При лапароскопических хирургических вмешательствах производится введение лапароскопа через маленький разрез в брюшной стенке, что позволяет визуализировать содержимое брюшной полости. Введение инструментов через другие малые разрезы брюшной стенки позволяет выполнять множество диагностических и лечебных процедур. Лапароскопические хирургические вмешательства обеспечивают более быстрое послеоперационное выздоровление и менее выраженные ухудшения респираторной функции в сравнении с лапаротомией, хотя и не лишены риска. Согласно опубликованным данным, частота осложнений составляет 0,6—2,4%, а смертность 0,004—0,2%.

В результате возрастания сложности и вариабельности лапароскопических вмешательств, а также более частого их проведения ослабленным пациентам, возрастает значимость оперативных и физиологических изменений. Оперативное вмешательство состоит из укладывания пациента (обычно в положении лежа на спине с опущенным головным концом при вмешательствах на нижних отделах брюшной полости (например, гинекологические вмешательства) и без наклона или с приподнятым головным концом при вмешательствах на верхних и средних отделах брюшной полости), установки иглы в брюшинное пространство, инсуффляции СО₂, введения троакара и инструментов и проведения требуемых хирургических манипуляций.

Экстраперитонеальные лапароскопические вмешательства проводятся на органах малого таза и органах, расположенных в боковых отделах брюшной полости. Экстраперитонеальные доступы снижают риск некоторых хирургических осложнений и, как правило, требуют меньшего давления инсуффлируемого газа. Однако экстраперитонеальные лапароскопические вмешательства могут привести к большей, чем при интраперитонеальной инсуффляции, сосудистой абсорбции СО₂ и связаны с более высоким риском проникновения газа в средостение и плевральную полость.

A. В ряде случаев рассмотрите возможность проведение в/в седации в сочетании с местной анестезией. Для успешного проведения данной методики необходимо, чтобы лапароскопист владел навыками проведения манипуляции при низком инсуффляционном давлении (обычно менее 10 мм рт. ст.), а пациент был способен переносить небольшой дискомфорт (обычно — неприятные ощущения в плечах).

Б. При использовании низкого инсуффляционного давления рассмотрите возможность проведения спинальной или эпидуральной анестезии. Некоторые авторы выражают озабоченность по поводу ослабления функциональных способностей мышц грудной клетки, вызванного регионарной анестезией, на фоне увеличенного сопротивления вентиляции и повышенного давления CO₂, обусловленных лапароскопией.

B. При большинстве лапароскопических операций делайте выбор в пользу общей анестезии. Выполняйте интубацию трахеи для предупреждения аспирации желудочного содержимого и обеспечения контролируемой вентиляции. Настороженность в отношении аспирации обусловлена повышением внутрибрюшного давления в результате инсуффляции газа. Для предупреждения респираторного ацидоза, возникающего в результате избытка CO₂, обусловленного перитонеальной инсуфляцией, обычно проводится контролируемая вентиляции. Подумайте о применении нервно-мышечной блокады для предупреждения дыхательных движений, кашля или движений пациента. Установите желудочный зонд для декомпрессии желудка. Применение закиси азота вызывает споры.

Г. Аритмии могут быть обусловлены стимуляцией симпатической нервной системы (гиперкапния или поверхностная анестезия) или блуждающего нерва (растяжение брюшины или манипуляции на внутрибрюшных структурах). Лечение аритмий — устранение их причин и назначение соответствующих антиаритмических препаратов (например, β-блокаторы при тахикардии и атропин при брадикардии).

Д. Гипотензия может развиваться в результате множества причин. Повышение внутрибрюшного давления в результате инсуффляции газа не вызывает значительного снижения венозного возврата, пока давление не превышает 40 мм рт. ст. Однако сердечно-сосудистая реакция на повышение внутрибрюшного давления может быть чрезмерной у пациентов с гиповолемией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также у пациентов с относительной гиповолемией, вызванной возвышенным положением головного конца. Лечите гипотензию снижением инсуффляционного давления или устранением пневмоперитонеума на фоне в/в введения жидкостей или вазоактивных препаратов.

Е. Гиперкапния возникает в результате поглощения CO₂ из брюшной полости (14—48 мл CO₂/мин) и замедления его элиминации (сопутствующие заболевания легких либо ухудшение вентиляции в результате повышения внутрибрюшного давления). Осуществляйте коррекцию путем повышения минутной вентиляции.

Ж. Возможно экстраперитонеальное распространение газа, что вызывает формирование подкожной эмфиземы, пневмоторакса, пневмомедиастинума и пневмоперикарда. Такая локализация газа может привести к повышению сосудистой абсорбции CO₂ и к отрицательному влиянию на сердечно-сосудистую и дыхательную функции.

З. Встречаемость клинически значимой венозной газовой эмболии составляет 0,002—0,02%. Клинические проявления этого потенциально смертельного осложнения схожи с эмболиями в результате других причин. Важным фактором, позволяющим предположить венозную газовую эмболию, является появление симптомов во время инсуфляции газа. Лечебные мероприятия включают устранение пневмоперитонеума, вентиляцию 100%-м O₂ и поддержание сердечнососудистой деятельности. Опускание головного конца, укладывание пациента в левую боковую позицию и попытка аспирации газа через центральный венозный катетер являются спорными методиками.

И. Повреждение крупных кровеносных сосудов (включая аорту) может привести к кровотечению, гиповолемическогму шоку и сердечно-сосудистому коллапсу. В ряде случаев требуется хирургическое вмешательство открытым доступом. Осуществляйте лечение путем возмещения объема, в том числе переливанием препаратов крови.

К. Перфорация внутренних органов (как правило желудка) может возникать во время установки иглы для инсуффляции или троакара. Для сведения к минимуму риска подумайте о назначении миорелаксантов для предупреждения кашля и движений. Перфорация внутреннего органа, как правило, требует лапаротомического доступа для хирургического устранения.

Л. Пневмоперитонеум может обусловить возникновение олигурии. Причинами являются сосудистая и паренхиматозная компрессия и системные гормональные эффекты. Изменения диуреза находятся в зависимости от давления и, как правило, незначительны, пока внутрибрюшное давление не превышает 15 мм рт. ст. После устранения пневмоперитонеума функция почек и диурез приходят в норму даже у пациентов с предсуществующими заболеваниями почек.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при бариатрической операции (операции по поводу ожирения) - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.3.2023