разному влияет на состав тела и циркадный ритм колебаний температуры тела, уровня кортизола в плазме и сна, может вызывать десинхронизацию или «внутренний фазовый дрейф». В этой главе суммируются основные изменения в работе эндокринных органов, связанные с процессом старения, а также некоторые факторы, которые, как было доказано, замедляют нарушение физиологической активности, например, здоровое питание и физические упражнения.

Старение — это сложный и неоднородный процесс, который возникает в результате накопления с течением времени разнообразных повреждений на молекулярном и клеточном уровнях с последующим ухудшением тканевой функции, что приводит к прогрессирующей потере физиологических способностей. Ухудшение функции обычно изначально определяется как потеря физиологического резерва, выражающаяся в неспособности восстановить гомеостаз в условиях стресса, а в дальнейшем и в состоянии покоя. Это влечет за собой последовательное развитие старческой астении, болезни и, в конечном итоге, смертельного исхода. Неоднородность старения выражается разной степенью нарушения работы органов даже в пределах одного организма, что зависит от множества факторов (например, генетического кода, образа жизни и окружающей среды).

Возраст влияет на циркадный ритм изменения температуры тела, выброса кортизола в плазму крови и сна, что может вызывать десинхронизацию или «внутренний фазовый дрейф», как будет описано ниже. Одной из причин этих нарушений является потеря нейронов в супрахиазматическом ядре гипоталамуса.

Потеря физиологического резерва является результатом снижения вариабельности жизненно важных функций (что означает потерю сложности суточной эволюционной кривой), в частности, снижения вариабельности сердечного ритма, артериального давления, электроэнцефалографических частот, реакции на частоту звуковой волны и реакции на стресс. Примечательно, что возрастная потеря комплексности может быть предотвращена по крайней мере частично. Например, у спортсменов старшего возраста вариабельность сердечного ритма выше, чем у контрольной группы, ведущей малоподвижный образ жизни. Вышеупомянутая слабость является конечной точкой процесса, называемого «гомеостеноз», который относится к переходу от зрелости к старению, когда уменьшающиеся физиологические резервы способны справляться с нарушением гомеостаза.

С возрастом возможности использования резервов для восстановления гомеостаза снижаются. Старческая астения — это состояние, когда физиологические резервы расходуются только на поддержание гомеостаза и любая другая задача становится запредельной. С другой стороны, термин «успешное старение» используется для обозначения пожилых людей без хронических заболеваний, организм которых продолжает хорошо функционировать до старости как в физическом, так и в ментальном плане. Существуют психосоциальные и генетические факторы, которые способствуют успешному старению, а также были идентифицированы модифицируемые факторы высоких физического и когнитивного статусов. Наиболее важными модифицируемыми факторами являются избыточный вес, сердечно-сосудистые заболевания и гипертония.

Следует отметить, что отказ от курения, соблюдение диеты, физические упражнения, умеренное потребление алкоголя (у женщин) и содействие обеспечению работой (у мужчин), по-видимому, являются предикторами здорового старения (Britton и соавт., 2008; Newman и соавт., 2009). В японском городе Окинава наблюдается самая высокая концентрация долгожителей в мире. Продолжительность жизни там объясняется диетой с «ограничением калорийности при оптимальном питании», хотя влияние генетических факторов также не исключено (Willcox и соавт., 2006).

Рассматривая влияние эндокринных нарушений у пожилых людей, важно различать воздействие на работу эндокринной системы старения как такового и воздействия, вызванного возрастными заболеваниями. Система гипоталамус-гипофиз-половые железы у женщин — это единственная эндокринная ось, типичное изменение работы которой связано с возрастом. Помимо нарушения системы гипоталамус-гипофиз-половые железы, в организме у женщин происходят и другие возрастные изменения, например, в содержании жировой ткани и мышечной массе. Функция СТГ и ИФР-1, системы гипоталамус—гипофиз—половые железы и частично надпочечников, синтезирующих ДГЭА, у мужчин обычно прогрессивно снижается с возрастом.

Пульсирующая секреция гонадотропинов, гормона роста, тиреотропина, мелатонина и АКТГ с возрастом также ослабевает (Veldhuis, 1997). Основной обмен и аппетит также претерпевают серьезные изменения, которые могут быть тесно связаны с изменениями в составе тела (табл. 1).

Кроме того, очень распространены возрастные эндокринные изменения, поэтому старение и болезнь часто представляют собой непрерывный спектр, который не всегда легко дифференцировать в клинических условиях. Существенным вопросом является концепция того, что возрастное снижение гормональной активности, скорее всего, имеет положительное значение для человеческого вида, хотя и неблагоприятно в отношении каждого отдельного человека. С практической точки зрения эндокринные изменения, которые происходят у значительной части здоровых пожилых людей (включая людей, ведущих здоровый образ жизни), скорее всего, связаны со старением. Соответственно, если эти эндокринные изменения затрагивают небольшое количество людей и/или пожилых пациентов, страдающих разнообразными заболеваниями, и не могут быть скорректированы изменением образа жизни, вероятнее всего они связаны с имеющимся заболеванием.

Следует отметить, что при возрастных изменениях и изменениях, связанных с заболеванием, лечебная тактика может быть одинаковой. В свою очередь, широко обсуждавшаяся концепция «гормонального источника молодости», согласно современным знаниям в значительной степени оказалась мифологической (Kim и Morley, 2005).

У обоих полов наблюдается возрастное снижение активности яичников и яичек, однако есть существенные гендерные различия, требующие отдельного описания.

Старение функции системы гипофиз-половые железы у женщин. Примерно в возрасте 50 лет секреция эстрадиола и, в меньшей степени, тестостерона яичниками снижается, а секреция гипофизом ФСГ и ЛГ увеличивается. Изменение характера менструального кровотечения, которое сопровождается гормональными колебаниями и разнообразными симптомами, называется менопаузальным переходом, или перименопаузой. Типичные изменения, которые испытывают женщины, переходя от репродуктивного возраста к периоду постменопаузы, включают следующее.

В конце репродуктивного возраста уровень ФСГ в сыворотке крови незначительно увеличивается, при этом уровень эстрадиола не изменяется, а значение прогестерона в лютеиновую фазу снижается по мере уменьшения потенциала фертильности. Фолликулярная фаза, первая половина менструального цикла перед овуляцией, начинает сокращаться, но менструальные циклы все еще являются овуляторными. Это первоначальное изменение при переходе к менопаузе может иметь разную длительность и получило название «раннего перехода» в системе стадий, разработанной Группой по изучению этапов старения репродуктивной системы женщин (STRAW). Нормальный межменструальный период в репродуктивном возрасте составляет 25—35 дней.

Обычно изменения начинают происходить в течение четвертого десятилетия жизни, хотя возраст наступления любого из этапов варьируется.

Следующий шаг по мере прогрессирования процесса истощения фолликулов яичников, названный «поздним переходом» в системе стадирования группы по изучению этапов старения репродуктивной системы женщин, обычно длится 1—3 года. Следует отметить, что не у всех женщин наблюдается «типичная» картина менструации, но наиболее частым проявлением является удлинение межменструального интервала (который может увеличиваться до 40—50 дней в отличие от предыдущего укорочения, упомянутого выше) с выпадением циклов, эпизодами аменореи и возрастающей частотой ановуляторных циклов.

В целом для перехода характерно постепенное уменьшение числа менструальных кровотечений. Однако у некоторых женщин наблюдаются обильные или продолжительные кровотечения, которые чаще встречаются при наличии ожирения или фибром матки.

Тяжесть кровотечения однозначно не коррелирует с наличием или отсутствием овуляции в цикле. Уровень ФСГ в ранней фолликулярной фазе высокий, но изменчивый, а более нерегулярные циклы сопровождаются более резкими колебаниями сывороточных концентраций ФСГ и эстрадиола. Логично, что количество антральных фолликулов яичников неуклонно снижается с репродуктивного возраста до постменопаузы. Это снижение может быть оценено с помощью трансвагинального ультразвукового исследования и определяется по диаметру фолликулов 2—10 мм. Другие эндокринные изменения в период менопаузального перехода включают прогрессирующее снижение сывороточного ингибина В, а также снижение уровня антимюллерова гормона, другого продукта гранулезных клеток.

В конечном итоге, после нескольких лет нерегулярного менструального цикла, менструация навсегда прекращается. Аменорея в течение 12 мес считается клинической менопаузой и в системе Группы по изучению этапов старения репродуктивной системы женщин обозначается как «постменопауза». При менопаузе происходит заметное снижение количества ооцитов, что связано с прогрессирующей атрезией исходного набора ооцитов и фолликулов. Уменьшение количества развивающихся фолликулов отражается в параллельном снижении сывороточной концентрации ингибина В и повышении уровня ФСГ. Это ранние маркеры снижения функции яичников. Концентрация антимюллерова гормона в сыворотке крови также снижается по мере прогрессирования нарушения функции яичников, а низкие концентрации антимюллерова гормона в сыворотке указывают на плохую реакцию яичников на экзогенную стимуляцию гонадотропинами, что указывает на критический момент менопаузального перехода (рис. ниже).

Концентрации фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, эстрадиола и ингибина в последние годы фертильного периода женщины, в период менопаузального перехода до менопаузы

В ранней постменопаузе у женщин наблюдаются высокие концентрации ФСГ и ЛГ в сыворотке крови, хотя их значения после 75 лет постепенно снижаются. Средний возраст наступления естественной менопаузы составляет 51,4 года, хотя возраст начала менопаузы может существенно варьироваться. У около 5% женщин менопауза наступает после 55 лет и еще у 5% — до 45 лет.

На время наступления менопаузы влияет ряд факторов, включая генетику и курение, но менопауза в возрасте до 40 лет считается аномальной и определяется как «первичная недостаточность яичников». Главные причины первичной недостаточности яичников можно разделить на две основные группы: с ускоренной атрезией фолликулов или с нарушением стимуляции фолликулов. Ускоренная атрезия фолликулов включает еще три группы: генетические дефекты (например, синдром Тернера, премутации в рамках синдрома ломкой Х-хромосомы, галактоземия и т.д.), воздействие токсинов (химиотерапия, радиация, эпидемический паротит и т.д.) и аутоиммунные нарушения. Аномальная стимуляция фолликулов в основном включает дефекты стероидогенных ферментов и мутации рецепторов гонадотропина.

Дифференциальный диагноз должен проводиться с беременностью, гиперпролактинемией и гипертиреозом. Последнее всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике у женщин с нерегулярными менструациями, усиленным потоотделением (отличающимся от типичных приливов) и изменениями настроения. Атипичные приливы и ночная потливость могут быть вызваны другими причинами, такими как прием лекарств, наличие карциноида, феохромоцитомы или имеющимся злокачественным новообразованием.

Снижение резерва яичников может означать снижение качества ооцитов, количества ооцитов или репродуктивного потенциала. Хотя выявление снижения овариального резерва становится все более важным компонентом первоначальной оценки бесплодия, идеального теста для его измерения не существует. Примечательно, что ни подсчет антральных фолликулов, ни измерение ФСГ, эстрадиола, ингибина В и/или антимюллерова гормона обычно не рекомендуются для оценки перименопаузы. Показатели ФСГ и эстрадиола в сыворотке крови не используются из-за их вариабельности, поскольку случайный образец может дать соответствующие менопаузе высокие показатели ФСГ при низкой концентрации эстрадиола, но вскоре после этого ФСГ и эстрадиол могут вернуться к нормальному пременопаузальному диапазону. Ингибин В и антимюллеров гормон не валидированы для оценки менопаузального статуса.

1. Симптомы менопаузы. Отличительным признаком менопаузы являются приливы, хотя женщины могут также испытывать ряд других симптомов, включая сухость влагалища, нарушения сна и впервые возникшую депрессию (Woods и Mitchell, 2005). Для других симптомов связь с менопаузой менее очевидна (табл. 2).

2. Приливы или вазомоторные симптомы. Приливы обычно описываются как внезапное ощущение жара, сосредоточенное в верхней части груди и лица, которое быстро становится генерализованным и часто сопровождается потоотделением и сердцебиением; иногда они могут сопровождаться ознобом, дрожью и чувством беспокойства. Они обычно возникают несколько раз в день и/или ночью (ночная потливость). Несмотря на выраженность симптомов, большинству женщин лечение не требуется.

Приливы возникают в связи со снижением уровня эстрогена и опосредованы гипоталамической терморегуляторной дисфункцией, которая сужает «термонейтральную зону», инициируя механизмы рассеивания тепла, при этом температура тела увеличивается менее чем на 0,4 °C, что считается нормальным для большинства женщин в перименопаузе (Freedman, 2001). Ощущение тепла возникает из-за неадекватной периферической вазодилатации с усилением кожного кровотока. Потоотделение приводит к быстрой потере тепла и снижению температуры тела ниже нормы. Далее может следовать дрожь как нормальный механизм для восстановления температуры тела. Введение эстрогена восстанавливает работу «термонейтральной зоны» до нормального состояния и устраняет приливы.

Отсутствие циркулирующих эстрогенов, хотя и необходимо, недостаточно для объяснения патофизиологии приливов, и важно подчеркнуть концепцию эстрогенной депривации. По факту у девочек пре-пубертатного возраста, у которых уровень эндогенного эстрогена очень низок, приливов не наблюдается. Кроме того, приливы возникают одновременно с выбросами ЛГ.

У людей непосредственная близость главной области терморегуляции (медиальная преоптическая область гипоталамуса) и области высокой плотности ГнРГ-секретирующих нейронов может объяснять возможность одновременной активации всплеска высвобождения ГнРГ и терморегуляторных изменений.

Приливы очень распространены, их испытывают до 80% женщин в период ранней перименопаузе и до периода постменопаузы их распространенность увеличивается. В большинстве случаев они прекращаются самопроизвольно в течение 4—5 лет после возникновения. Однако у некоторых женщин приливы сохраняются в течение многих лет. Высокая распространенность приливов ассоциирована с некоторыми наследственными и приобретенными факторами риска. Среди приобретенных факторов наиболее важными являются ожирение, малоподвижный образ жизни и курение. Примечательно, что ожирение, хотя и является гиперэстрогенным состоянием из-за периферического превращения андростендиона в жировой ткани, также относится к факторам риска возникновения приливов, а снижение веса приводит к уменьшению частоты их возникновения.

Наследственные факторы риска включают этническую принадлежность (более частые приливы у афроамериканок по сравнению с женщинами европеоидной расы, менее частые — у японок и китаянок) и генетические варианты (женщины с вариациями в гене, кодирующем рецептор тахикинина 3, который участвует в секреции гонадолиберина с большей вероятностью испытают приливы) (Crandall и соавт., 2017).

- Сухость влагалища. Связанное с менопаузой снижение уровня эстрогена влечет за собой истончение влагалищного эпителия, поскольку эпителиальная выстилка влагалища и уретры является эстроген-зависимой тканью, при этом эстроген усиливает эффект уменьшения кровотока во влагалище и уретре. Первым признаком недостаточности эстрогена в ранней перименопаузе часто является небольшое уменьшение секреции влагалищной смазки при сексуальном возбуждении. По мере прогрессирования дефицита эстрогена развивается атрофия влагалища, что приводит к появлению симптомов сухости и уменьшению количества влагалищной смазки во время сексуальной активности, развивается диспареуния, проявляющаяся болью в области вульвы или влагалища (во входе или внутри влагалища), и даже вульварное или вагинальное кровотечение (например, посткоитальное кровотечение, трещины).

Также часто отмечаются снижение возбуждения, выраженности оргазма или полового влечения, раздражение уретры и влагалища, выделения из влагалища и симптомы со стороны мочевыводящих путей (например, частое мочеиспускание, дизурия, ощущение дискомфорта в уретре, гематурия, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей). Все эти симптомы также способствуют снижению половой активности.

Примечательно, что влагалище может стать короче и уже вследствие снижения эластичности его стенок.

Распространенность симптоматической сухости влагалища точно не установлена, но ожидается, что урогенитальная атрофия разовьется у большинства женщин в менопаузе. Без фармакологической коррекции гипоэстрогении симптомы и распространенность атрофического вагинита при повседневной деятельности, включая ощущение сухости влагалища, обычно усиливаются с течением времени (Dennerstein и соавт., 2000; Woods и Mitchell, 2005), поскольку продолжительность гипоэстрогении является основным фактором риска развития и выраженности симптомов.

Также на степень атрофии могут влиять и другие факторы, например, отсутствие родов через естественные половые пути в анамнезе, операции на влагалище, курение сигарет и воздержание от половой жизни, тогда как сексуальная активность помогает сохранить влагалищный эпителий, предположительно за счет увеличения кровотока и эластичности тканей.

3. Депрессия. Перименопаузальная депрессия может включать как впервые возникший депрессивный эпизод, так и рецидив у женщин с депрессией в анамнезе. Было описано значительное увеличение риска развития первого эпизода депрессии в перименопаузальном периоде, этот риск снижается в период ранней постменопаузы (Cohen и соавт., 2005). Хотя гормональная терапия не рекомендуется в качестве терапии первой линии для лечения депрессии у женщин среднего возраста, применение эстрогенов у женщин в период перименопаузы может минимизировать потребность или усилить эффект антидепрессантов или поведенческой терапии. В свою очередь, при перименопаузальной депрессии эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, а некоторые из них также обладают умеренным положительным влиянием в отношении приливов (Soares, 2017). Соответственно, поскольку симптомы депрессии во время переходного периода часто сосуществуют с вазомоторными симптомами, выбор начальной терапии, исходя из преобладающей симптоматики, кажется разумным.

Например, если женщину больше всего беспокоит депрессия, а приливы не представляют серьезную проблему, некоторые авторы рекомендуют начать лечение с селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Кроме того, если преобладают вазомоторные симптомы, а симптомы депрессии или нарушение настроения незначительны, показана заместительная гормональная терапия. В обоих случаях требуется тщательное наблюдение. Для женщин с тяжелыми симптомами депрессии и вазомоторными нарушениями предпочтительным вариантом является комбинированная терапия эстрогенами и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина при поддержке психолога.

4. Нарушение сна. Во время менопаузы часто ухудшается качество сна, что в основном связано с приливами, тревогой/депрессией и впервые возникшими первичными нарушениями сна, такими как апноэ во сне и/или синдром беспокойных ног. Эти изменения также начинаются в ранней перименопаузе, с оценочной распространенностью от 35% до 45%. Ночная потливость часто сочетается с пробуждениями; однако нарушение сна отмечается и у женщин, не страдающих приливами. Симптомы тревоги и депрессии также способствуют развитию и являются предиктором субъективных нарушений сна. Кроме того, женщины в перименопаузе с приливами более склонны к депрессии.

Таким образом, женщинам в пери- или постменопаузе, которые сообщают о нарушениях сна, рекомендован комплексный подход. Лечение вазомоторных симптомов может способствовать улучшению сна, но не решить все проблемы со сном, так как существует множество других факторов, которые требуют особого лечения, таких как первичные нарушения сна, беспокойство и депрессия (Dennerstein и соавт., 2000).

5. Нейрокогнитивные изменения. Женщины в период менопаузы и перименопаузы часто жалуются на когнитивные нарушения, такие как потеря памяти и трудности с концентрацией внимания. Данные, полученные в фундаментальных биологических исследованиях, подтверждают важность эстрогена для когнитивной функции. Рецепторы эстрогена располагаются во всех отделах головного мозга, а в наибольшей степени они представлены в базальных отделах переднего мозга. Этот отдел представляет особый интерес, поскольку является основным источником холинергической иннервации гиппокампа. Холинергическая система — это система нейротрансмиттеров, необходимая для регуляции процессов памяти и обучения, в то время как гиппокамп является основной областью мозга, отвечающей за когнитивные функции. Помимо этого домен-специфичного действия, эстрогены могут защищать нервные клетки от эксайтотоксинов, действовать как антиоксидант, защищая нервные клетки от повреждения свободными радикалами, улучшать митохондриальную функцию в головном мозге и влиять на восстановление ДНК.

Тем не менее эстроген также увеличивает уровень С-реактивного белка — маркера воспаления; при этом воспаление связано с ухудшением когнитивных функций и деменцией. Кроме того, эстроген увеличивает риск инсульта — фактора риска когнитивных нарушений и деменции. Несмотря на наличие данных фундаментальных биологических исследований, подтверждающих важность эстрогена в обеспечении когнитивной функции, клинические данные обычно исключают какие-либо глобальные (но не зависящие от предметной области) преимущества терапии свободным эстрогеном или комбинированной эстроген-прогесетроновой терапии, назначаемой женщинам старше 65 лет без сопутствующей деменции, в отношении когнитивной функции. Это означает, что ни терапия эстрогеном, ни комбинированная терапия эстрогеном и прогестероном не продемонстрировали протективную эффективность в защите когнитивной функции у женщин в постменопаузе.

Кроме того, после наступления менопаузы наблюдается дополнительное серьезное изменение неврологических симптомов и значительное снижение распространенности мигрени. В репродуктивном периоде снижение концентрации эстрогенов является важным триггером развития мигрени у женщин. Эстроген-ассоциированная мигрень развивается при значительном снижении концентрации эстрогена после воздействия высоких уровней гормона в течение нескольких дней. Таким образом, у женщин, которые вступают в менопаузу с изолированной менструальной мигренью, наблюдается тенденция к улучшению, тогда как у женщин с менструальной мигренью, изначально осложненной хроническими ежедневными головными болями, отмечается ухудшение. Это может быть частично связано с влиянием нарушений сна в период менопаузы.

6. Остеопороз. Остеопороз характеризуется низкой костной массой, нарушением микроархитектуры костной ткани и хрупкостью скелета, что приводит к снижению прочности костей и повышенному риску переломов. Дефицит эстрогена является основным фактором риска развития остеопороза у женщин в постменопаузе, с самым высоким показателем минеральной плотности костной ткани в перименопаузе и ранней менопаузе. С прагматической точки зрения, остеопороз может быть диагностирован на основании низкотравматического перелома (особенно позвоночника, бедра, запястья, плечевой кости, ребра и таза), а не только на основе классического значения Т-критерия ≤-2,5 стандартных отклонения по данным остеоденситометрии.

Перелом позвонка — наиболее частое клиническое проявление остеопороза. В большинстве случаев переломы позвонков происходят медленно с течением времени, безболезненны и выявляются как случайные находки на обзорных рентгенограммах, выполненных в связи с любой другой жалобой. Напротив, острые эпизоды значительной компрессии тела позвонка ассоциированы с болью. Интенсивность боли сильно различается: от терпимого ощущения дискомфорта, который проходит без медицинского вмешательства, до тяжелой потери трудоспособности, требующей госпитализации и парентерального введения опиоидов. У некоторых пациентов переломы позвонков могут быть заподозрены из-за снижения роста или усиления кифоза. Снижение роста вследствие остеопороза обычно протекает бессимптомно и постепенно, ассоциировано с хроническими переломами, а также с сужением дискового пространства или сколиозом. Каждый полный компрессионный перелом вызывает потерю высоты роста примерно на I см или более, а потеря более чем на 4 см приводит к значительному кифозу.

У пациентов с поясничным кифозом происходит сдавление содержимого брюшной полости, в связи с чем они могут жаловаться на вздутие живота, изменение размера одежды и отсутствие талии. Тяжелый грудной кифоз часто вызывает механическую боль в шее, головную боль, поражение шейных отделов позвоночника и остеохондроз; также может проявиться рестриктивное заболевание легких.

Переломы бедра также часто возникают при остеопорозе, при этом их риск экспоненциально возрастает с возрастом и у женщин к 80 годам составляет до 15%. У пожилых пациентов, особенно ослабленных, функционально зависимых, имеющих когнитивные нарушения или другую сопутствующую патологию, эти переломы влекут за собой существенное повышение риска смерти и серьезных заболеваний. Кроме того, могут возникать переломы дистального отдела лучевой кости (переломы Коллеса), но они чаще встречаются у женщин в постменопаузе.

После постановки диагноза на основании данных остеоденситометрии и после исключения альтернативных причин низкой костной массы, таких как остеомаляция, гипертиреоз и гиперпаратиреоз, необходимо оценить предполагаемый риск перелома с помощью электронных калькуляторов, таких как шкала оценки риска перелома (FRAX) или других. FRAX оценивает 10-летнюю вероятность перелома бедра и основных остеопоротических переломов (бедра, позвоночника, проксимального отдела плечевой кости или предплечья) для пациентов в возрасте от 40 до 90 лет, не получающих лечение, используя легкодоступные клинические факторы риска перелома.

Женщинам с диагностированным остеопорозом следует в первую очередь рекомендовать отказ от курения и регулярные физические нагрузки с утяжелением по крайней мере по 30 мин 3 раза в нед, например, еженедельный график, в котором чередуются адекватные тренировки с отягощениями, бег трусцой, прыжки и/или ходьба. Это должны быть упражнения, которые нравятся самим пациенткам, так как это способствует долгосрочному соблюдению режима.

Женщинам с Т-критерием от —1,0 до —2,5 и 10-летней вероятностью перелома бедра или основного остеопоротического перелома >3,0 или >20% соответственно, вероятнее всего, потребуется специальное лечение. Все пациенты, получающие медикаментозную терапию, должны иметь нормальный уровень сывороточного кальция и 25-гидроксивитамина D до начала терапии, а также получать дополнительно кальций и витамин D, если их потребление с пищей является недостаточным. Рекомендуемая суточная доза составляет примерно 1200 мг кальция и 800 ME витамина D. Заместительная гормональная терапия не применяется в качестве первой линии из-за повышенного риска развития рака груди, инсульта, венозной тромбоэмболии и, возможно, ишемической болезни сердца, и обычно ее использование ограничено более молодыми женщинами в постменопаузе, подверженными высокому риску переломов, а также имеющими другие симптомы, характерные для менопаузы (Соединенное королевство, 2015).

7. Состав тела. В первые годы постменопаузы у женщин, не принимающих эстрогены, развиваются изменения в составе тела, обычно отмечается саркопения и увеличение количества абдоминального жира (Anderson и соавт., 2017), независимо от изменений общей массы тела. Это изменение состава тела часто ассоциировано с увеличением веса, которое, по-видимому, не связано с стадией менопаузы (Sternfeld и соавт., 2004). Ожирение и отложение жировой ткани по центральному типу приводят к увеличению заболеваемости в дополнение к повышению смертности.

Ожирение поражает почти все системы органов, в связи с чем женщины с избыточным весом и ожирением имеют более высокий риск развития сахарного диабета, гипертонии, гиперхолестеринемии, апноэ во сне, рака (эндометрия, желчного пузыря, пищевода, почек и т.д.), гастроэзофагеального рефлекса, остеоартрита и др. По факту, ожирение опередило курение, став первой причиной развития неинфекционных заболеваний и инвалидности. Соответственно, изменение образа жизни путем пропаганды здорового питания, физической активности и отказа от курения является основной обязанностью врачей, наблюдающих женщин в постменопаузе.

8. Сердечно-сосудистые заболевания. Сердечно-сосудистые заболевания редко встречаются у женщин до менопаузы, особенно при отсутствии других факторов риска. Для сравнения, текущие клинические рекомендации признают состояние постменопаузы фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, приписывая ему то же значение, что имеет мужской пол. Для изучения вклада гормональных изменений в это повышение риска все еще необходимо проведение дальнейших исследований, поскольку возраст также является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Наблюдаемое повышение распространенности может быть отчасти опосредовано изменениями факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как вышеупомянутый состав тела и липидный профиль, которые, как сообщалось, прогрессируют до небольшого увеличения ЛПНП, возрастной саркопении и малоподвижности (Sternfeld и соавт., 2004; Derby и соавт., 2009; Woodard и соавт., 2011).

В соответствии с гипотезой, что менопауза может не являться прямой причиной увеличения риска сердечно-сосудистых заболеваний в период постменопаузы, в рамках инициативы по охране здоровья женщин и в испытаниях вторичной профилактики HERS польза заместительной гормональной терапии не выявлена. Кроме того, пожилой возраст, ожирение и наличие мутации фактора V (фактора Лейдена) могут быть ассоциированы с дополнительным повышением риска у женщин, получающих заместительную гормональную терапию. Таким образом, заместительная гормональная терапия не рекомендуется для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Вместо этого необходимы изменение образа жизни и индивидуальная фармакотерапия для коррекции различных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

9. Заместительная терапия эстрогенами. Наиболее частыми показаниями для применения гормонов в постменопаузе являются приливы и симптоматическая атрофия влагалища, при которой заместительная терапия эстрогенами является наиболее эффективной. Кроме того, заместительная терапия эстрогенами, а также ее сочетание с антидепрессантами, такими как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, способствуют снижению перепадов настроения и уменьшают проявления депрессии. Эстрогены также могут быть показаны женщинам с гормонозависимой мигренью и больше не рекомендуются ни для профилактики ишемической болезни сердца, ни для профилактики и лечения остеопороза, ни для лечения когнитивных симптомов, не зависящих от настроения.

Противопоказания к пероральной терапии эстрогенами включают в себя наличие в анамнезе рака груди, ИБС, тромбоэмболии или инсульта, заболевание печени в активной фазе, кровянистые выделения из половых путей неясной этиологии, рак эндометрия высокого риска и транзиторную ишемическую атаку. Также следует избегать приема пероральных эстрогенов женщинам с гипертриглицеридемией, заболеванием желчного пузыря в активной фазе или диагностированными тромбофилиями, такими как лейденовская мутация фактора V, даже при отсутствии венозной тромбоэмболии в анамнезе. Местное интравагинальное применение эстрогена не связано с повышенным риском сердечно-сосудистых событий, поэтому местная терапия в низких дозах предпочтительна для лечения симптомов, вызванных атрофией влагалища. В большинстве клинических рекомендаций указывается на необходимость расчета риска сердечно-сосудистых заболеваний и рака груди до начала терапии. Тем не менее, хотя у пожилых женщин старше 60 лет в постменопаузе четко проявлялись побочные эффекты, для этой возрастной группы возвращение симптомов менопауз не характерно.

Почти все женщины, обращающиеся за медицинской помощью по поводу симптомов менопаузы, находятся в возрасте от 40 до 50 лет. Пациенток этой возрастной группы следует заверить в том, что абсолютный риск осложнений для большинства здоровых женщин в постменопаузе, принимающих гормональную терапию в течение 5 лет, является низким.

Видео анализ на женские половые гормоны в норме и при патологии

- Читать "Влияние функции системы гипофиз-половые железы на пожилых мужчин"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.2.2023