Влияние функции системы гипофиз-половые железы на пожилых мужчин

Содержание:

1. Изменение уровня гонадотропинов
2. Сывороточный тестостерон; глобулин, связывающий половые гормоны
3. Клинические последствия снижения уровня тестостерона
4. Минеральная плотность костной ткани и переломы
5. Сердечно-сосудистые заболевания и состав тканей организма
6. Психоневрологические функции
7. Снижение активности сперматогенеза
8. Заместительная терапия препаратами тестостерона
9. Список литературы и сокращения

У большинства мужчин функция яичек постепенно снижается начиная с 20-летнего возраста. Снижение функции яичек заключается в уменьшении концентрации тестостерона в сыворотке крови, что сопровождается увеличением концентрации ГСПГ. Клиническим исходом является снижение уровня свободного тестостерона с возрастом, темп которого, по оценкам, составляет около 1% в год (Wu и соавт., 2008).

а) Изменение уровня гонадотропинов. С возрастом у мужчин концентрация гонадотропинов, в большей степени ФСГ, в сыворотке крови увеличивается, но это повышение не так велико, как можно было бы ожидать на фоне падения уровня тестостерона. Это можно интерпретировать как комбинированный вторичный и первичный гипогонадизм.

б) Сывороточный тестостерон; глобулин, связывающий половые гормоны. С возрастом у мужчин концентрации общего тестостерона в сыворотке постепенно снижается. В результате чего у большей части пожилых мужчин значения тестостерона достаточно низки для того, чтобы можно было считать их состояние гипогонадизмом, если бы они были моложе, причем распространенность этого показателя увеличивается с возрастом.

Уровень тестостерона в крови снижается с постоянной скоростью, хотя этот процесс может ускоряться при наличии ожирения, появления нового заболевания или на фоне серьезного эмоционального стресса (Harman и соавт., 2001).

Концентрации ГСПГ постепенно увеличиваются в зависимости от возраста, в связи с чем у пожилых мужчин концентрация свободного тестостерона снижается в большей степени по сравнению с общим. Это объясняется тем, что с возрастом меньшее количество циркулирующего тестостерона имеет биологическую активность вследствие высокой аффинности связи ГСПГ и тестостерона. Однако, в отличие от менопаузы, которая характеризуется тотальным дефицитом эстрогенов с известными клиническими последствиями, снижение андрогенов у стареющих мужчин варьируется от умеренного до тяжелого и имеет неясные клинические последствия (см. ниже).

При этом с возрастом концентрация свободного тестостерона в сыворотке крови снижается в большей степени, чем общий тестостерон (Harman и соавт., 2001; Feldman и соавт., 2002).

в) Клинические последствия снижения уровня тестостерона. Какие-либо определенные клинические последствия снижения уровня тестостерона в сыворотке с возрастом неизвестны, но было высказано предположение, что по аналогии с другими видами гипогонадизма снижение уровня тестостерона может быть причиной некоторых проявлений старения. Эти параллели включают снижение либидо и сексуальной активности, снижение мышечной массы и силы, подавленное настроение, снижение минеральной плотности костей и анемию.

Соответственно, мужчины с возрастным гипогонадизмом, как правило, более подвержены ожирению и имеют значительно более низкий гемоглобин, минеральную плотность пяточной кости и мышечную массу, общее состояние их здоровья в целом хуже, а также отмечается более высокая частота развития инсулинорезистентности и метаболического синдрома. На фоне терапии тестостероном отмечалось повышение сексуального интереса и активности, небольшое улучшение в плане способности передвигаться, небольшое улучшение настроения, повышение гемоглобина и заметное увеличение минеральной плотности костей.

Несмотря на это, в связи с возможностью повышения сердечно-сосудистого риска и риска рака простаты, наличие которой все же не было продемонстрировано в ходе клинических исследований, применение тестостерона ограничено лишь несколькими ситуациями: во-первых, у пожилых мужчин с однозначно низким уровнем тестостерона вследствие диагностированного гипоталамического заболевания гипофиза или яичек, и, во-вторых, индивидуально после подробного обсуждения потенциальных рисков и преимуществ, у пожилых мужчин со стойким абсолютным снижением тестостерона и клиническими проявлениями его дефицита.

г) Минеральная плотность костной ткани и переломы. С возрастом минеральная плотность костей у мужчин снижается, а риск переломов увеличивается аналогично тому, как это наблюдается у мужчин, страдающих другими видами гипогонадизма, например, вследствие заболеваний или после ятрогенного вмешательства. При отсутствии низкотравматического перелома стандартным исследованием для диагностики остеопороза является оценка минеральной плотности костной ткани с помощью остеоденситометрии.

Пороговые значения были выбраны Всемирной организацией здравоохранения на основе риска переломов у женщин европеоидной расы в постменопаузе. Аналогичные диагностические пороговые значения для мужчин определены менее четко, хотя для любой заданной минеральной плотности кости скорректированный по возрасту риск перелома для обоих полов одинаков. Остеопороз диагностируется на основании Т-критерия, значение которого ниже средних значений для молодых людей на 2,5 стандартных отклонения или более. Т-критерий, значение которого на 1—2,5 стандартных отклонения ниже среднего значения для молодых людей, определяется как остеопения.

Риск перелома, по-видимому, наиболее высок у мужчин с низким уровнем биодоступного тестостерона и высоким уровнем ГСПГ (LeBlanc и соавт., 2009).

Остеопороз у мужчин всегда требует дальнейшего обследования для исключения альтернативных причин, поскольку гипогонадизм сам по себе может быть следствием других состояний, таких как далеко зашедшая стадия хронической обструктивной болезни легких, цирроз, заболевание щитовидной железы и другие. В большинстве случаев, как уже упоминалось выше, терапия тестостероном не является предпочтительным фармакологическим подходом.

д) Сердечно-сосудистые заболевания и состав тканей организма. Уровень общего тестостерона у мужчин с ожирением ниже, чем у мужчин того же возраста с нормальным весом, частично из-за более низкого уровня ГСПГ, а также вследствие развития гипогонадотропного гипогонадизма, поскольку уровень свободного тестостерона у них также ниже, а уровень лютеинизирующего гормона не выше, чем у мужчин без ожирения. С другой стороны, по мере старения мужчин изменяется состав тела: количество мышечной массы уменьшается, а жировой — увеличивается. Также было описано снижение мышечной силы у пожилых людей.

Предполагается, что в основе этого процесса лежит множество факторов: дефицит тестостерона, изменение уровня СТГ (см. ниже) и процессы старения самой мышцы (Mauras и соавт., 1998; Kim и соавт., 2017). В дальнейшем развивается саркопения, а также увеличивается вес тела за счет увеличения жировой массы преимущественно в брюшной полости. Ожирение и отложение жировой ткани по центральному типу приводят к увеличению заболеваемости в дополнение к повышению смертности.

Ожирение поражает почти все системы органов, поэтому мужчины с избыточным весом и ожирением имеют более высокий риск развития сахарного диабета, гипертонии, гиперхолестеринемии, апноэ во сне, остеоартрита (который влечет за собой малоподвижный образ жизни) и других заболеваний. По факту, ожирение опередило курение, став первой причиной развития неинфекционных заболеваний и инвалидности. Наблюдаемая повышенная распространенность сердечно-сосудистых патологий может быть отчасти опосредована изменениями факторов риска ССЗ, таких как вышеупомянутый состав тела и липидный профиль, а также сам пожилой возраст. Таким образом, заместительная гормональная терапия не рекомендуется для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

3 марта 2015 г. FDA опубликовало сообщение о безопасности, в котором говорится о том, что производителям препаратов тестостерона необходимо добавить маркировку с предупреждением о возможном повышении риска развития сердечных приступов и инсультов на фоне их приема, хотя этот вопрос до сих пор остается нерешенным. Вместо этого для управления сердечно-сосудистым риском необходимы модификация образа жизни и индивидуальная фармакотерапия различных факторов риска развития ССЗ.

е) Психоневрологические функции. Низкий уровень свободного тестостерона в сыворотке крови у пожилых людей коррелирует с симптомами депрессии и, по-видимому, связан со снижением нейропсихической функции, хотя причинно-следственная связь не может быть окончательно установлена, поскольку в этой ситуации не было продемонстрировано явного положительного эффекта от проведения заместительной терапии тестостероном (Hua и соавт., 2016).

ж) Снижение активности сперматогенеза. Не было доказано, что выработка спермы резко меняется с возрастом, хотя некоторые основные различия, которые необходимо учитывать, все же присутствуют. Размер яичек, который отражает в первую очередь объем, занимаемый семенными канальцами, у пожилых мужчин значительно меньше, чем у молодых, хотя характеристики эякулированной спермы у более молодых и пожилых мужчин сходны (Hellstrom и соавт., 2006). Что касается симптомов, старение часто влечет за собой снижение сексуальной функции, измеряемой частотой оргазмов или сексуальным удовлетворением (Davidson и соавт., 1983), что напоминает таковое при гипогонадизме (рис. ниже).

Концентрации глобулина, связывающего половые гормоны, общего тестостерона (общий Т) и свободного тестостерона (свободный Т) у мужчин с третьего десятилетия жизни до пожилого возраста

з) Заместительная терапия препаратами тестостерона. Вопрос о том, будут ли пожилые мужчины с низким уровнем тестостерона без какой-либо видимой причины, кроме возраста, иметь положительный эффект от лечения тестостероном, является спорным. По общему мнению, как пожилых, так и более молодых мужчин с абсолютным снижением уровня тестостерона на фоне диагностированного заболевания гипоталамо-гипофизарной системы или яичек, напротив, следует лечить тестостероном.

На фоне заместительной терапии очень часто встречается повышение уровня простатоспецифического антигена и гематокрита, поэтому ее не следует инициировать у пациентов с аденомой простаты, уровнем простатоспецифического антигена выше 4 нг/мл (или выше 3 нг/мл у мужчин с повышенным риском рака простаты) или гематокритом выше 48%. С целью снижения риска осложнений на фоне терапии следует регулярно измерять уровень тестостерона в сыворотке крови, целевое значение у пожилых мужчин находится в диапазоне от низкого до нормального для молодых мужчин. Также следует постоянно проводить мониторирование уровня сывороточного простатоспецифического антигена и гематокрита.

У мужчин с абсолютным дефицитом тестостерона длительная заместительная гормональная терапия незначительно улучшает гематокрит при наличии анемии, среднюю минеральную плотность костей, сексуальную функцию (оцениваемую как сексуальное желание и, в меньшей степени, эректильную функцию), способность ходить пешком, жизненный тонус и уменьшает проявления депрессии. При исследовании памяти и других когнитивных функций не было обнаружено различий с исходным уровнем у мужчин, получавших тестостерон или плацебо.

С другой стороны, длительная терапия тестостероном по сравнению с плацебо ассоциирована с более значительным увеличением объема некальцифицированных бляшек коронарной артерии, что вызывает серьезные опасения по поводу использования тестостерона у пожилых мужчин.

Видео андрогены в норме и при патологии у женщин, мужчин

- Читать "Влияние гипоталамо-гипофизарной системы на пожилых людей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.2.2023